Близна бременост

Близна бременост се дефинира како бременост во која, во матката празнина, се појавуваат и растат истовремено два фетуси. Близначката бременост е рецесивна поради моно-овуларната природа на циклусот. Поради компликациите на кои се подложени и мајката и ќерката, бременоста близнак е вклучена во бременост со зголемен акушерски ризик.

Фреквенција: е 1-1,5%, но може да се зголеми по ин витро оплодување.

Класификација на бремености близнаци

1. Монозиготна (неовуларна, моновителин, едноплацентарна)

Монозиготна бременост е резултат на расцепување на јајце клетка во неколку ембрионални маси. Идентични како генотипот и фенотипот, девојчињата секогаш имаат ист пол и изгледаат совршено физички.

Плацентата е единствена, но има многубројни анастомози, а размената меѓу двете девојчиња се прави во иста насока, што доведува до диференциран раст на девојчињата: едната има анасарка и хидрамнион, а другата олигоамнион и хипотрофија.
Се карактеризира монозиготна близначка бременост преку:

или единствена.
единечна плацента, присуство на васкуларни анастомози.
единечна или двојна амнионска празнина.
фенотипски и генотипски идентитет.
синдром на трансфузија.
полихидроамнион.
раѓање.

Од анатомска гледна точка, во зависност од тоа кога ќе се случи целосната поделба, трофобластот, јајниците и дури ембрионалниот пупка се поделени, постојат три варијанти:

бијамнотична бикоријална плацента: што одговара на клеточната делба во првите 3 дена од миграцијата со фреквенција од 32%.
бијамнотична монохорионска плацента: во првите 3-7 дена, 66%.
моноамнионска плацента: на 7-9 дена кога се јавува поделба на ембрионалниот пупка, 2%.

Последователно, поделбите направени го одредуваат изгледот на сијамските девојки.
Севкупноста на монохорична бременост претставува приближно 1/3 од вкупната бременост близнак.

2. Дизиготна близначка бременост (биовуларен, бивителин)

Дизиготната бременост сочинува 80% од близнаците и се јавува како резултат на повеќекратна овулација, обично плурифокална. Главната карактеристика е присуството на различни трофобластични лушпи за секое јајце. Во матката празнина има две јајца, одделни, со изразени плаценти и независна циркулација, без васкуларни анастомози. На овој начин, девојчињата имаат еднаков развој во однос на тежината и висината, и може и не мора да имаат ист пол.
Дизиготната бременост се карактеризира преку:

одделни јајца.
недостаток на васкуларни анастомози.
нормална амнионска течност.
девојки без фенотипски и генотипски идентитет.
истополови девојки или не.

Дизиготната близначка бременост е од еден вид: бикоријала и биамнотика.

Етиологија

Патогенеза

Во случај на дизиготна бременост, има две независни јајца, а бременоста е секогаш бикоријална и бијамнотична, без васкуларни анастомози.

Во монозиготна бременост, во првите 14 дена по оплодувањето, постои поделба на зигот:

на 1-3 дена: бикоријални - резултати од бијамнотија на бременост.
на 3-4-тиот ден: резултати од монохорионска - бијамнотична бременост.
на 8-13 дена: резултати од монохорионска - моноамнионска бременост.

Во случај на монохорионо-бијамнотична бременост, васкуларни анастомози се јавуваат во приближно 90% од случаите, додека кај монохорионо-монамнионска бременост, фреквенцијата на малформации е зголемена.

Позитивна клиничка дијагноза

Општ или акушерски преглед

Инспекцијата: присуство на абдоминална колатерална циркулација, акцентирање на стрии, зарамнување на папокот, едем на супрапубична област, нагласување на проширени вени на ниво на долните екстремитети. Абдоменот е многу зголемен во споредба со возраста на гестација.

Палпација: висината на дното на матката е зголемена, диспропорцијата помеѓу големината на матката и возраста на терминот бременост и откривањето на два фетални пол од ист вид, ја поставува дијагнозата на близначка салина.

слушање: две различни фокуси на срцеви отчукувања на фетусот со различна топографија и фреквенција одделени со дел од послушна тишина.

На локалниот испит:
Вагинален преглед со вентили и дигитален вагинален преглед во комбинација со абдоминална палпација: вратот е дехисцентен, отворен, понекогаш во последните недели од бременоста, слабо формиран долен сегмент и презентацијата е сместена во долниот сегмент во повеќето случаи.

Позитивна параклиничка дијагноза

1. Електрокардиограм (ЕКГ): може да се изврши од вториот семестар на бременоста и нагласува две различни фокуси.

2. Ултразвук на стомакот тоа е најкорисен и користен дијагностички метод. Од 11-та недела наваму, може да се нагласат две гестациски кеси, да се постави дијагноза на презентација, локација на плацентата, поставувајќи истовремено диференцијална дијагноза.
Ултразвукот овозможува приближна проценка на тежината на фетусот и насочување на однесувањето во случај на непосредно предвремено породување.
Поради ултразвучен преглед, може да се дијагностицираат можни малформации, кои се појавуваат особено во случај на монозиготна бременост, овозможувајќи дијагностицирање на бременост со сијамски близнаци со неповолна прогноза и при раѓање и подоцна.

3. Истражување на киселинско-базната рамнотежа овозможува дијагностицирање на еволуцијата на дисгравидија која емитира.

4. Мерење на крвен притисок, проценка на бубрежната, хепаталната функција и хематолошкиот статус ја следи појавата на хипертензија предизвикана од гестација.

Диференцијална дијагноза

Уникатна маст, макрозом кај мајка со дијабетес: само еден фетален пол е палпиран и има единствен фокус на слушање на срцевиот ритам на фетусот.
Полихидрамниосул: диференцијалната дијагноза се поставува со тешкотии, како резултат на можноста за заеднички живот на близнаци со полихидроамнион. Меѓутоа, во присуство на полихидроамнион, постои прекумерно балансирање, палпацијата на половите на фетусот е тешка.
Мола хидатиформа (во првите месеци): матката има големи димензии, мека конзистентност, а анамнезата и клиничкиот преглед откриваат присуство на метрорагија.
Девојки со вродени малформации: хидроцефалус.
Тумори на гениталиите:оваријална циста, миоми на матката, во присуство на бременост. Цистата на јајниците може да се разликува поради присуството на жлебот за разграничување во споредба со матката, а миомот може да се разликува со недостаток на контрактилност.
Фетално-плацентарна анасарка: коегзистира во повеќето случаи со Rh негативна бременост, со зголемен титар на анти-Д антитела.

Покрај клиничкиот преглед, диференцијацијата на овие ентитети на бременост близнак може да се изврши правилно со ултразвучен преглед, што носи суштински придонес во дијагнозата.

Дијагноза на видот на зигот: ќе се изврши по раѓањето кога е можно со макроскопско и микроскопско испитување на плацентата, мембраните и феталните карактери (пол, крвна група, Rh, папиларен впечаток).

Компликации во близначка бременост

1. За време на бременоста

- абортусот и предвременото раѓање се почести. Абортусот (4-10% од случаите) се јавува во четвртиот месец, кога се појавува полихидроамнионска епидемија, што ја открива нерамнотежата на циркулацијата. Фреквенцијата на предвремено породување е 48% и нејзините главни причини се претегнување на матката, предвремено раскинување на мембраните, мало вметнување на плацентата.

Запирање на еден од фетусите во еволуција е можна компликација, особено во првиот триместар од бременоста, постојат студии кои тврдат дека до 40% од бременоста близнаци се намалуваат со последователна ресорпција на починатиот фетус. Бременоста престана да се развива во вториот и третиот триместар може да предизвика ненавремена контрактилна активност преку производи генерирани од мртвиот фетус, што доведува до акутна исхемија.

тешка анемија со дефицит на железо.
предвремено прекинување на мембраните.
плацента праевија.
мајчинска изоимунизација.
фетална хипотрофија.
доцна бременост: хипертензија, еклампсија.
акутен хидрамнион.
инфекции: предизвикани од спонтано предвремено кршење на мембраните.
малформации може да се појават како резултат на дефекти на ембрионалното копче и може да биде во согласност со двете девојчиња.
јазлење на папочните врвци со смрт на двете девојчиња поради слободен контакт на двете девојчиња во една амнионска празнина.

2. За време на раѓањето

породување со зголемено траење, со нарушувања во динамиката.
дистоцични презентации.
царски рез почеста.

3. За време на натпреварот

хеморагии поради хипотонија на матката, поради преголема дистензија на матката и голем простор на вметнување на плацентата.

Во прилог на овие можни компликации, постојат голем број на компликации специфични за секој фетус:

кај првиот фетус: ризик од повреда на кабелот.
кај вториот фетус: фетална вознемиреност, фетална траума, аноксија. Аноксија е резултат на плацентарна абрупција по раѓањето на првиот фетус.

прогноза

Прогноза на мајката генерално е добро.
Прогноза на фетусот е резервирана поради патолошки елементи што можат да се појават: абортус, предвремено породување, хипотрофија, малформации, синдром на трансфузија, смрт во матката, веларно вметнување на кабелот, плацентата правие, полихидроамнион, спонтано предвремено прекинување на мембраните, патологија на папокот, патолошки презентации, карактеристична дистоција.

Презентации во близначка бременост

1. Врските помеѓу двете девојки можат да бидат:

спротивставување (најчесто): рамо до рамо.
преклопување: едно над друго.
предлог: еден пред друг.

2. Презентациите можат да бидат:

двете девојчиња во черепот: најчеста.
едниот во черепот, а другиот во карлицата: 25%.
едниот во карлицата, другиот во черепот: 13%
и во карлицата: 10%.

3. Близначка дистоција:

девојческа акроза: првиот фетус во карлицата, вториот во черепот, ситуација во која еден или двата фетуси умираат.
двојни чудовишта: многу ретки.

Спроведе во бременост близнак

Бидејќи бременоста близнак е бременост со зголемен акушерски ризик, диспанзерот на бремената жена се прави во посебен режим, а пренаталната консултација ќе има посебен ритам и содржина. Затоа, дијагнозата за близначка бременост ќе се утврди рано и правилно, се препорачува одмор по 30-та недела од бременоста, диетата ќе биде дополнета со калциум, железо, фолна киселина, протеини, витамини, а бремената жена ќе биде хоспитализирана од на возраст од 34-35 недели.

Криминалните консултации треба да бидат почести за да може навреме да се фати појава на компликации како што се гестациска хипертензија, абортус или предвремено породување.

Во случај на непосредно предвремено породување, потребно е да се следат промените и контракциите на вратот, како и агресивното однесување со употреба на бетамиметици и терапија со кортикостероиди за да се спречи респираторна слабост.

Компликациите, како што е присуството на несоодветни малформации кај една од девојчињата, бараат селективно намалување на фетусот, а во присуство на тежок синдром на трансфузија-трансфузија, потребна е интраутерина ласерска коагулација на анастомотските садови.

Раѓање во близначка бременост

Раѓањето ќе се одвива само во специјализирана средина, во присуство на акушер, анестезиолог и неонатолог. Кардио-токографскиот мониторинг е задолжителен.

Елементи поврзани со природно раѓање:

Се администрира кислород, гликоза, спазмолитици.
кабелот за кабелот и прекин на садовите од правие треба да се избегнуваат што е можно повеќе.
интервалот помеѓу протерување на првиот фетус и вториот не смее да надминува 20 минути
се преземаат мерки за профилакса на хеморагии од третиот период на раѓање или непосредна страст.

Индикации за "ладен" царски рез:

лузна матка.
плацента праевија.
патологија на мозок.
негативен тест за раѓање за првиот фетус.