Артропластика на ресекција наспроти артродеза на зглобот на седлото на палецот кај млади, физички работници
Од Центарот за хирургија на рацете Равенсбург проф. Д-р. медицински Рефекциска артропластика Херман Кример наспроти артродезија на зглоб на седло на палец кај млади, рачни пациенти со инаугуративна ризартроза - дисертација за добивање на докторат од Медицинскиот факултет на Универзитетот „Јулиј Максимилијанс“ од Вирцбург, претставена од Јохен Лаворанте од Равенсбург Вирцбург, март 2014 година
Говорник: Соговорник: Декан: Проф. Др. медицински Херман Кример Унив.-Проф. Д-р медицински Рајнер Х. Меферт Проф. Др. Матијас Фрош Ден на устен испит: 31.07.2015 Кандидатот за доктор е доктор
Посветено на моите родители и Миријам.
Содржина 1. Вовед. - 1-1.1. Основи и прашања. - 1-1,2. Анатомија и биомеханика на зглобот на седлото на палецот. - 2-1,3. Епидемиологија на ризартроза. - 8-1,4. Етиологија на ризартроза. - 10-1.5. Патогенеза на ризартроза. - 13-1,6. Дијагноза на ризартроза и стадирање. - 20-1,7. Конзервативна терапија. - 29-1,8. Оперативна терапија. - 32-1.8.1. Денервација на зглобот на седлото на палецот. - 33-1.8.2. Артроскопија на зглоб седло на палецот. - 33-1.8.3. Скулптури на лигаменти на зглоб седло на палецот. - 35-1.8.4. Остеотомија на првиот метакарпал и трапез. - 36-1.8.5. Ендопротези и растојанија за зглоб на седло на палецот. - 38-1.8.6. Артродеза на зглобот на седлото на палецот. - 45-1.8.7. Артропластика на ресекција на зглоб седло на палецот. - 48-1.8.8. Операции на метатарзофалангеалниот зглоб. - 54-1.8.9. Споредба на хируршки процедури. - 55-2. Материјал и методи. - 60-2.1. Хируршка процедура. - 60-2,2. Колективи на пациенти и студираат пациенти. - 61-2,3. Собирање на податоци. - 67-2,4. Евалуација и презентација на податоците. - 70-3. Резултати. - 73 -
3.1. Податоци од Центарот за рачна хирургија Равенсбург. - 73-3,2. Податоци од клиниката за хирургија на рацете во Бад Нојштад/Зале. - 82-3.3. Податоци од сите испитани пациенти од двете клиники. - 86-4. Дискусија. - 102-4. Резиме. - 112-5. Прилог. - 113-6. Библиографија. - 120 - Признанија. - 137 - CV. - 138 -
Слика 1.2.А. Лигаменти и тетиви на зглобот на седлото на палецот и околниот скелет според Нано, резултат на студија за кадавери со анатомска претстава и 3Д дигитализација на тековите на лигаментите. Горе лево: дорзален поглед. Горе десно: поглед од дланката. Долу лево: улнарен поглед. Долу десно: поглед од дисталното. АПЛ: Киднаперот Полисис Лонгус (тетива). d 1MC-2MC IML: дорзален 1-2 интерметакарпален лигамент. даол: длабок преден коси лигамент (клун лигамент). DRL: Дорзордијален лигамент. ECRL: Екстензор Carpi Radialis Longus (тетива). FCR: Флексор Карпи Радијалис (тетива). ПОЛ: Задна коси лигамент. саол: површна предна коска лигамент. TCL: Попречен карпален лигамент. UCL: Комотен лигамент на Улнар. v 1MC- 2MC IML: воларен 1-2 интерметакарпален лигамент. Бројките земени од Нано и сор. [31], со дозвола на носителот на правата Елзевиер Дооел. преку RightsLink. - 6 -
Слика 1.2.Б. Шема на динамичен синџир на сила на седловиот спој според Едмундс. Блокирање на клунот (*) на метакарпалниот I во вдлабнатината на трапезиумот. Сликата е преземена од Едмундс [12], со дозвола на носителот на авторските права Елзевиер ДОО. преку RightsLink. Слика 1.2.Ц. Анатомска подготовка. Блокирање на клунот (*) на метакарпалниот I во вдлабнатината на трапезиумот. Сликата е преземена од Едмундс [12], со дозвола на носителот на авторските права Елзевиер ДОО. преку RightsLink. - 7-ми -
Слика 1.6.A. Нормално наоѓање, десен зглоб на авторот. Лево: снимање на П.а. Заедничкиот зглоб не е целосно видлив. Десно: Фотографијата е направена од Бет/Геда: исто така може да се видат улнарниот дел од седловиот зглоб и површината на улнарниот зглоб на трапезиумот кон трапезоидот. Слика 1.6.B. Апсорпција на оптоварување и на двата зглобови на седлото на палецот според Итон/Литлер. Рацете на авторот (асимптоматски), но малата сублуксација на метакарпалните бази I под стрес. - 24 -
Слика 1.6.Ц. Класификација на ризартроза според Итон и Литлер. Горе лево: Фаза I. Горе десно: Фаза II. Под лево: III фаза. Долу десно: Фаза IV. Сликите се направени непроменети од Кук и Лалонд 2008 [72], со дозвола од носителот на правата Волтерс Клувер Здравје преку RightsLink. - 26-ти -
Слика 1.8.3.A. Лента од пластика според Итон-Литлер. Оригинална илустрација од публикацијата од 1973 година. [79] абд.п.л. = Тетива на мускулот на киднаперот полисис лонгус. fl.c.r. = Тетива на мускулот на флексор карпи радијалис. I. и II. = Метакарпалс I и II. Преземено непроменето со дозвола на носителот на авторските права Rockwater, Inc. Слика 1.8.5.A. Простор Свансон за зглоб на седло за палец. Оригинална илустрација од публикацијата од 1972 година. [109] Преземено без измени со дозвола од сопственикот на правата Rockwater, Inc.- 39 -
Слика 1.8.5.B. Франкобална ендопротеза според де ла Кафиниер. Сликата е преземена од Хелбиг 1989 [192] со дозвола на носителот на авторските права Спрингер преку RightsLink. Слика 1.8.5.Ц. Електро-протеза со дислокација на проксималната компонента. Пациентот Ц.С. (44 години) од Центарот за рачна хирургија Равенсбург. Во моментов по надворешна имплантација на протеза 5 години порано, за 6 месеци зголемување на поплаките. - 43 -
Слика 1.8.6.A. Консолидирана артродеза на зглобот на седлото на палецот. Пациентот М. Л. (22 години) од клиниката за операции на раце во Бад Нојштад/Зале. Фиксација на плоча, не аголно стабилна. Слика 1.8.7.А. Ресекциска артропластика според Бартон-Пелегрини (LRTI). Оригинална илустрација од публикацијата од 1986 година. [156] FCR = тетива на мускулот на флексор карпи радијалис. II. = Метакарпалс II. Преземено непроменето со дозвола на носителот на правата Елсевиер преку RightsLink. - 49 -
(18x ресекција на артикуларните површини на метакарпалот I и трапезиумот со интерпозиција на спонгостан (сунѓер од желатин), 17x трапезектомија со интерпозиција на FCR тетива) и 28 артродеза на седло зглоб (остеосинтеза на плоча, делумно со спонгиосапластика). Стапката на псевдартроза по артродеза беше 21%. 3 од 6 псевдартрози биле хируршки ревидирани, останатите 3 биле асимптоматски тесни псевдартрози. Консолидирани сите 7 артродези кои биле подложени на сунѓерести коски. 22 од 28 пациенти (79%) по артродеза биле повторно оперирани, од нив 15 за отстранување метал поради локални поплаки. Авторите заклучија дека ресекционата артропластика (ресекција на површините на зглобовите) е едноставна процедура која дава долгорочни резултати слични на резултатите од трапезектомијата со интерпозиција и артродеза. Повеќето компликации и повеќето процедури за ревизија се случија по артродеза. Ресекционата артропластика е третман по избор на авторите за третман на напредна ризартроза. - 59 -
Колектив РВ: Сите пациенти кои биле оперирани за ризартроза во Равенсбург од 1/2005 до 6/2012 година (384 пациенти) Вклучување: возраста на пациентот на операција 55 години и на следен преглед 60 години (94 пациенти) Исклучување: постари од 55/60 години (290 пациенти) Вклучување: ресекциска артропластика или артродеза (77 пациенти) Вклучување: Други операции (17 пациенти) Вклучување: Рачна активност (30 пациенти) Вклучување: Друга професија, домаќинка, предвремено пензионирање (47 пациенти) Вклучување: Пациентот е достапен за следен преглед или прашалник Ред од 23 пациенти со РВ студија Исклучување: не може да се стигне до пациентот или да одбие да учествува во студијата (7 пациенти) Шема 2.1.А. Избор на пациенти со студии за РВ од колективот РВ. - 64 -
Колективен НЕС: Сите пациенти кои биле оперирани за ризартроза во Бад Нојштад од 1/1998 до 6/2004 година (711 пациенти) Вклучување: возраст на пациентот на операција 55 години и на следен преглед 60 години (277 пациенти) Исклучување: постари од 55/60 Години (434 пациенти) Вклучување: ресекциска артропластика или артродеза (277 пациенти) Вклучување: Други операции (0 пациенти) Вклучување: Рачна активност (53 пациенти) Вклучување: Друга професија, домаќинка, предвремено пензионирање (224 пациенти) Вклучување: Пациентот е достапен за следен преглед или прашалник 39 NES ги проучува пациентите со исклучок Исклучок: не може да се пристапи до пациентот или да одбие учество во студијата (14 пациенти) Шема 2.1.B. Избор на пациенти за студии на НЕС од колективот НЕС. - 66 -
2.3. Собирање на податоци Сите пациенти од Центарот за операција на рацете Равенсбург, кои биле оперирани помеѓу 01.01.05 и 30.06.12 година, за симптоматска ризартроза, биле евидентирани (РВ колектив). Анализирани се досиејата на сите 384 пациенти (425 оперирани раце). Снимени се следниве карактеристики: - Презиме, име. - Дата на раѓање. - Пол. - датум на операција. - Локализација на страницата. - Генеза на остеоартритис: примарна или посттрауматска. - Операција: - ресекциска артропластика, - артродеза, - протеза/дистанцетер (пирокарбонска хемипротеза или Articulinx ICC пластичен растојание), - артроскопија/синовектомија (артроскопија со артроскопска синовиалектомија или отворена синовијалектомија со денервација на седлото на зглобот) - База според Вилсон). - ST ресекција: Дали ресекционата артропластика на ST зглобот е извршена истовремено со ресекциската артропластика на седловиот зглоб? - Истовремени заболувања: Дали постоеше синдром на карпален тунел (КТС) или стеноза на прстен/палец на лигаментите од 1 прстен (тендовагиноза стенозан, ТВС), кои за време на операцијата или биле веќе третирани (хируршки или конзервативно), оперирани во истата сесија заедно со седловиот зглоб стана или стана потреба од третман во понатамошниот тек? - 67 -
Слика 3.1.А. Податоци од RV колективот (384 пациенти, 425 раце). Кутија за полот - специфична распределба на возраста (карактеристика на возраста на пациентот, возраста за време на операцијата во години). Слика 3.1.Б. Податоци од колективот РВ (384 пациенти, 425 раце). Кутија за специфична операција според возраста (карактеристика на возраста на пациентот, возраста за време на операцијата во години). - 77 -
Слика 3.1.В. Хистограми на карактеристичната возраст на пациентот (возраст за време на операцијата во години). Апсолутна дистрибуција на фреквенција (број на раце). Лево: Дистрибуција во RV колектив (425 раце). Десно: Дистрибуција во групата на пациенти со студии за РВ (24 раце). Слика 3.1.Д. Релативна распределба на фреквенцијата на карактеристичниот пол. Лево: Дистрибуција во RV колектив (425 раце). Десно: Дистрибуција во групата на пациенти со студии за РВ (24 раце). - 78 -
Слика 3.1.Е. Релативна дистрибуција на фреквенцијата на локализацијата на страницата со одлики. Лево: Дистрибуција во RV колектив (425 раце). Десно: Дистрибуција во групата на пациенти со студии за РВ (24 раце). Слика 3.1.F. Релативна распределба на фреквенцијата на карактеристиката на работењето (вид на извршена интервенција). Лево: Дистрибуција во RV колектив (425 раце). Десно: Дистрибуција во групата пациенти со студии за РВ (24 раце). - 79 -
Слика 3.1.Г. Податоци од колективот РВ (384 пациенти, 425 раце). Релативна распределба на фреквенцијата. Лево: Карактеристично за генезата (примарна или посттрауматска остеоартритис?). Десно: Карактеристично вработено (дали пациентите биле вработени за време на операцијата?). Слика 3.1.H. Податоци од колективот РВ (384 пациенти, 425 раце). Апсолутна дистрибуција на фреквенција. Лево: карактеристика на ревизија (дали беа неопходни интервенции во ревизијата во текот на примарната интервенција?). Десно: карактеристика на истовремени болести. - 80 -
Слика 3.1.И. Податоци од RV колективна, артропластика на ресекција на подгрупи (390 раце). Хистограми, апсолутна дистрибуција на фреквенцијата. Лево: Карактеристично времетраење на болката (времетраење на соодветната болка по операцијата во месеци). Десно: карактеристично времетраење на AU (должина на неспособност за работа по операцијата во месеци) Слика 3.1.Ј. Податоци од RV колективна, артропластика на ресекција на подгрупи (390 раце). Лево: Нацрт за карактеристиките на времетраењето на болката и времетраењето на AU (времетраење на соодветната болка и времетраењето на неможноста да се работи по операцијата во месеци). Десно: карактеристика на ST ресекција (дали е извршена дополнителна ресекција на ST зглоб?) - 81 -
Слика 3.2.А. Податоци од колективот НЕС (711 пациенти, 760 раце). Парцели за распределување на возраста (карактеристика на возраста на пациентот, возраста за време на операцијата во години). Лево: Специфична распределба на возраста според возраста Десно: Специфична операција според возраста. Слика 3.2.Б. Хистограми на карактеристичната возраст на пациентот (возраст за време на операцијата во години). Апсолутна дистрибуција на фреквенција (број на раце). Лево: Дистрибуција во колективот NES (760 раце). Десно: Дистрибуција во групата на пациенти кои студираат на NES (46 раце). - 84 -
Слика 3.2.Ц. Релативна распределба на фреквенцијата на карактеристичниот пол. Лево: Дистрибуција во колективот NES (760 раце). Десно: Дистрибуција во групата на пациенти кои студираат на NES (46 раце). Слика 3.2.Д. Релативна дистрибуција на фреквенцијата на локализацијата на страницата со одлики. Лево: Дистрибуција во колективот NES (760 раце). Десно: Дистрибуција во групата на пациенти кои студираат на NES (46 раце). - 85 -
Слика 3.2.Е. Релативна распределба на фреквенцијата на карактеристиката на работењето (вид на извршена интервенција) Лево: Дистрибуција во колективот NES (760 раце). Десно: Дистрибуција во групата на пациенти кои студираат на NES (46 раце). 3.3. Податоци од сите испитани пациенти од двете клиники Во следното, сумирани се и проценуваат податоците од сите испитани пациенти од двете клиники. РВ студија на пациенти (23 пациенти, 24 раце) + NES студираат пациенти (39 пациенти, 46 раце) = вкупно испитани пациенти (62 пациенти, 70 раце). Временски период од операција до следен преглед: Времето на траење од операцијата до следен преглед/интервју за пациент се движи од 12 до 94 месеци (1,0 до 7,8 години) со просек од 33,3 месеци и просек од 27 месеци . Вид на хируршка интервенција: Постои јасна асиметрична дистрибуција во однос на извршената интервенција. Извршени се 59 ресекциски артропластии (84,3%) и 11 артродези (15,7%). Погледнете ја слика 3.3.А (лево). - 86 -