Ажурирано S3 упатство за дијагностицирање и третман на Кронова болест; Баварски медицински журнал
Во Германија, потребно е просек од 13 месеци [1] од почетокот на симптомите до дијагностицирање на Кронова болест, важна хронична инфламаторна болест на цревата што може да доведе до дијареја, болки во стомакот, фистули, стеноза на дебелото црево и карцином поврзан со колитис.
Во моментов се претпоставува дека во Германија има од 80.000 до 160.000 страдаат [2, 3], вклучително и бројни заболени со сложени форми. Со максимална инциденца според возраста во третата деценија од животот [4], почетокот на болеста кај повеќето од погодените е во фаза на нивно стручно оспособување или работа. Ова објаснува дека 64 проценти од специфичните трошоци за болеста што изнесуваат две до три милијарди евра годишно во Германија се припишуваат на индиректни трошоци (вклучително и изгубена работа) [5].
„Ажурирано упатство за S3: Дијагноза и терапија на Кронова болест“ 2014 година има за цел да служи и напредна и напредна обука. По систематско пребарување на литературата од април 2007 година до мај 2012 година, беа изготвени препораки во специфични тематски работни групи. Основа за ова беа упатствата за дијагностицирање и лекување на Кронова болест на Германското друштво за гастроентерологија, дигестивни и метаболички болести (ДГВС) и упатствата на Европската организација за крон и колитис (ECCO). Целиот ракопис беше испитан во неанонимен процес на преглед на врсници и доставен до учесниците специјализирани здруженија за коментар и измена. Суштинската содржина е презентирана накратко подолу.
Оценки за препораки
Ова ажурирано упатство за S3 прави разлика помеѓу различните предности на препораките со помош на формулациите „треба“, „треба“, „може“, „не треба повеќе“ и „не треба“ и исто така се користат симболи на стрела. Нивото на препорака обично се заснова на квалитетот на основните докази.
Силните препораки засновани на многу слаби докази (ниво на докази Д) се идентификувани како „точка на клинички консензус“.
Табела 1: Предности на препораките
Дијагностика на Кронова болест
Дијагнозата на Кронова болест треба да се постави со гледање на клиничката слика, курсот, ендоскопија, хистологија, слики и лабораториска хемија (точка на клинички консензус; ККП, силен консензус). Деталната историја на медицината во врска со симптомите, нетолеранцијата на храна, внесувањето лекови, патничката активност и познатите фактори на ризик како што се историја на пушење, семејна историја на инфламаторно заболување на цревата (IBD) и претходен инфективен гастроентеритис се од особено значење овде ().
Лабораториска хемија
Упатството препорачува почетна основна лабораториска дијагностика, која треба да вклучува параметри на воспаление, статус на железо, функција на бубрезите, трансаминази и параметри на холестаза (). Хроничното воспаление најверојатно се манифестира во форма на анемија и тромбоцитоза. Ако има какво било сомневање или познати нарушувања на апсорпцијата (на пример, по операции на ресекција), симптомите на недостаток исто така треба да бидат прегледани (на пример, цинк, железо, 25-OH витамин Д, витамин Б12).
Параметри на воспаление на фецесот
Параметрите на воспаление на фецесот (на пример, калпротектин и лактоферин) може да имаат чувствителност до 93 проценти и специфичност до 96 проценти [8] за дијагноза на IBD. Заедно со серумскиот CRP, овие параметри исто така можат да се користат за проценка на прогресијата или ако постои сомневање за релапс (↑), при што зголемување на фекалниот калпротектин се јавува и кај гастроинтестинални инфекции, имунодефициенција, алергии на храна и целијачна болест [8].
Дијагностика на инфекција
Доколку се постави дијагноза на Кронова болест, се препорачува тестирање на столицата за патогени микроби, вклучително и Clostridium difficile (↑↑), позитивната историја на патување поврзана со ризик бара дополнителни прегледи на столицата (↑, на пример, тестирање на ламблит по патувањето во Индија ако симптомите се релевантни) Исто така, треба да се изврши испитување на столица за Clostridium difficile во случај на сериозно акутно разгорување или курс отпорен на терапија. Истото важи и за преглед за цитомегаловирус (ЦМВ; ↑↑), при што само повеќе интрануклеарни тела за вклучување во хистопатолошкиот преглед се доказ за клинички значајна ЦМВ инфекција [9].
Слики, ендоскопија и патологија
Трансабдоминална сонографија со висока резолуција се препорачува како дел од дијагнозата (). Воспалените сегменти на тенкото и дебелото црево може да се идентификуваат со дополнителна помош на контрастни медиуми (ЦЕУС) со чувствителност и специфичност од> 90 проценти [10], а стенозите исто така може да се визуелизираат [11, 12, 13]. За дијагноза на апсцеси и фистули, треба да се користи или ултразвук со висока резолуција (од пет до седум MHz) или скенирање со МРИ (↑↑) [12, 13].
За да се идентификува целосната шема на наезда, треба да се изврши илеоколоноскопија со засилена биопсија од тенкото и дебелото црево (↑↑), како и езофагогастроуодеоденоскопија (KKP, силен консензус) и МНР на тенкото црево (↑) (Слики 1 и 2). Податоците за фреквенцијата на горната гастроинтестинална наезда кај Кронова болест варираат во голема мера во зависност од изворот и се движат помеѓу 0,3 и 16 проценти [14].
Слика лево: 32-годишен пациент со почетна дијагноза на Кронова болест во 1990 година, состојба по ресекција на илеоцеалниот регион, асцендентен и попречен дебело црево со слепа ретроперитонеална фистула во 2011 година, изразена воспалителна активност во неотерминалниот илеум под терапија со азатиоприн.
Десно: 30-годишен пациент со Кронова болест (ЕД 2000) и изолирана инволвираност на тенкото црево - долгорочна воспалителна стеноза (стрела) во централниот дел на стомакот.
Ако езофагогастродуоденоскопија, илеоколоноскопија и МНР се нормални при првичната дијагноза, треба да се изврши ендоскопија на видео капсули, ако Кронова болест сè уште се сомнева по исклучување на стенозата (↑).
Изолирана инволвираност на тенкото црево се јавува кај до 30 проценти од пациентите со Кронова болест [15, 16]. Ако постои сомневање за ова, ентероскопија може да се користи за да се добие хистологија и, исто така, да се прошират стенози на тенкото црево ако е потребно ().
Следење на дијагностиката
Заради зголемен ризик (колоректален карцином: 0,5/1000 pyd - англиски „траење на годините“), значи дека во година на набудување 0,5 од 1.000 пациенти со Кронова болест развиваат CRC, Ca на тенкото црево: 0,3/1000 pyd и MC-асоцирани карциноми на фистула: 0,2/1000 pyd) за колоректални, но исто така и за карциноми на тенкото црево [17 до 21], ажурираното упатство за S3 сега наведува дека постојните препораки за профилакса на карцином кај улцеративен колитис за моделот на наезда Колитот на Крон е опишан како корисен, иако директниот пренос не е можен [22]. Ова се однесува особено на временските интервали за вршење надзорна колоноскопија и последиците од откривањето на сомнителни и потврдени дисплазии.
Терапија на Кронова болест
Не постои каузална терапија за Кронова болест. Дефинитивна одлука за терапија, која вклучува не само терапии со лекови, туку и хируршки третман, секогаш мора да се донесе индивидуално и во зависност од ситуацијата заедно со пациентот. Доколку постои висок ризик од комплициран тек, треба да се изврши рано преминување кон имуносупресивна терапија (↑).
Ажурираното упатство за S3 воведува и силна препорака за избегнување на долготрајна системска терапија со стероиди (). Причините за ова се неподносливи несакани ефекти и зголемен ризик од инфекција, особено во комбинација со други имуносупресивни лекови [23-26].
Фармакотерапијата обично се заснова на третман со имуносупресивни лекови, со кортикостероиди, метотрексат, азатиоприн/6-меркаптопурин и анти-ТНФ (фактор на некроза на тумор) кои се опишани во ажурираното упатство за С3. Антагонистот на алфа4-бета 7 интегран рецептори vedolizumab, кој беше ново одобрен во јули 2014 година за третман на умерено до сериозно активна Кронова болест, останува неспоменат; важноста на оваа терапија, особено во споредба со анти-ТНФ, мора да се анализира во идните студии.
Под имуносупресивна терапија постои зголемен ризик од заразни болести, особено опортунистички инфекции [25, 27-31]. Исто така, треба да се напомене дека комбинираната терапија на два или три имуносупресивни лекови може значително да го зголеми ризикот од инфекција (ИЛИ 14,5; 95 проценти ЦИ 4,9-43) [25].
Исто така, треба да се укаже на зголемен ризик од малигнитет со имуносупресивна терапија. На пример, пациентите кои се подложени на терапија со тиопурин имаат пет пати поголем ризик од развој на лимфопролиферативни болести, но ова се намалува на почетното ниво по завршувањето на терапијата [32]. Ова исто така вклучува и многу редок, но претежно фатален хепатоспленичен Т-клеточен лимфом под комбинирана терапија со анти-ТНФ антитела и тиопурини (). Зафатени се претежно млади машки пациенти [32 до 34].
Се препорачува доволна заштита од сонце и редовен скрининг на рак на кожа како резултат на зголемениот ризик од немеланомен карцином на кожа (NMSC) за време на терапија со тиопурини и за меланоми за време на терапија со антитела против TNF (↑).
Терапија на акутната епизода
Во терапијата на акутната епизода, особено воспалителната активност и моделот на наезда играат централна улога во изборот на соодветна фармакотерапија.
Табела 2: Терапија на акутната епизода.
Имуносупресивна терапија
Доколку е неопходна започнување на имуносупресивна терапија или понатамошна ескалација на терапијата, претходно треба да се провери индикацијата за хируршки третман (↑). На пример, пациент со локализирана илеоцекална инфекција и фистули што се појавуваат таму може да има корист од хируршка интервенција, бидејќи имуносупресивната терапија нуди само ограничен терапевтски успех со оваа ризична констелација.
Ако курсот е отпорен на стероиди, треба да се користат анти-ТНФ антитела со или без тиопурини (↑); ако овие терапии не успеат и нема одговор на метотрексат, активноста на болеста треба генерално да се преиспита и други причини за влошување на клиничките наоди (особено ЦМВ, клостридијални или други причини) бактериски инфекции, придржување кон терапија, дијагностичка сигурност) мора да се проверат (↑).
Сепак, пред целосна промена на терапијата, треба да се побара оптимизација на тековната терапија. За инфликсимаб со ескалација на дозата до 10 mg/kg телесна тежина и за адалимумаб со интервал на скратување до 40 mg субкутано на секои седум дена, забележан е обновен одговор во случај на секундарна инсуфициенција на третманот [35, 36].
Доколку е потребно да се префрли на различно анти-ТНФ антитело, одговорот е помал [37-40], но пациентите кои не реагираат на првото анти-ТНФ антитело можат да се префрлат на второ или трето Анти -ТНФ антитела сè уште може да се постигне одговор [41].
Терапија за одржување на ремисија
Ажурираното упатство за S3 специфично ги именува следниве ситуации како можни индикации за терапија што одржува ремисија:
„Стероид-огноотпорен тек
»Курс зависен од стероиди
»Комплицирана историја во минатото (операции, продорно однесување)
„Широко зафаќање на тенкото црево
»Симптоматска инволвираност на горниот ГИ тракт
„Симптоматски фистули
»Тежок разгорување или чести одблесоци (2 ≥/година)
»Висока воспалителна активност/длабоки чиреви
»Голем ризик ако се дијагностицира комплициран тек. Во друг дел, ажурираното упатство за S3 ја споменува потребата од стероиди при првичната дијагноза како фактори на ризик за ова, млада возраст на појава (50 до 75 проценти од учесниците).
Бројни препораки за медицинска и/или хируршка терапија содржат само мал степен на спецификација. Оваа флексибилност понудена во одлуката за терапија ги одразува индивидуално многу различните и често комплицирани текови на Кронова болест. Целта е да се создаде или одржува коридор за акција што ги покажува границите на одредени форми на терапија без да се ограничат индивидуалните опции за терапија премногу однапред. Разгледувањето на желбите на пациентот, потенцирано неколку пати во упатството, има за цел да ја зајакне придржувањето кон одговорноста и терапијата на пациентот, а со тоа и терапевтскиот успех.
Употребата на антагонист на алфа4-бета 7 интегран рецептори ведолизамуб, кој беше одобрен само во јули 2014 година за третман на умерено до сериозно активна Кронова болест и за третман на умерен до сериозно активен улцеративен колитис, останува неспоменат во ажурираното упатство за С3. Студиите за одобрување на серијата GEMINI веќе покажуваат поголема ефикасност за улцеративен колитис отколку за Кронова болест, а клиничкиот ефект е намален кај пациенти третирани со анти-TNF антитела [80].
Исто така, нема понатамошни изгледи за формулари за терапија со лекови во напредни фази на студии или веќе пред одобрување. Супстанциите достапни за третман на Кронова болест се слични на оние од претходното упатство за ДГВС од 2008 година.
Следното ажурирање на упатството за ECCO за дијагностицирање и управување со Кронова болест исто така може да донесе таков изглед, споредлив со прегледот на клиничките студии со нови супстанции во сегашното упатство на ECCO за дијагноза и управување со улцеративен колитис од 2012 година.
Во моментов, блокадата на проинфламаторни цитокини или каскади на цитокински сигнал во студиите покажува ветувачки резултати во новите терапевтски пристапи. Важноста на цитокините за воспалителниот процес кај хронични воспалителни заболувања на дебелото црево веќе е детално прикажана [87].
На пример, клиничките студии за блокада на IL-12/IL-23 се во напредни фази [87].
Исто така, пред-терапевтската дијагностика ветува голем напредок за поддршка на лекарите во одлучувањето за најсоодветниот лек. Изразот на мембрана врзан TNF (mTNF) веќе може да се направи видлив со употреба на антитела обележани со флуоресценција, кои беа испрскани на цревната лигавица за време на колоноскопија. Ова значи дека сега може да се предвиди терапевтскиот успех на анти-ТНФ антителата кои дејствуваат преку mTNF [88].
Затоа може да се претпостави дека дијагнозата и третманот на Кронова болест во иднина ќе бидат се повеќе индивидуализирани. Потребни се понатамошни чекори за развој, но овие треба да се очекуваат во динамично опкружување за истражување [81].
Библиографијата може да се побара од авторите или да се пристапи на Интернет на www.bayerisches-aerzteblatt.de (тековно издание).
Авторите изјавуваат дека немаат финансиски или лични односи со трети страни чии интереси можат да бидат позитивно или негативно погодени од ракописот.
Советувајќи го професорот др. Маркус Ф. Неурат за Giuliani/PPM Pharma, Pentax, MSD, Abb Vie, Takeda.
Дипл.-Вв. Д-р медицински уни. Симон Хиршман
Професор д-р. Маркус Ф.Неврат