Дампинг синдром

Стомакот служи како место за складирање на проголтана храна. Примарните функции на желудникот се резервоарот, започнувајќи го дигестивниот процес и ослободувајќи ја содржината во дуоденумот на контролиран начин. Капацитетот на желудникот кај возрасните е 1,5-2 литри и неговата локација во стомакот овозможува значителна дистрибуција.

операција желудник

Подвижноста на желудникот е регулирана од ентеричен нервен систем, врз кој влијаат надворешната инервација и циркулирачките хормони. Промената во анатомијата на желудникот по операцијата се меша со надворешната инервација-ваготомија и има длабоки ефекти врз празнењето на желудникот. Овие ефекти се нарекуваат синдром на постгастректомија. Синдромите на постгастректомија вклучуваат ограничен капацитет на желудник, дампинг, билијарен гастритис, синдром на аферентна јамка, синдром на еферентна јамка, анемија и метаболичко заболување на коските.

Дампинг синдром Клинички се манифестира кај 10% од пациентите по операција на желудник. Има симптоматска храна и системски карактеристики. Тоа е најчестиот и оневозможувачки синдром после јадење, забележан по различни гастрични хируршки процедури, како на пр ваготомија, пилоропластика, гастројејуностома и лапароскопска фундопликација Нисан.

Дампинг синдромот може да се подели на рана и доцна форма во зависност од појавата на симптомите во споредба со времето поминато од оброкот. Двете форми се јавуваат поради брзото ослободување на големи количини храна и осмотски активни течности во дуоденумот. Дампинг синдромот е директен резултат на промена на складирање на стомак и празнење на пилорија.

Инциденцата и сериозноста на симптомите кај синдромот на дампинг е директно поврзана со продолжување на операцијата на желудник. 25-50% од пациентите кои имале операција на желудник, имаат некои симптоми на дампинг. Тит само 1-5% пријавува дека ги оневозможува симптомите. Инциденцата на дампинг синдром е пријавена на 6-14% по ваготомија на трупот и дренажа и 14-20% по делумна гастректомија. Инциденцата на дампинг-синдром по проксимална гастрична ваготомија без дренажа е помала од 2%. Кај педијатриската популација, синдромот е опишан само по нисен-фундопликација.

Клиничката презентација на дампинг синдромот може да се подели на гастроинтестинални и вазомоторни симптоми. Гастроинтестинални симптоми вклучуваат рана ситост, грчеви во стомакот, гадење, повраќање и експлозивна дијареја. Вазомоторните симптоми вклучуваат дијафореза, еритема, вртоглавица, палпитации и силна желба за истегнување.

Терапијата се состои од администрација на акарбоза што се меша со апсорпција на јаглехидрати, администрација на октреотид синтетички аналог на соматостатин. Спречувањето на синдромот на дампинг е поповолно од неговиот третман. Поправната хирургија е индицирана кај пациенти отпорни на медицинска терапија или кај пациенти кои не сакаат да продолжат со медицинска терапија. Развиени се неколку хируршки техники за да се отстранат симптомите на дампинг. Овие вклучуваат хируршка соработка на гастројејуналната стома, конверзија на Билрот II во I, јејунална интерпозиција и пилорна реконструкција.

Промените во потребата од изборна операција на желудник доведоа до пад на фреквенцијата на синдромите на постгастректомија. Намалено е 10 пати намалување во изборни операции за болест на пептичен улкус во последните 20-30 години. Иако овој тренд претходи на воведувањето на антагонисти на хистамин 2, овие лекови и инхибитори на протонска пумпа го забрзаа овој пад. Третман за хеликобактер пилори и искоренување кај пациенти со пептичен улкус дополнително ја намалија потребата за операција.

знаци и симптоми

Клиничката презентација на дампинг синдромот може да се подели на гастроинтестинални и вазомоторни симптоми. Гастроинтестинални симптоми вклучуваат рана ситост, болки во стомакот во форма на грчеви, гадење, повраќање и експлозивна дијареја. Вазомоторните симптоми вклучуваат дијафореза, црвенило на лицето, вртоглавица, палпитации и интензивна желба на пациентот да легне.

Изразувањето на овие симптоми варира кај различни лица. Повеќето пациенти со рано фрлање имаат гастроинтестинални и вазомоторни симптоми, додека пациенти со доцна фрлање имаат претежно вазомоторни симптоми. Пациентите со сериозно фрлање често го ограничуваат внесувањето храна за да избегнат симптоми. Ова води кон губење на тежината и неухранетост со текот на времето.
Симптомите на синдром на ран дампинг вклучуваат:
- интензивна желба за истегнување, палпитации, замор, несвестица
- синкопа, дијафореза, главоболка, црвенило на лицето.
- чувство на гадење во стомакот, дијареја, гадење, повраќање
- грчеви во стомакот, гаргара.

Симптомите на синдром на доцно фрлање вклучуваат:
- потење, треперење, тешкотии во концентрацијата
- намалена состојба на свест, глад.

Физички преглед.

Дампинг синдромот се дијагностицира според типичните симптоми на пациенти кои биле подложени на операција. Знаците и симптомите можат да бидат предизвикани од тестот за глукоза.
Сигстад ​​разви систем за дијагностичко бодување за фактори поврзани со симптоми на дампинг. Дијагностички индекс над 7 сугерира на синдром на дампинг.

Дијагностичкиот индекс на Сигстад ​​вклучува:
- шок +5, несвестица, синкопа, губење на свеста +4
- желба за истегнување +4, диспнеа +3
- слабост +3, поспаност, апатија, сон +3
- палпитации +3, немир +2, вртоглавица +2, главоболка +1
- чувство на топлина, потење, бледило +1
- гадење +1, гасови, чувство на глупост +1
- gargoyles +1, подригнување -1, повраќање -4.

Исто така се користи класификацијата Visick да ја карактеризираат сериозноста на симптомите по операција на желудник. Зголемениот ритам на срцето за повеќе од 10 отчукувања во минута или повеќе во првиот час по 50 g орална глукоза е 100% чувствителен и 92% специфичен за рано фрлање.

Патогенеза

Тежината на дампинг синдромот е пропорционална со стапката на празнење на желудникот. Функцијата на стомакот после јадење е да складира храна и да дозволи првично хемиско варење со киселина и протеази пред да ја пренесе храната во гастричната антрум. Во антрумот, контракциите со висока амплитуда мелат цврста храна, намалувајќи ги честичките на големина од 1-2 мм. Штом цврстите тела се намалат до таа големина, тие можат да поминат низ столбовите. Неоштетен пилорус спречува премин на големи честички во дуоденумот. Празнењето на желудникот се контролира со тонусен тонус, антропилорични механизми и дуоденален фидбек. Гастричната хирургија ги менува овие механизми на неколку начини.

Ресекцијата на желудник може да го намали резервоарот за основи, со што се намалува рецепцијата на желудникот во храната. Слично на тоа, ваготомијата го зголемува тонусот на желудникот со ограничување на сместувањето. Операција во која пилорусот е отстранет, заобиколен или уништен, ја зголемува стапката на празнење на желудникот. Повратните информации од дуоденумот што го инхибираат празнењето на желудникот се губат по бајпас постапка како што е гастројејуностома.
Забрзаното празнење на течностите во желудникот е важна карактеристика и чекор во патогенезата на синдромот дампинг. Функцијата на гастричната мукоза се менува по операцијата, а ензимите и лачењето на желудечната киселина се ниски. Исто така, влијае на хормоналната секреција која ја поддржува гастричната фаза на варење. Сето ова игра улога во патофизиологијата на синдромот дампинг.

Синдром на рано фрлање.

Се смета дека симптомите на синдром на рано фрлање (30-60 минути по јадење) се должат на брзото празнење на желудникот на хиперосмоларната содржина во тенкото црево. Ова доведува до размена на течности помеѓу интерваскуларниот оддел во цревниот лумен што резултира во брзо дистензија на цревата и зголемена фреквенција на контракции на цревата. Брза инстилација на течна храна во тенкото црево предизвикана од симптоми на фрлање кај здрави лица. Цревната дистензија може да биде одговорна за гастроинтестинални симптоми како што се болни грчеви во стомакот, надуеност и дијареја. Интраваскуларната контракција на волуменот со размена на осмотска течност е одговорна за вазомоторни симптоми како што се тахикардија и главоболка.

Хипотезата е доведена во прашање поради некоја причина. Прво, сериозноста на дампинг синдромот не е поврзана со волуменот на хипертоничен раствор проголтан. Второ, доволна интравенска инфузија за да се спречи постпрандијалното намалување на волуменот на плазмата не го укинува синдромот дампинг. Згора на тоа, измерената јејунална осмоларност и гликоза покажуваат одреден степен на разредување кај пациенти со постгастректомија сличен на симптоматски и асимптоматски.

Предизвикот со орална гликоза кај пациенти со рано фрлање генерално предизвикува зголемување на срцевиот ритам. Иако се очекува вазоконстрикција, пациентот има вазодилатација. Постпрандијално ослободување на цревни хормони како што се ентероглукакон, YY пептид, панкреатичен полипептид, PIP, GLP-1 и невротензин е зголемено кај пациенти со дампинг синдром во споредба со асимптоматски пациенти по операција на желудник. Некои од овие пептиди учествуваат во патогенезата на синдромот. Едно од ефектите на овие хормони е одложување на проксималната подвижност на гастроинтестиналниот тракт и инхибиција на лачењето. Оваа функција се нарекува илеална пауза. Некои автори сугерираат дека забрзаното ослободување на овие хормони е обид за активирање на паузата на илеата, поради што постои одложување на проксималниот транзит како одговор на брзото внесување на храна во дуоденумот.

Синдром на доцно дампинг.

Синдромот на доцно фрлање се јавува 1-3 часа по оброкот. Брзото ослободување на храна во тенкото црево предизвикува високи концентрации на јаглени хидрати во проксималното тенкото црево и брза апсорпција на глукозата. Следува хиперинсулинемичен одговор. Зголемените нивоа на инсулин се одговорни за секундарна хипогликемија.

Се смета дека два хормона играат важна улога. Тоа се инсулинотропен пептид и ГЛП-1 зависен од глукоза. Во човечки студии, забележано е зголемување на одговорот на GLP-1 по доза на орална гликоза. Истиот одговор е забележан кај пациенти со тотална гастректомија, езофагеална ресекција и делумна гастректомија. Претеран одговор на GLP-1 игра важна улога во хиперинсулинемија и хипогликемија кај пациенти со доцна дампинг. Причината зошто некои пациенти остануваат асимптоматски по операцијата на желудник, додека други развиваат тешки симптоми, останува недостижна.

Причини и фактори на ризик.

Синдромот може да се подели во рана и доцна форма, во зависност од појавата на симптомите во однос на времето поминато од оброкот. Двете форми се јавуваат поради брзото ослободување на голема количина на осмотски активни цврсти материи и течности во дуоденумот. Овој феномен е директен резултат на променетата функција на складирање на желудникот и/или пилорични механизми за празнење.

Тежината на синдромот на дампинг е пропорционална на стапката на празнење на желудникот. После јадење, стомакот ја презема функцијата на резервоар за да се овозможи хемиско варење на киселина и протеази пред да се пренесе храната во антрумот. Во антрумот, контракциите со висока амплитуда ја мелат храната (одделете ги цврстите материи од течностите). Штом цврстите материи се намалат на 1-2 мм, тие можат да поминат низ столбовите. Неоштетен пилорус има функција на одвојување што спречува премин на големи честички во дуоденумот. Празнењето на желудникот се контролира со тонусен тонус, пилорични механизми и дуоденален фидбек. гастричната хирургија ги менува овие механизми.

Ресекцијата на желудник ги намалува резервоарите на фундусот и рецептивноста на желудникот кон храната. Слично на тоа, ваготомијата го зголемува тонусот на желудникот со ограничување на сместувањето. Секоја операција во која пилорусот е отстранет, заобиколен или уништен, ја зголемува стапката на празнење на желудникот. Инхибицијата на дуоденалниот фидбек се губи по заобиколување на дуоденумот со гастројејуностома. Функцијата на гастричната мукоза се менува по операцијата, а киселината и ензимите се ниски.

Медицинска терапија

акарбоза е алфа-гликозиден инхибитор на хидролаза што се меша со апсорпцијата на јаглени хидрати и се покажа дека ги ублажува симптомите на пациентите со фрлање. Акарбозата може да ја ограничи појавата на дијареја секундарно на ферментацијата на не апсорбирани јаглехидрати, манифестирана со зголемена екскреција на водород при дишење и симптоми како што се гасови.
Акарбозата го одложува производството на моносахариди со инхибиција на алфа-глукозидазата поврзана со работ на четката на цревата. Овие ензими се одговорни за варењето на сложените полисахариди и сахарозата. Кај здрави пациенти, доза од 100-200 мг акарбоза значително го намалува зголемувањето на гликозата, инсулинот и триглицеридите.

Октреотид е синтетички аналог на соматостатин кој се користи со краткорочни придобивки кај пациенти со синдром на дампинг, но долгорочната ефикасност на окротиотидот е понеповолна. Има силен инхибиторен ефект врз ослободувањето на инсулин и некои цревни хормони.
Кај пациент со синдром на фрлање октреотиди, празнењето на желудникот се намалува со ресетирање на миграционите моторни комплекси на ниво на пост. Ефикасноста на октреотидот во контролата на симптомите во рано и доцна фрлање е докажана со неколку рандомизирани контролирани испитувања.

Механизмите на дејствување на окротиотидот во дампинг синдромот вклучуваат:
- одложено брзо празнење на желудникот во времето на транзит на цревата
- инхибиција на ослободување на цревниот хормон, ослободување на инсулин
- спланхничка вазоконстрикција, инхибиција на вазодилатација после јадење.
Вообичаената доза на октреотид е 50 mcg дадена субкутано 30 минути пред секој оброк. Дозата може да се зголеми ако ниските дози не се ефикасни, но високите дози не се поефикасни. Октреотидот ги ублажува симптомите кај 90% од пациентите со сериозно фрлање огноотпорни во други форми на медицинска интервенција.

Во сите студии, краткорочниот октреотид ги намали симптомите, отчукувањата на срцето и плазматскиот инсулин во споредба со плацебо. Сепак, долгорочниот октреотид е нејасен како придобивка. За време на третманот со октреотид, екскрецијата на фекална маст значително се зголемува. И покрај зголемувањето на стеаторејата, се забележува зголемување на телесната тежина, бидејќи пациентите можат да толерираат повеќе храна.
Октреотидот се чини дека е безбеден во долготрајниот третман на синдром на огноотпорно фрлање, но инциденцата на дијареја кај пациенти кои веќе покажуваат малапсорпција и малдегестија е главен ограничувачки фактор.

Хируршка терапија

Превенција на синдром на дампинг е поповолно од лекување на симптоми. Анатомските фактори кои се поврзани со синдромот се проценуваат и ако е можно се утврдува точниот вид на потребна хируршка процедура. Проксималната гагото на желудникот денес е прва линија за процедури за хируршка контрола на улкусна болест. Иако стапката на појава на чир е висока по оваа постапка во споредба со антректомијата и трупната ваготомија, тоа е најмала инциденца на постоперативно фрлање и дијареја. Доколку е потребна пообемна хируршка интервенција, претпочитана е ресекција отколку Ру-ан-Y гастројејуностома, бидејќи стапката на фрлање е споредлива со пилоропластика и гастројејуностома.

Се смета за помошна операција кај пациенти огноотпорни на медицинска терапија или кај пациенти кои не сакаат медицинска терапија. Неколку хируршки техники се создадени за да се отстранат симптомите на дампинг. Овие вклучуваат хируршка соработка на гастројејунална стома, конверзија на анастомоза Билрот II во гастродуоденостомија Билрот I, јејунална интерпозиција, преобразба во гастројехјуностома Roux-en-Y и пилорна реконструкција.

Диета во синдром на дампинг

Дневниот внес на енергија преку храна е поделен на 6 оброци. Внесувањето на течности за време и после јадење е ограничено. Избегнувајте течности до половина час по оброкот. Треба да се избегнуваат едноставни слатки. Млекото и млечните производи генерално не се толерираат и треба да се избегнуваат. Бидејќи внесот на јаглехидрати е ограничен, внесот на маснотии и протеини мора да се зголеми за внесот на енергија да биде целосен.

Многу пациенти имаат релативно благи симптоми и добро реагираат на манипулација со исхраната. Кај некои пациенти со хипотензија после јадење, лежечка положба 30 минути по оброците може да го одложи празнењето на желудникот и да го зголеми венското враќање, минимизирајќи ја синкопата.
Докажано е дека додатоците на диетални влакна се ефикасни во третманот на хипогликемични епизоди. Тестирани се бројни медицински терапии, вклучувајќи пектин, гума за џвакање и глукоманан. Овие диетални влакна формираат гелови на јаглени хидрати што предизвикуваат одложена апсорпција на глукоза и продолжено време на цревно транзит.

Дампинг синдромот е честа пост-хируршка компликација по операција на желудник. Симптомите на дампинг произведуваат значителен морбидитет. За среќа, факторите кои укажуваат на операција на желудник се намалуваат, иако потребата за операција на желудник во итни случаи не се менува.
Првично, пациентите со оваа состојба треба да се третираат медицински со промени во исхраната и октреотид. Посебно внимание бара нутриционистички статус на пациентот. Доколку медицинската контрола не успее соодветно да ги ублажи симптомите, треба да се направи хируршка санација.