Член германски јазик; rzteblatt
Позадина: Инциденцата на хронично воспалително заболување на цревата (МББ) кај деца и адолесценти е 5-11/100 000. Ова одговара на новата стапка на заболување во Германија од 800-1470 пациенти годишно.
Метод: Селективно пребарување литература во ПабМед, вклучително и национални и меѓународни упатства.
Резултати: Децата и адолесцентите со IBD често имаат обемна наезда и агресивен тек. Сепак, само инфликсимаб и адалимумаб се одобрени како биолошки за оваа група на пациенти. Кај Кронова болест, ексклузивната терапија со ентерална исхрана е првиот избор за да се предизвика ремисија. Во случај на (пери-) анална форма на фистула, терапијата се спроведува првенствено со инфликсимаб. Кортикостероиди и аминосалицилати се користат внимателно кај Кронова болест. Децата и адолесцентите со улцеративен колитис се третираат со аминосалицилати или преднизолон за да предизвикаат ремисија. Како по правило, медицинска терапија за одржување со тиопурини неколку години е индицирана за Кронова болест и тежок улцеративен колитис или аминосалицилати за лесен до умерен улцеративен колитис до барем крајот на пубертетот. Метилпреднизолон, антитела на TNF-α и/или инхибитори на калцинеурин се користат за курсеви отпорни на третман. Хируршките интервенции го следат истиот опсег на индикации како кај возрасните. Несаканите ефекти на лекови, областите на исхрана, раст и развој, како и структурираната транзиција кон медицината за возрасни се од особено значење.
Заклучок: Децата и адолесцентите со IBD или осомничени за IBD треба да се грижат педијатриски гастроентеролози во центар. Индивидуализирана терапија со мултидисциплинарна и долгорочна грижа фокусирана на семејството е особено важна. Испитувања на лекови кај деца и адолесценти се неопходни за да се намали употребата без ознаки кај деца и адолесценти.
Оваа статија се базира на селективно пребарување литература во ПабМед. Тековните германски (1, 2) и европските упатства (11–13) се достапни за обете болести и се земени во предвид. Во дијагнозата на IBD, состојбата со податоците е главно ограничена на серии на случаи, но препораките за терапија обично се базираат на контролирани студии или нивни мета-анализи.
Сомнежот за IBD кај деца и адолесценти произлегува, како кај возрасните, од комбинацијата на симптоми и видливи лабораториски параметри (вклучително и маркери на фекално воспаление) при основната дијагноза. Дијагнозата се поставува врз основа на видлива медицинска историја и физички преглед со употреба на ендоскопски и радиолошки процедури, вклучително и хистопатолошка проценка на засилена биопсија од горниот и долниот гастроинтестинален тракт (16).
Клиничкиот изглед на IBD кај деца и адолесценти може да биде сличен на оној кај возрасните, но фенотипот на болеста значително се разликува од оној кај возрасните, на пример поради специфични компликации според (возраста), како што се ретардација на растот или одложен пубертет (табела). Особено со Кронова болест, постои особено голема меѓу-индивидуална варијабилност во детството и адолесценцијата. Не е невообичаено симптомите да се појават многу подмолно и, поради нивните различни карактеристики и интензитет, може да се мешаат со неспецифични или функционални поплаки во одделни случаи (17, 18). При дијагностицирање на IBD кај деца и адолесценти, нарушување/ретардација на растот, особено кај Кронова болест, е најчестата вон-интестинална манифестација на болеста (10-30% од случаите). Околу 10% од децата и адолесцентите при дијагностицирање покажуваат други вон-интестинални манифестации на IBD, бидејќи може да се појават и кај возрасни (19) (табела) .
Медицинска историја и физички преглед
Дијагнозата на ИБД вклучува тестови на крв и столче, како кај заболени возрасни (1, 2, 16) (еТабела 1). Кај деца и адолесценти со застој во растот и/или некрвави неуспеси, целијачна дијагноза мора да се спроведе (22). Кај деца со сомневање за ИБД во првите две години од животот, исто така, мора да се исклучи примарна имунодефициенција (21). Ако болеста започне пред 6-годишна возраст, може да се претпостави (моно-) генетска имунодефициенција со цревно воспаление типично за IBD. Инциденцата на многу ран почеток на болеста е околу 4,37 на 100 000 деца и преваленцата е 14 на 100 000 деца (21). Исто така, мора да се разгледа можноста за основна алергија на храна (23, e4).
Ендоскопија и хистопатологија
Доколку сомневањето за IBD е потврдено врз основа на анамнеза, физички преглед и лабораториски тестови, пациентот треба да се грижи од искусен детски гастроентеролог. Потребната езофаго-гастро-дуоденоскопија и илеоколоноскопија обично се изведува под аналгетска седација (или под анестезија). Како дел од ендоскопија, се земаат биопсии од сите (исто така макроскопски нормални) делови на гастроинтестиналниот тракт и се проценуваат хистопатолошки (e5 - e7).
Во прилог на ендоскопија, се користи или ентерографија со магнетна резонанца (МР) со исклучиво орален контраст (per os или назогастрична сонда) или ендоскопија со видео капсула за да се процени дали е зафатено тенкото црево (16). МР ентерографијата може да се изврши од 4-ти до 5-ти Година на живот. Покрај тоа, трансабдоминалната сонографија со висока резолуција со Доплер во боја е многу соодветна како скрининг и следен преглед за деца. Конвенционалните испитувања на Х-зраци се користат ако (под) илеус, токсични мегаколони се сомневаат и да се утврди староста на скелетот (лева рака). Поради изложеност на зрачење, компјутерската томографија се користи само во итни случаи или кога други дијагностички процедури не успеат. Ако има специфични прашања (на пр., Осомничени за вклучување на црниот дроб/билијарен тракт), МР холангиопанкреатографија (MRCP) се користи кај деца и адолесценти.
Најважните диференцијални дијагнози на IBD кај деца и адолесценти се сумирани во табелата (17, 18, 22, 24, 25).
Париската класификација на хронични воспалителни цревни заболувања кај деца и адолесценти се заснова на класификацијата во Монтреал за возрасни со IBD и се користи, меѓу другото, за стратификација на ризик пред почетокот на терапијата (16, 26, e8). Клиничките индекси се покажаа корисни за проценка на активноста на болеста, особено во студиите. Тие се специјално развиени за деца и адолесценти со Кронова болест (еТабела 2) и улцеративен колитис (еТабела 3) (8, 9, е1), но имаат потреба од ревизија поради зголемената важност на специфичните биомаркери (особено фекалниот калпротектин) (e9, e10).
Особености на IBD кај деца и адолесценти
Терапијата со IBD кај пациенти под 18 години значително се разликува од препораките за дејство од медицината за возрасни, меѓу другото и во однос на интензитетот на терапијата и одобрувањето на лекови (1, 2, 27, 28). Рандомизирани клинички студии кај деца и адолесценти со IBD се прикажани во еТабела 4 (e11 - e22). Најважните разлики во алгоритмите за терапија кај возрасни пациенти се прикажани во eBox (11, 12, 27, e17, e23). Детални писмени информации се достапни за сите аспекти на ИБД, особено за деца, адолесценти, родители, наставници и воспитувачи, како и апликации за паметни телефони/таблети и пасош за ИБД специјално за деца и адолесценти. Семинари доктор-пациент-родител, како и програми за обука на ИБД за деца и адолесценти, го комплетираат концептот за холистичка нега. Деца од околу 5-годишна возраст мора да бидат упатени или обучени за употреба на таблети, или таблетите мора да бидат понудени во алтернативни дозирани форми. Алгоритмите за терапија за деца и адолесценти со IBD се сумирани во графиконите 1 и 2.
Подгответе се за имуносупресивна терапија
Пред да започнете, треба да се евидентираат статусот на вакцинација на пациентот и претходните инфекции. Доколку нема заштита за вакцинација, потребните вакцинации според возраста на пациентот и сегашните препораки за вакцинација треба да се спроведат пред почетокот на имуносупресивната терапија. Вакцинациите во живо се од особено значење, бидејќи тие обично се контраиндицирани во подоцнежен момент, односно за време на имуносупресивна терапија (e24, e25). Инактивирани вакцини може и треба да се користат кај имуносупресирани деца и адолесценти (за оптимална ефикасност, идеално, најмалку 2 недели пред почетокот на имуносупресивната терапија или за време на стабилни фази на болеста). Понатаму, пред да започнете со имуносупресивна терапија (особено пред терапија со антитела на TNF-α), латентната туберкулоза мора да се исклучи со анамнеза, рендгенски преглед на градите и крвен тест за туберкулоза (тест за g-интерферон). Генотипот (или активност) на тиопурин метилтрансфераза (ТПМТ) треба да се утврди пред терапија со тиопурини, бидејќи наследената ниска или отсутна активност на ТПМТ го зголемува ризикот од сериозна токсичност на коскената срцевина предизвикана од тиопурин (11, 29, e26).
Тежок акутен улцеративен колитис
Метилпреднизолон се користи за лекување на тежок акутен улцеративен колитис кај деца и адолесценти (1-1,5 mg/kg/ден интравенски во 2 единечни дози со максимум 60 mg на ден) (13, 33). За терапија од втора линија, се користат тиопурини, инхибитори на калцинеурин (циклоспорин А, такролимус) или инфликсимабаб сè до почетокот на дејството. Блокаторите на TNF-α (инфликсимаб) се опција за терапија на одржување кај пациенти кои не реагираат на тиопурини, кои се нетолерантни на стероиди или имаат зголемена токсичност на циклоспорин А (13). Во акутен тежок улцеративен колитис или токсичен мегаколон, доколку нема одговор на конзервативни мерки, треба да се разгледа субтотална колектомија со илеостома во рана фаза (13).
Проблемите со придржување во однос на терапијата не се невообичаени, особено за време на пубертетот или кај адолесценти (e29), со соодветно намалување на придржувањето кон возраста од 8 до 18 години (e30). Доколку постои сомневање за неуспех на терапијата или пред секоја ескалација на терапијата, претходната терапија треба прво да се оптимизира. Ова вклучува проверка на придржувањето кон лекот, дозата и ефективноста. Инаку, терапевтскиот мониторинг на лекови со определување на метаболити на тиопурин (6TGN и 6MMP) или преку нивоа и анти-лекови антитела играат улога во третманот на деца и адолесценти со IBD, особено во случај на клиничка загуба на ефикасноста на тиопурини и/или TNF-α блокатори важна улога за инфликсимаб и адалимумаб (29, 34) и динамиката на биомаркерите (особено фекалниот калпротектин) (e9, e10). Со определување на метаболитите на тиопурин, исто така е можно да се провери придржувањето.
Во понатамошниот тек, прегледите со педијатриски гастроентеролог обично се потребни најмалку на секои 3 месеци (почесто во случај на комплицирани или терапевтски резистентни курсеви), особено со цел да се спротивстават на нарушувањата во растот, одложувањата во пубертетот, недостатоците во исхраната, несаканите ефекти на лековите, (опортунистичките) инфекции и вонтечелните манифестации конзерва (35, e31). Ендоскопска или хистолошка реевалуација е индицирана пред големи промени во терапијата и ако одговорот на терапијата е сомнителен (12). Рак поврзан со колитис се јавува кај пациенти со IBD дури и пред возраст од 18 години и им се потребни соодветни мерки за рано откривање на карцином (35, 36).
Раст и исхрана
Нарушувањата во растот може да се спречат или намалат преку брза дијагноза (пресметка на генетската целна големина; прогноза на раст заснована на коскено доба), соодветна/интензивна терапија со претпазлива употреба на глукокортикоиди и соодветно снабдување со енергија/хранливи материи (36). Заради нивната претежно критична нутритивна состојба, на децата и адолесцентите со IBD им е потребна помош од нутриционистички терапевти (37, e32, e33). Ironелезо карбоксималтоза интравенски е најпосакувана за третман на состојби со често откриен недостаток на железо. Внесот на витамин Д кај деца и адолесценти со IBD, како и кај здрави луѓе треба да биде 600 IU/ден; препорачаниот внес на калциум е 1.000 мг/ден за деца од 4 до 8 години и 1.300 мг на ден за деца од 9 до 18 години. Бидејќи овие препораки честопати не се спроведуваат преку нормална исхрана, децата и адолесцентите со IBD редовно бараат додаток на витамин Д и калциум (35, 36, e34, e35). Алтернативно, единечна орална доза на витамин Д3 може да биде доволна (e36). Целта е серумска концентрација на 25-хидрокси-витамин Д (25-ОХД) од> 30 ng/mL (e37).
Децата и адолесцентите со IBD се изложени на зголемен ризик од психосоцијални проблеми и психијатриски заболувања (особено депресија), што може негативно да влијае на посетеноста на училиште, обука, активности за слободно време, придржување кон лекови и квалитетот на животот (38, e38 - e41). Студии на случај сугерираат дека 25-40% од претежно адолесцентните пациенти со ИБД покажуваат знаци на клиничка депресија (e42, e43). Затоа се препорачува децата и адолесцентите со IBD да добиваат поддршка во форма на првично психолошко советување/проценка и, доколку е потребно, придружна психолошка терапија (e44, e45).
Придружен премин од медицина за адолесценти до возрасни треба да се случи во рамките на структурирана програма за транзиција што ја покрива целата област и трошоците (на пример: Берлинска програма за транзиција), бидејќи дефицитот на снабдување во оваа особено критична фаза резултира со прекинување на терапијата, несоодветно придржување кон лекови и честа појава на - веројатно компликации што можат да се избегнат (10, 39, e28, e46, e47).
Дополнителни информации за IBD се достапни во Друштвото за детска гастроентерологија и исхрана на www.gpge.de и Здружението на германски Кронови болести/улцеративен колитис на www.dccv.de.
Проф. Ддбриц има добиено консултантски услуги и предавања, како и надомест на патните трошоци од Абви, Нест Nest, Шире, Хумана и Такеда.
Проф. Гернер има добиено консултантски такси од Абви, такси за предавања и надомест на патни трошоци од Абви и МСД.
Д-р Енингер добил трошоци за консултации од Институтот за исхрана на Нестли, такси за предавање и надомест на патните трошоци од Абби, Нутриција и Институтот за исхрана на Нестли.
Д-р Класен добил такси за предавања од Abbvie, Falk, Nestlй, Nutricia и MSD, надомест на патни трошоци од Abbvie и MSD, финансирање на студија за договор од Janssen Biologics B.V.
Проф. Радке има добиено консултантски такси од MSD и Abbvie, надомест на патни трошоци од MSD, Abbvie, Falk и Nestlй, предавања од MSD, Abbvie и Falk, авторски такси од MSD и Abbvie, финансирање на истражувачки проект од компанијата МСД.
Датуми на ракописи
доставено: 17 ноември 2016 година, прифатена ревидирана верзија: 2 март 2017 година
Адреса за авторот
Проф. медицински Јан Ддбриц
Клиника за детски и адолесценти, Универзитетска медицина Росток
Ернст-Хајдеман-Штрасе 8, 18057 Росток
[email protected]
Како да цитирам
Ддбриц Ј, Гернер П, Енингер А, Клажен М, Радке М: Воспалително заболување на цревата во детството и адолесценцијата - дијагноза и третман.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 331-8. ДОИ: 10.3238/arztebl.2017.0331