Дијагностицирање и лекување на акутен бронхитис - антибиотици обично се излишни •

Акутниот бронхитис е една од најчестите дијагнози поставени од општите лекари и се јавува годишно кај околу 5% од возрасните со зголемување на есента и зимата [1, 2]. Кај повеќето пациенти, акутниот бронхитис е некомплициран и самоограничувачки. Дијагнозата обично може да се постави клинички. Главната работа е да се исклучи воспаление на белите дробови. Како по правило, за време на терапијата не се потребни антибиотици.

Општо земено, акутен бронхитис е акутна инфекција на горниот респираторен тракт, која се карактеризира со продуктивна или сува кашлица која трае една до три недели [3]. Некомплицираната настинка, од друга страна, е лесна инфекција на горниот респираторен тракт со течење на носот, болка во грлото и кашлица, што повремено може да биде поврзано со треска, мијалгија и замор. До 83% од пациентите со некомплицирана настинка страдаат од кашлица во првите два дена, поради што клиничката диференцијација помеѓу ентитетите „некомплицирана настинка“, „акутен бронхитис“ и „егзацербација на хроничен бронхитис“ може да биде тешка, а понекогаш дури и невозможна [4 ].

Недостатокот на јасна дефиниција на акутниот бронхитис доведе до фактот дека во многу студии проблематична е разликата помеѓу некомплициран настинка, акутен бронхитис, акутно влошување на хроничен бронхитис и акутна бронхијална астма [5-8]. Акутниот бронхитис е самоограничувачко акутно воспаление на големите дишни патишта. Ако болеста е продолжена во текот на три недели, треба да се земат предвид алтернативни дијагнози: болести на риносинус кои предизвикуваат синдром на кашлица во горните дишни патишта, порано: синдром на заден капе во носот, гастроезофагеален рефлукс или постинфективна кашлица.

Поголемиот дел од пациентите со акутен бронхитис се обично здрави и обично имаат некомплициран, самоограничен тек. Пациенти со хронично заболување на белите дробови (ХОББ, интерстицијална белодробна болест, бронхиектазии), хронична срцева слабост и имуносупресија (на пр., Поврзани со лекови или СИДА) се изложени на зголемен ризик од комплициран тек.

етиологија

Вирусите се најчеста причина за акутен бронхитис, иако систематската дијагностика на патогенот се спроведува само во малцинство на пациенти [2, 9]. Во поголеми студии, следниве вируси се изолирани од околу 40% од пациентите со акутни респираторни инфекции и/или акутен бронхитис: Вирус на инфлуенца А и Б, риновирус, респираторен синцицијален вирус, вирус на параинфлуенца, коронавирус, аденовирус, хуман метапневмовиум и хуман бокавирус (особено кај деца) [9-13]. Статистичките информации за епидемиологијата варираат и зависат од различни фактори како што се: Метод на PCR, присуство на епидемија, време од годината и стапка на вакцинација против грип [14].

Атипични бактерии како што се Bordetella pertussis, Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae може да предизвикаат акутен бронхитис, додека вообичаените патогени микроорганизми за пневмонија стекната во заедницата се прилично ретки [2, 15]. Точниот обем на бактериска етиологија е тешко да се утврди, бидејќи досега не е спроведена студија со систематска биопсија на бронхијалната мукоза.

Упатството на Американскиот колеџ за лекари на градниот кош (ACCP) за кашлица од 2006 година препорачува пациентите со сомнителна дијагноза на акутен бронхитис да не прават рутински култури на вируси, серолошки анализи или испитувања на спутум, бидејќи тие ретко доведуваат до дијагностицирање на патоген во клиничката пракса [16] . Упатствата за ACCP биле критикувани затоа што се засноваат „повеќе на мислење отколку на докази“, но сепак претставуваат прагматична препорака за дијагностицирање и лекување на кашлица од различно потекло [17, 18].

Дијагноза и диференцијална дијагноза

Акутен бронхитис се дијагностицира клинички кога постои ненадејна сува или продуктивна кашлица без докази за пневмонија, бронхиолитис, акутна астма, егзацербација на ХОББ, бронхиектазии или некомплицирана настинка.

Пневмонијата е во голема мера исклучена ако не се присутни следниве клинички елементи:

Срцева фрекфенција> 100/мин
Респираторна стапка> 24/мин
орално измерена телесна температура> 38 ° C
Белодробен преглед со докази за фокусна паренхимна консолидација како на пр Б. зголемени звуци на дишење, бронхофонија (шепотење „66“), егофонија (пациентот вели „д“, еден од аускултатите „а“), растреперувачки звуци („крцкави тропалки“) и зголемена флетација на допирниот глас (гласно „99“) [16 19].

Исклучок е акутна кашлица кај постари пациенти. Пневмонијата често се манифестира во возрасна група над 75 години без карактеристични клинички симптоми и знаци. На пример, во студија за пневмонија стекната во заедницата, само 30% од пациентите имале телесна температура над 38 ° C и 37% имале тахикардија (срцева фрекфенција> 100/мин) [20].

Кај акутен бронхиолитис и акутна егзацербација на астма и ХОББ, кашлицата може да биде поврзана со отежнато дишење, свиркање, тахипнеа, диспнеа, хипоксемија и нарушувања на опструктивната вентилација. Пациентите со ХОББ и хроничен бронхитис имаат кашлица со спутум повеќето денови најмалку три месеци годишно две последователни години [21]. Со бронхиектазии постои трајно проширување на дишните патишта со хронично продуктивна кашлица [22].

Тестирањето на назофарингеални брисеви или аспирати со употреба на мултиплекс PCR за вируси и атипични бактерии е ефикасен, но скап дијагностички метод, чија важност е контроверзна во амбулантската дијагностика и треба понатаму да се разјасни во идните студии [23-25].

Стратегија за третман

Антибиотици само во исклучителни случаи

Иако антимикробната терапија не се препорачува за некомплициран акутен бронхитис, студијата на Линдер и сор. до 80% од пациентите сè уште земаат антибиотици [26]. Повеќето студии што ја испитувале ефикасноста на антибиотиците, генерално, покажале мало намалување на времетраењето на симптомите, што, сепак, многу често не било клинички релевантно [27-29].

Важен исклучок е инфекција со Бордетела пертусис, при што непосреден третман со антибиотици со макролид (ако е контраиндициран триметоприм/сулфаметоксазол) го намалува ризикот од инфекција и веројатно го скратува времетраењето на симптомите ако се користи навремено. Затоа, сите случаи на голема кашлица треба да се третираат со макролид и да се изолираат пет дена. Во случај на инфекции со Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, не е јасно дали антибиотската терапија има значително влијание врз природниот тек на болеста. Упатствата на ACCP од 2006 година препорачуваат дискутирање за каква било медицинска одлука да не се користат антибиотици индивидуално со секој пациент, бидејќи многумина би сакале третман со антибиотици (претходно искуство, очекувања кај популацијата) [16].

Студија на 4.000 пациенти со инфекции на горниот респираторен тракт покажа дека консултациите што довеле до назначување антибиотици траеле во просек 14,2 минути во споредба со оние што не довеле до назначување антибиотици (15,2 мин) [30 ] Така, овие податоци не го поддржуваат раширеното мислење дека временскиот притисок влијае на рецепт на антибиотици во пракса.

Со помош на определување на прокалцитонин, маркер за бактериски инфекции, оние пациенти со кашлица и отежнато дишење, на кои не им требале антибиотици, може со сигурност да се идентификуваат во швајцарско истражување [31]. Овие резултати, сепак, треба да бидат потврдени во поголеми студии, особено кај пациенти со клиничко сомневање за акутен бронхитис.

Бета-2 агонисти

Некои рандомизирани, плацебо-контролирани студии испитуваа ефекти на бета-2 агонисти во третманот на кашлица кај акутен бронхитис. Општо, врз основа на овие податоци, не може да се препорача употреба на бета-2 агонисти, освен кај избрани пациенти со нарушувања на опструктивната вентилација [32 - 35].

Антитусици и муколитици

Ефектот на антитусици и муколитици сè уште не е систематски истражен во рандомизирани и плацебо контролирани студии кај пациенти со акутен бронхитис. Поради нивниот ефект врз хроничен бронхитис, одреден степен на олеснување на симптомите кај акутен бронхитис е можен, но не е докажан.

НСАИЛ сами или во комбинација со антихистаминици ја намалија сериозноста на симптомите (вклучувајќи кашлање) во студија со волонтери кои биле изложени на риновируси; Сепак, податоците за вообичаениот акутен бронхитис сè уште не се достапни [3 - 37].

Заклучок

Акутниот, некомплициран бронхитис е самоограничувачко, главно, вирусно заболување на горниот респираторен тракт.
Кај пациент со акутна респираторна инфекција, која се манифестира првенствено како сува или продуктивна кашлица која трае помалку од три недели, дијагнозата на акутен бронхитис треба да се постави само ако може да се исклучи пневмонија, акутна бронхијална астма или акутно влошување на ХОББ беше.
Рутински култури на вируси, серолошки прегледи и анализи на спутум не се препорачуваат кај акутен бронхитис бидејќи ретко се идентификува патогенот.
Кај пациенти со акутна продуктивна кашлица, пневмонијата во голема мера е исклучена ако срцевиот ритам е под 100/мин, стапката на дишење е под 24/мин, а телесната температура орално се мери под 38 ° C и прегледот на белите дробови не покажува клинички докази за фокусна паренхимна консолидација.
Кај постари пациенти, пневмонијата може да биде олигосимптоматска и е најважната диференцијална дијагноза на акутниот бронхитис.
Рутинската употреба на антибиотици не се препорачува кај акутен бронхитис.
Во случај на голема кашлица (Bordetella pertussis), од друга страна, се наведува ран третман со антибиотици и петдневна изолација. Ова го намалува ризикот од инфекција и го скратува времетраењето на симптомите.
Поради сегашниот недостаток на податоци, не може да се препорача рутинска употреба на антитусици, НСАИЛ, антихистаминици и бета-2 агонисти за третман на акутен бронхитис.
Сепак, пациентите со придружно нарушување на опструктивната вентилација можат да имаат корист од бета-2 агонисти.

Одобрено и изменето препечатено од Арс медици 2/2009

Објавено во: Општ лекар, 2010 година; 32 (19) страници 16-21