CSID Што се случува со докторот Ревматски заболувања и терапии кои можат да го ослабнат имунитетот во борбата против

Пандемијата на коронавирусите сè уште се развива и, со оглед на тоа што нема специфични терапии или вакцини, потребно е да се спроведе долгорочна програма за намалување на ризикот од САРС-CoV-2 кај двајцата пациенти со ревматски заболувања и медицински персонал од ревматолошки услуги. Пациентите со воспалителни/автоимуни ревматски заболувања се смета дека спаѓаат во повисока потенцијална ризична категорија за инфекции воопшто.

Овој зголемен ризик се припишува и на патогениот механизам на болеста, кој вклучува дисфункција на имунолошкиот систем и на имуносупресивните третмани кои обично се користат за контрола на овие болести.

Ризикот од инфекција кај пациенти со ревматски заболувања, под влијание на 3 фактори

Механизмот што го објаснува зголемувањето на инфективниот ризик кај пациенти со воспалителни/автоимуни ревматски заболувања е сложен, со најмалку 3 фактори кои придонесуваат за тоа:

патогениот процес на болеста, вклучувајќи и како се меша со физиолошките одбранбени функции на телото, особено на имунолошкиот систем;
присуство на коморбидитети, компликации на ревматска болест и општи фактори на ризик за инфекции;
користени антиревматски терапии, што може да има двојно влијание (од една страна, со соодветна контрола на имуноинфламаторниот процес, може да промовира одбрана од инфекции; од друга страна, со вршење на нето имуносупресивен ефект, може да го зголеми ризикот од заразна болест или потешка манифестација на нејзино).

Присуството на фактори на ризик и висцералните коморбидитети или компликации на ревматски заболувања може дополнително да го зголемат ризикот од имуносупресија кај пациенти со воспалителни/автоимуни ревматски заболувања.

Меѓу нив, споменуваме: возраст, машки пол, пушење, интензивна активност на ревматска болест, дебелина, дијабетес, интерстицијална белодробна болест, пулмонална хипертензија, други белодробни заболувања, исхемична срцева болест, гломерулонефритис, откажување на бубрезите, неутропенија, заболување на црниот дроб.

Главните синтетички или биолошки ремисии терапии кои се користат во третманот на ревматски заболувања, кои го зголемуваат ризикот од имуносупресија се:

конвенционални терапии со синтетичка ремисија и имуносупресиви: метотрексат (висок ризик) лефлуномид (висок ризик), азатиоприн (висок ризик) циклоспорин (висок ризик) циклофосфамид (многу висок ризик) микофенолат (многу висок ризик) такролимус (многу висок ризик)
биолошки терапии: сите TNF-блокатори ритуксимаб (особено во првата година по администрацијата), тоцилизумаб и сарилумаб (може да влијаат на синтезата на ЦРП), абатацепт, секукинумаб, иксекизумаб, белимумаб
насочени терапии за синтетичка ремисија и други постапки: Инхибитори на ЈАК, апремиласт, плазмафереза, трансплантација на матични клетки

Посебно влијание, значајно поради високата фреквенција со која се среќава во пракса, е тоа што го вршат глукокортикоидите.

Зголемувањето на ризикот од имуносупресија кај пациенти со ревматски заболувања како резултат на терапија со кортикостероиди е правило, но во голема мера зависи од администрираните дози, како и од комбинациите со други имуносупресиви.

дози на глукокортикоиди	фармаколошки здруженија ризик од имуносупресија
≤ 10 mg/ден, сам	низок ризик
≤ 10 mg/ден во комбинација со други имуносупресиви	среден/висок ризик
10-19 мг/ден, сам	среден ризик
10-19 mg/ден во комбинација со други имуносупресиви	висок/многу висок ризик
≥ 20 mg/ден	висок/многу висок ризик

Главните ревматски заболувања кои го зголемуваат ризикот од имуносупресија

Со оглед на тоа што интервенција на различни механизми кои предизвикуваат имуносупресија кај пациенти со воспалителни/автоимуни ревматски заболувања може да се случи во различни комбинации, за проценка на ризик во различни клинички ситуации, разумно е да се примени стратегија за раслојување на ризик, заснована на идентификација на индивидуални фактори на ризик.

Така, за истата болест, на пример, ревматоиден артритис, ризикот од имуносупресија може да биде исклучително различен, во зависност од комбинација на други фактори.

Поради искуството на други заразни болести чија фреквенција се зголемува во однос на ревматските заболувања и терапиите што се користат во нивниот третман, резултира дека може да има големи разлики во зголемениот ризик во зависност од болеста или третманот (на пример, туберкулоза по блокатори на ТНФ или херпес ќерамиди по инхибитори на ЈАК), кои бараат специфични податоци за САРС-КоВ-2 инфекција кај пациенти со воспалителни/автоимуни ревматски заболувања.

Треба да се напомене дека до сега нема објавено податоци во групите за да се демонстрира зголемен ризик од инфекција со САРС-КоВ-2 кај пациенти со воспалителни/автоимуни ревматски заболувања, вклучувајќи ги и оние третирани со терапија за ремисија. Исклучок се пациентите третирани со дози поголеми од 10 mg преднизон на ден, кај кои е поголем ризикот од хоспитализација за COVID-19.

Главните ревматски заболувања кои го зголемуваат ризикот од имуносупресија:

Третман на пациенти со ревматски заболувања во контекст на пандемијата COVID-19

Соодветната контрола на активноста на болеста кај воспалителни/автоимуни ревматски заболувања, добиена со продолжување на режимот со потврдена ефикасност, се смета дека придонесува за намалување на ризикот од заразни болести.

Од оваа причина, во моментов општо прифатена препорака е дека кај пациенти кои немаат клинички знаци на КОВИД-19, ремисијата или употребената имуносупресивна терапија треба да се продолжи без измени, без потреба од претходно тестирање за САРС-CoV-2.

Нема објавени податоци за групи на пациенти со КОВИД-19 кои покажуваат дека кај пациенти кои имаат потреба од хронична имуносупресивна терапија, нејзиното профилактичко укинување ќе го намали ризикот од САРС-CoV-2 болест.

Покрај тоа, неодамна објавените податоци покажуваат дека кај пациенти со хронична артропатија третирани со насочени биолошки или синтетички лекови, немало зголемување на ризикот од респираторни или опасни по живот компликации со САРС-CoV-2 во споредба со општата популација.

Спротивно на тоа, кај пациенти кои имаат воспалително ревматско заболување и развиваат КОВИД-19, како и кај секоја тешка инфекција, потребно е привремено прекинување на ремисивни или имуносупресивни лекови и може да се продолжи по заздравувањето на инфекцијата.

Одлуката за прекинување на терапијата треба да се донесе врз основа на индивидуална проценка која ја проценува врската помеѓу потенцијалниот ризик од влошување на САРС-КоВ-2 инфекцијата и ризикот од повторно активирање на основната ревматска болест.

Овие општи препораки може да се прилагодат во зависност од изложеноста на САРС-CoV-2 или присуството на клинички знаци на КОВИД-19.

Мерки на претпазливост во ревматолошката пракса во контекст на пандемијата САРС-КоВ-2

Ризикот од несакани настани со КОВИД-19 се чини дека е главно поврзан со општите фактори на ризик, како што се возраста и присутните коморбидитети, главно: респираторни, кардиоваскуларни, метаболни, вклучително и дебелина.

Луѓето кај кои се идентификувани овие фактори на ризик треба да поминат посебна програма за превенција на инфекции со САРС-КоВ-2, вклучувајќи построга изолација и мерки за заштита од изложеност на потенцијални инфективни контакти, во споредба со општата популација.

Пациентите со воспалителни/автоимуни ревматски заболувања или имуносупресивни терапии треба да примаат општо физичко растојание (минимум 2 метри) и правилна и постојана хигиена на рацете.

Облечен медицински маски за покривање на носот и устата се чини дека има значителен ефект во намалување на ризикот од инфекција, нивната употреба се препорачува не само во затворени простори, туку и во отворени, но преполни простори, каде социјалното растојание не може правилно да се почитува.

Исто така, се препорачува систематски да се намали ризикот од САРС-CoV-2 болест со ограничување на изложеноста на имунокомпромитирани пациенти на зголемен ризик од инфекција поврзана со несуштински медицински консултации и маневри.

Е се следи намалување на консултациите и маневрите за кои е потребно физичко присуство на пациентот на давателите на услуги за ревматологија, преку: оптимална употреба на телемедицина, намалување на фреквенцијата на лабораториско следење (кога е можно) и зголемување на интервалот помеѓу администрациите за интравенски лекови (кога е можно).

Изведување на маневри кои вклучуваат присуство на пациентот во канцеларија/болница (инфузиона терапија, локални терапии, лабораториски истражувања или слики) и кои не можат да се одложат, се прави само како резултат на претходно закажување, што обезбедува растојание на пациентите во ревматолошките услуги, како на пр. и изведување на безбедни дијагностички и маневри за третман и за пациентот и за медицинскиот персонал.

Ревматолозите треба да бидат постојано будни во активното откривање на случаи со КОВИД-19 кај пациенти со ревматски заболувања под мониторинг, со помош на: рано откривање на симптоми специфични за болеста; ригорозна проценка на факторите на ризик, вклучително и епидемиолошки прашалници; препорачајте RT-PCR тестирање за SARS-CoV-2, кога е индицирано.

Препорачливо е, во корист на третираните пациенти, да се воспостави блиска соработка со матичниот лекар на пациентот, во перспектива на делегирање на некои активности за следење на еволуцијата на болеста и продолжување на пропишаната терапија.

Ако има недостатоци во обезбедувањето антиревматски лекови (на пример, за хидроксихлорокин), ревматологот мора да најде решенија за продолжување на терапијата или промена на режимот на лекување.

Таквата програма мора да содржи јасни правила за епидемиолошка тријажа, однесување кон пациентите и трети лица, снабдување со медицински материјали, лекови и заштитна опрема. Beе се разгледа почитувањето на вообичаениот распоред за вакцинација за пациенти со воспалителни/автоимуни ревматски заболувања или имуносупресивни терапии, особено внимание на сезонската инфлуенца и пневмококната вакцинација.

Извор: Романско друштво за ревматологија