Helicobacter Pylori - Систем за пракса, Виена

Што е инфекција со хеликобактер пилори?

генерални информации

Треба да се има на ум дека преваленцата на инфекција со хеликобактер кај таканаречената здрава популација во Австрија се зголемува со возраста. 30-годишниците се позитивни во околу 25 проценти од случаите, 50-годишниците во 40 проценти. Индикациите за искоренување на хеликобактер се дадени и пондерирани во табелата подолу (Извештај за консензус од Мастрихт, 1996 година). Врз основа на Извештајот за консензус од Мастрихт, препорачуваме искоренување на H.p. за:

Дуоденален улкус/чир на желудник (сегашен или анамнестички)

Низок малигнен гастричен лимфом (MALToma)

Гастритис со тешки морфолошки промени

Состојба по делумна ресекција на желудник

Позитивна семејна историја на рак на желудник

Вредноста на искоренувањето на H.p. е контроверзна и предмет на тековни истраги за следниве индикации:

Рефлуксен езофагитис под долготрајна терапија со ППИ

Профилакса на рак на желудник

Индикации што се препорачуваат или по избор се:

? пред долготрајна терапија со НСАИЛ или АСА (НСАИЛ: нестероидни антиинфламаторни лекови; АСА: ацетилсалицилна киселина)

? Роднини од 1 степен на пациенти со рак на желудник

? идиопатска тромбоцитопенична пурпура

Валидираните методи за тестирање се наведени во Табела 1.

Бидејќи оптичката репрезентација на гастричната мукоза е сè повеќе рафинирана, неодамна се развиени нови и посигурни критериуми за чисто ендоскопска дијагностика на гастритис, дополнително без хистологија - до вклучително и Helicobacter pylori во стомакот со употреба на конфокална ласерска микроскопија.

Како и да е, сè уште се потребни биопсии за ендоскопска дијагноза на Helicobacter pylori.

Табела 1: Точност на тестот на препорачаните методи за откривање на инфекција со Helicobacter pylori.

Чувствителност (%)

Инвазивни методи (од ендоскопски добиени гастрични биопсии)

Неинвазивни методи (без ендоскопија)

Тест на фецесот на антиген врз основа на моноклонални антитела

Откривање на IgG антитела во серумот

IgG: имуноглобулин G; PCR: полимеразна верижна реакција

Откривањето на Helicobacter pylori со полимеразна верижна реакција (PCR) е високо чувствителен и специфичен, а исто така брз метод, но сè уште не е широко достапен. ПЦР-дијагностиката од примероците на столицата е повеќе склона кон откажување отколку од биопсиите. Молекуларни генетски методи исто така може да се користат за идентификување на гените на отпорност, на пример, против кларитромицин, но не и против метронидазол. Фактори на вирулентност, како што се zagA (ген А-асоциран со цитотоксин) или vacA (вакуолирачки цитотоксин А), исто така, се дијагностицираат на овој начин. Сепак, познавањето на факторите на вирулентност и патогеност сè уште не се претвора во одлуки за клиничка терапија.

Собирањето материјал за следните неинвазивни тестови не е врзано за апарати, така што тоа е можно во секоја практика. Добиениот тест материјал се испраќа во лабораторија.

Тестот за дишење на уреа е заснован

како што е RUT (Rapid Urease Test) на активноста на уреаза на Helicobacter pylori. Уреата означена со 13C или 14Glsotope се администрира со тест пијалок. Уреазата на Helicobacter pylori ја хидролизира уреата. Произведениот јаглерод диоксид може да се открие во воздухот што го дишеме. Со споредување на примерок од 1 респираторен гас пред администрација на уреа со 2-ри примерок 30 минути по администрација на уреа, може да се извлечат заклучоци за активноста на уреаза. Релативните концентрации на 13G или r4G

Изотопите на примероците на гас за дишење се мерат во лабораторија. Изотопот l3c е стабилен, т.е. не радиоактивен, така што тој се претпочита како маркер во однос на радиоактивниот 1aG изотоп.

Овој тест се заснова на откривање на активност на бактериска уреаза, која хидролизира хиреата во јаглерод диоксид и амониум. Биопсија од мукоза колонизирана со бактерии Helicobacter pylori доведува до промена на бојата во тест-медиумот, обично во рок од 1 час. Позитивен резултат од тестот често може да се разговара со пациентот по ендоскопијата. Тестот има висока специфичност ако само целосните промени во бојата се оценат како позитивни резултати и се забележат максималните времиња за читање, кои понекогаш се со различна должина за различните комерцијални тестови.

Може да се направат две биопсии: 1 во гастричен антрум, 2-3 см препилоричен и 1 во средно тело, секоја од поголемата искривување.

Терапијата за искоренување има смисла само ако се докаже инфекцијата. Испитани се голем број на комбинирани шеми. Треба да се користат шеми за терапија што имаат постигнато стапка на искоренување од најмалку 80% во рандомизирани, контролирани студии за терапија со ИТТ анализа (ИТТ: Намер за лекување).

Првите две од шемите споменати во Табела 2, италијанската и француската тројна терапија, најдобро се докажуваат во нивната ефикасност со студии. Отпорноста на кларитромицин ја намалува ефикасноста на двете шеми за повеќе од 50%. Единствена резистенција на метронидазол ја намалува стапката на искоренување на хеликобактер пилори во италијанската тројна терапија за приближно 30%, со двојна резистенција на кларитромицин и метронидазол, оваа терапија е скоро неефикасна. Поради сеуште релативно мала преваленца на претерактивна резистенција на кларитромицин, во моментов се препорачуваат и тројни терапии. Упатството за С3 дава предност на италијанската терапија затоа што е подобро толерирана, додека другите упатства ја ставаат француската терапија на прво место. Во временскиот тренд на последните неколку години, успехот на искоренување на двете шеми постепено се намалува, главно како резултат на зголемувањето на отпорноста кон кларитромицин.

Секвенциската терапија главно беше оценувана во Италија, каде што стапката на искоренување беше околу 10% поголема отколку кај тројната терапија. Високите стапки на отпорност на кларитромицин се едно објаснување. Податоците за Германија се исто толку ограничени како и за четирикратната терапија,

Терапија од прва линија на ХЛО

При избор на прва терапија, важно е да размислите за опциите за терапија од втора линија.

Суштинскиот принцип на избор на втора линија терапија е да се избегнуваат антибиотици од прва линија со потенцијална пост-терапевтска резистенција. Пост-терапевтска резистенција е честа; Х. да се очекува во над половина од случаите. Повторувањето на терапијата што содржи кларитромицин не е соодветно, иако често се практикува.

И упатството од Мастрихт III и американските упатства препорачуваат француска терапија како терапија од прва линија и четирикратна терапија што содржи бизмут како терапија од втора линија. Спротивно на тоа, упатството за С3 е претпазливо во однос на препаратите што содржат бизмут и не ја класифицира четирикратната терапија како препорачана терапија од втора линија. Бизмутот е сè уште контроверзен; во Франција не е одобрен за долготрајна употреба поради енцефалопатија, во САД е достапен дури и без рецепт и е одобрена компонента на терапија за искоренување. Неодамнешната мета-анализа ја потврдува безбедноста на бизмутот во терапијата за искоренување. Во Германија, препаратите за бизмут може да се нарачаат ефтино од меѓународните аптеки. Терапијата со четворки се испитувала и во Германија со добри стапки на искоренување. Треба да се истакне темната боја на столицата. Капсула која се состои од бизмут субцитрат, метронидазол и тетрациклин е одобрена во САД во комбинација со PPI како терапија од прва линија и, според рандомизирана контролирана студија објавена оваа година, постигна стапка на искоренување од 79 наспроти 55% (анализа на ИТТ) со француската тројна терапија во Европа.

Покрај антибиотската резистенција, недоволното придржување кон терапијата е втора главна причина за неуспех на терапијата. Затоа е потребно повторно да се разговара за индикацијата за втора линија на терапија и нејзините можни несакани ефекти со пациентот. Треба да се земе во предвид препораката да се стреми кон подолго траење на терапијата од 10-14 дена за терапија од втора линија. Статистички помалку важни, но во поединечни случаи можеби значајни како негативни фактори, се младата возраст, пушењето и брзиот метаболизам на ППИ. Последните фактори се поврзани со поголемо производство на киселина. Амоксицилин и кларитромицин зависат од скоро целосна супресија на киселина за време на терапијата за искоренување. Ова е образложението за двојна терапија со високи дози со амоксицилин и ПП!. Иако не постои пост-терапевтска отпорност на амоксицилин, терапевтскиот успех варира помеѓу 50 и 80%.

Во упатството С3, амоксицилин-метронидазол тројна терапија се споменува и како терапија од втора линија, претходно наречена тројна терапија. По неуспешна француска терапија, може да се користи за да се избегне отпор. Сепак, значително е под влијание на отпорноста на метронидазол отколку терапијата со четири пати (Табела 3).

Поновите антибиотици како што се левофлоксацин или моксифлоксацин или рифабутин може да се комбинираат со амоксицилин или едни со други како дел од тројни терапии. Тие се полесни за употреба од споменатите досега. Сепак, мора да се земе предвид преваленцата на отпорност на кинолон споменати погоре. Моксифлоксацин се чини дека е барем ефикасен како левофлоксацин. Исто така, постои отпорност на рифабутин. Затоа, се препорачува предтерапевтски тест на отпорност и консултација со специјалист за терапија со хеликобактер пилори, најдоцна кога веќе нема да успеат 2 терапии. Употребата на рифабутин може да биде оправдана во индивидуални случаи; неговата широка употреба ќе покрене прашања во врска со индукција на резистенција во микобактерии и стафилококи, за разлика од хеликобактер пилори, акутно опасни по живот патогени. Заради преваленцата на отпорност и контраиндикација на некои антибиотици, се препорачува тестирање на резистенција кај деца пред првата терапија.

3 терапии од втора линија за инфекција со хеликобактер пилори.