Гноен плеврит - плеврален емпием

Дијагнозата на гноен плеврит или плеврален емпием е потврдена со торацентеза, аспирација на искрен гној или облачна течност од плевралниот простор. Плевралната течност обично се презентира леукоцитоза, инфективни организми, млечна дехидрогеназа и pH-киселина.

Дефинитивен третман за гноен плеврит бара дренажа на заразена плеврална течност. Oraе се вметне торакална цевка низ ултразвучно водство. Интравенски антибиотици се важни. Можеби е потребно хируршки дебридман на плевралниот простор со торакоскопски техники, но ако болеста е хронична може да биде неопходна a ограничена торакотомија целосно да се исцеди течноста и да се отстрани гноен ексудат од белите дробови и chestидот на градниот кош.

Повремено о тотална торакотомија, пилинг и плевректомија неопходни Ретко се потребни некои делови од белите дробови ресекција. Торакалните цевки имаат тенденција да затнат. За борба против овој проблем, поставете широки цевки со дупки или повеќе цевки. Блокирањето на цевките може да доведе до акумулација на гној и влошување на клиничката слика, откажување на органите, па дури и смрт.

Анатомија на плеврата

Плевралната сероза ги поставува белите дробови, ребрата и меѓуребрените простори, дијафрагмата и медијастиналните органи. Нормално, нема реален простор помеѓу висцералната плевра и париеталната плевра, ова е виртуелно.
Виртуелниот простор станува вистински во акумулации на воздух, крв, септичка течност и асептична течност - бениген или малиген плеврит. Гноен плеврит може да биде нетуберкулозен, туберкулозен или мешан.

Патофизиологија на гноен плеврит

Плевритисот е честа карактеристика кај пациенти со пневмонија. Над 45% од пациентите со бактериска пневмонија и 60% од оние со пневмококна пневмонија развиваат парапневмоничен плеврит. Додека антибиотскиот третман доведува до резолуција кај повеќето пациенти кај некои се развива фибринозна реакција со присуство на искрен гној во најтешките случаи.

Гноен плеврит е поделена на три широки категории, во зависност од карактеристиките на течноста, што ја рефлектира сериозноста и природната историја на плеврит.

Некомплициран парапневмоничен плеврит

Комплициран парапневмоничен плеврит

Торакална емпиема

Се развива како акумулација на искрен гној во плевралниот простор. Лабораториски студии укажуваат на тоа дека за развој на емпием е потребна веќе постоечка плеврална течност, бидејќи емпиемот не се забележува по директна инокулација во сув плеврален простор. Гној се забележува по торакоцентеза или каква било постапка за исцедување на плевралниот простор и се карактеризира како густ, вискозен и нетранспарентен.

Емпиема се јавува особено кај бактериска пневмонија. Околу 20-60% од сите случаи на пневмонија се поврзани со парапневмоничен плеврит. Со соодветна антибиотска терапија, парапневмоничниот плеврит најчесто се повлекува без компликации и има мало клиничко значење. Сепак, некои плеврити не се решат - тие се нарекуваат комплициран плеврит. Како резултат на инфекција и воспалителен одговор може да доведе до формирање на лепливи ленти. Инфицираната течност станува гној лоциран во плевралниот простор.

Емпиемот може да произлезе и од други причини, освен бактериска пневмонија. Секој процес што воведува патогени во плевралниот простор може да доведе до емпием. Некои од овие причини се:

• траума на градите во 1-5% од случаите
• руптура на апсцес на белите дробови во белодробниот простор
• продолжување на не-плеврална инфекција (медијастинитис, абдоминални инфекции)
• пукнатина на хранопроводот
• контаминација за време на торакална хирургија
• торакален катетер - што е гнездо за инфекција.

Бактериологија

Бактериолошките карактеристики на позитивен културен парапневмоничен плеврит се менувале со текот на времето. Пред ерата на антибиотици, Streptococus pneumoniae беше најчест. S. pneumoniae и Staphylococcus aureus сочинуваат приближно 70% од грам-позитивните култури. Денес, аеробните организми се изолираат малку почесто од анаеробните. Streptococcus milleri исто така стана многу честа појава. Клебсила, Псевдомонас и Хемофилус се три од најизолираните грам-негативни аеробни организми. Бактериоидите и Пептострептококус се два од најизолираните анаеробни организми. Денес емпиемата е главно поврзана со аспирациона пневмонија со мешана флора која содржи аеробни и анаеробни бактерии. Најизолираниот организам во торакалниот емпием што ги комплицира претходните операции е S.aureus.

Смртноста поврзана со емпиема е поврзана со респираторна инсуфициенција и системска сепса што се јавува кога имунолошкиот систем не реагира соодветно и антибиотиците не ја контролираат инфекцијата. Се изведува дренажа за да се отстрани собирањето и да се подобри прогнозата. Соодветната интервенција зависи од тежината на болеста и се движи од минимално инвазивна дренажа на катетерот до отворен хируршки пилинг. Раните интервенции ја намалуваат стапката на смртност поврзана со емпием. Навремената дијагноза, третманот и соодветната терапија на емпиема се клучни.

Фактори на ризик

Ризик-фактори во развојот на емпием вклучуваат возраст (деца и стари лица), слабост, пневмонија која бара хоспитализација и истовремени болести како што се бронхиектазии, ревматоиден артритис, алкохолизам, дијабетес и гастроезофагеален рефлукс.

Фази на развој на емпием

Екссудативна фаза 1

Фаза 2 - фибринопурулентен

Фаза 3 - организација

Класификација на парапневмоничен плеврит според карактеристиките на флуидот:

Парапневмоничен плеврит некомплицирано: тие се ексудативни, претежно со неутрофили како одраз на зголемениот премин на интерстицијална течност како резултат на воспаление поврзано со пневмонија. Течноста може да биде малку облачна, па дури и чиста, без забележан организам при грамско боење или култура. Се решава со соодветен антибиотски третман на пневмонија.

Парапневмоничен плеврит комплицирано: тие се појавуваат како резултат на бактериска инвазија во плевралниот простор што доведува до зголемување на бројот на неутрофили, намалување на нивото на гликоза, плеврална ацидоза и висока ЛДХ. Овие плеврити се стерилни бидејќи бактериите брзо се чистат од плевралниот простор. Течноста е обично облачна и е класифицирана како комплицирана бидејќи бара дренажа за резолуција.

Торакална емпиема: се развива со акумулација на искрен гној во плевралниот простор. Лабораториските студии укажуваат на потребата од постоечка плеврална течност за развој на емпием, бидејќи емпиемот не се забележува по директна инокулација во сув плеврален простор. Гној се забележува по торацентеза или друга процедура за дренажа на плевралниот простор и генерално се карактеризира како густ, вискозен и нетранспарентен.

знаци и симптоми

Плевритисот е честа карактеристика кај пациенти со пневмонија. Над 40% од пациентите со бактериска пневмонија и 60% од пациентите со стрептококна пневмонија развиваат парапневмоничен плеврит. Додека антибиотскиот третман кај повеќето пациенти доведува до резолуција, кај некои пациенти се развива повеќе фибринозна реакција, со присуство на пуројски франк во најтешките случаи. Ова е емпием.

Емпиемата не е предиспонирана за старост, иако староста и истовремените болести го зголемуваат ризикот од пневмонија и емпием. Исто така е познато дека постојат разлики помеѓу емпиемот кај возрасните и оној кај децата. Најважната разлика вклучува развој на емпием кај претходно здрави деца и слабиот одговор на децата на тромболитичка терапија и хируршка дренажа кај возрасни.

Клиничките манифестации на парапневмоничен плеврит и емпием во голема мера зависат од аеробна или анаеробна инфекција на пациентот. Аеробни инфекции се поакутни како почеток со акутни фебрилни симптоми, додека анаеробни инфекции тие можат да бидат индолентни во еволуцијата и симптомите може да бидат неспецифични со мала температура. Ако треската се задржи повеќе од 48 часа по започнувањето со третман со антибиотици, ќе се посомнева во комплициран парапневмоничен плеврит или емпием.

Симптоматологија користиме аеробни бактерии

• Клиничката презентација на пациенти со аеробна бактериска пневмонија е слична на онаа на бактериска пневмонија
• има акутна треска со болка во градите, производство на спутум и леукоцитоза
• комплициран парапневмоничен плеврит се предлага со присуство на треска повеќе од 48 часа по започнувањето на антибиотска терапија.
  

Симптоматологија анаеробна емпиема

• пациентите имаат субакутна болест
• имаат симптоми повеќе од 7 дена
• околу 60% од пациентите изгубиле тежина
• анемија е исто така честа појава
• повеќето пациенти имаат лоша хигиена на усната шуплина, алкохоличари или имаат фактори кои ги предиспонираат за повторна аспирација.
  

Физички преглед

Повеќето пациенти се фебрилни со тахипнеа и тахикардија, често се појавуваат токсични и ги исполнуваат критериумите за синдром на системски воспалителен одговор. Знаци на плеврит вклучуваат:

• намалување или отсуство на респираторни звуци
• тапост на удари
• намали тактилниот татнеж
• потенцирање на контралатерална напнатост и движење на душникот можно во голем плеврит.
  

Еволуцијата на болеста

Стапката на смртност варира во емпием од 11-50%. Големата разлика делумно се должи на ограничените податоци, стапките на смртност се високи за време на дијагнозата, антибиотската терапија и дренажата сè уште не се достапни. Други фактори кои ја комплицираат болеста вклучуваат срцеви и респираторни коморбидитети, имуносупресивен статус поврзан со лекови за ХИВ и возраста.

Дијагностички

Профилен радиограф на градниот кош обично покажува присуство на значителна количина плеврална течност. Ако дијафрагмата не се забележи по целата должина, задните костофренични агли се матни или се забележува страничен менискус, ќе се добие билатерална радиографија на декубитус. Слободната плеврална течност се забележува како густа линеарна сенка помеѓу wallидот на градниот кош и белите дробови. Ако растојанието на плевралната течност мери повеќе од 10 mm од wallидот на градниот кош, има доволно течност за да се изврши дијагностичка торацентеза.

ултразвук може да се користи за лоцирање на течноста во торацентезата. Течноста се појавува темна или црна на ултразвук. Дебелината на течноста ќе се измери. Гнојот е погуст и има повеќе сенки. Понекогаш може да се забележат фибринозни ленти како лебдат во течност. Други структури како што се дијафрагмата и паренхимот на белите дробови може да дадат информации за поставување на иглата за торацентеза. Локализираниот плеврит е тешко да се лоцира при физички преглед, но може да се идентификува со ултразвук.

КТ скен на градниот кош со договор ја ограничува плевралната површина и локациите на течноста. Помага при откривање на абнормалности на дишните патишта и паренхим, како што се ендобронхијална опструкција или присуство на апсцеси на белите дробови.
Типичната емпиема е леќата. Може да се демонстрира атипичен плеврит долж медијастинумот, задебелена плевра, локации во пукнатини, септи или гасни меури. Гасни меури во плевралниот простор сугерираат емпием во соодветниот клинички контекст.

Магнетна резонанца ретко се користи при емпием и снимање на плеврит со умерен степен на дијагноза на емпием. Може да биде корисно за проценка на задебелување на плевралната мембрана кога е контраиндицирана администрацијата на контрастен материјал.

Диференцијална дијагноза е предизвикана од следниве болести: гигантски апсцес на белите дробови, супуративна циста на воздухот, кортикализирана хидатидна циста, ископан карцином на белите дробови, дифузни супурации на белите дробови, дифузен мезотелиом, хернии и дијафрагмални настани, тумори на медијастинални мускули, перикардитис, медијастинитис, хранопроводен дивертикулум, хидатидна циста, хемотора, хидатикоторакс.

Третман

Антибиотска терапија

Терапевтска дренажа

Плеврална фибринолиза

Хируршка терапија

За некомплициран парапневмоничен плеврит, ретко е индицирана хируршка интервенција, сепак, мултилокулиран, постојан, симптоматски плеврит за кој почетната терапија е одложена, ќе бара повеќе од конзервативна интервенција.

торакотомија:
Хируршката литература поддржува употреба на торакотомија при отстранување на плевралниот фибрински слој и во лизијата на адхезиите, ако пациентот не реагира навремено на третманот. Долгорочниот морбидитет се намалува со овој поагресивен, но поскап пристап и повисок краткорочен морбидитет. Овој режим на третман е многу ефикасен со 95% стапка на успех кај пациенти со фибринопурулентен плеврит. Останува третман по избор за напредна емпиема.

Торакоскопска видео-асистирана хирургија - ДДВ:
Докажано е ефикасен и помалку инвазивен метод за постапката на ограничен пилинг. Торакоскопската дебридман тесно имитира отворена торакотомија и дренажа. На овој начин лесно може да се постигне механичко отстранување на гноен материјал и прекин на адхезии. ДДВ предизвикува побрзо олеснување на симптомите, побрзо испуштање од болницата и значително помалку непријатност и морбидитет. И покрај придобивките, мал процент на пациенти ќе напредуваат и ќе им треба торакотомија.

Одвод на торакотомија:
Тоа е дефинитивен пристап со механичко ослободување на фибринозен плеврален слој и лиза на адхезии. Студиите за пилинг и дебридман покажуваат 95% ефикасност за фибринопурулентен емпием.

Ресекција на крајбрежје и отворена дренажа на плевралниот простор:
Отворената дренажа на плуралниот простор може да се користи кога затворената дренажа на цевката на инфекцијата е несоодветна и пациентот не реагира на интраплеврални тромболитички агенси. Оваа постапка се препорачува само кога пациентот е премногу болен за да толерира лупење. Ресекција на 1-3 ребра над емпиемската празнина и вметнување на голема цевка во шуплината што ќе се исцеди во торба за колостомија се чекорите во постапката. Овие пациенти имаат отворена рана на градите подолго време. Времето на лекување е подолго од лупењето.

прогноза

Copyright ROmedic: Написот е под заштита на авторските права. Репродукцијата, дури и делумната, е забранета!