Хроничен панкреатит; ; ТЕБ самопомош д

Хроничен панкреатит - дијагноза и конзервативна внатрешна и хируршка терапија
(од проф. д-р Мед. Д-р h. в. Волфрам Г. Цолер)

Главниот симптом на хронична болест на панкреасот е синдром на хронична болка, кој понекогаш може да биде многу тешко да се контролира со лекови, поради што околу 50% од пациентите бараат хируршка терапија во текот на нивниот живот. Потеклото на овој синдром на хронична болка сè уште не е соодветно разјаснето. Најновото истражување ја поддржува идејата дека хроничната болка поврзана со оваа болест треба да се толкува во смисла на интеракција помеѓу имунитетот и нервниот систем во хронично воспаленото ткиво на панкреасот, особено во главата на жлездата. Електромикроскопските прегледи покажуваат задебелени нервни жици во хронично воспаленото ткиво на панкреасот. Голема концентрација на специјални гласнички супстанции (невротрансмитери) може да се открие во овие нерви. Овие обично пренесуваат сигнали за болка, што ја поддржува хипотезата дека нервниот систем е вклучен во развојот на хроничен синдром на болка во смисла на „невроимуна интеракција“.

Дијагноза на хроничен панкреатит
На смртта на органи обично и претходат бројни акутни напади на панкреатит. Кај некои пациенти, сепак, болката се јавува доцна или воопшто не се прави, така што дијагнозата се базира само на симптомите на откажување на органите.
За дијагноза може да се користат морфолошки, функционални и лабораториски дијагностички методи. Последните, сепак, играат подредена улога и се корисни само за дијагностицирање на акутно разгорување на болеста (липаза, Ц-реактивен протеин).

Лабораториска дијагностика
Параметрите на холестаза, како што се АП, y-GT или билирубин, даваат индикации за постојно натрупување во билијарниот тракт.

Тестови на функции
Директните функционални тестови, како што се одредување на маснотии во столицата или тест за сонда (тест на секретин-церулеин) се непопуларни методи, бидејќи е потребен урамнотежен внес на маснотии, а тестот за сонда се смета за непријатен од пациентот. Покрај тоа, тестовите не се доволно стандардизирани и се достапни само во неколку центри.
Пожелни се тестови за индиректни функции, како што е одредување на еластаза во столицата. Постапката е доста сигурна кај напредната болест, иако во оваа фаза клиничките наоди се често јасни.
Неколку начини на сликање се достапни за дијагностицирање на морфолошки промени. Треба да се напомене дека дури и тешките промени во морфолошките органи не мора да бидат придружени со изразено функционално нарушување.

Процедури за сликање:
Рентген. Рендгенскиот преглед на абдоменот за откривање на калцификации во средниот дел на стомакот скоро целосно го изгуби своето значење. Чувствителноста на постапката е многу мала. Испитувањето сè уште се користи во некои случаи кај пациенти со акутен абдомен, иако и тука обично се претпочита компјутерска томографија.

Сонографија/ултразвук
Првата дијагностичка мерка е ултразвучен преглед на горниот дел на стомакот.Методот е широко достапен и може да се спроведе без ризик за пациентот. Друга предност е високата просторна резолуција на ултразвукот.
Сигурноста е ограничена од искуството на испитувачот и соодветноста на пациентот за преглед, на пример, ако панкреасот е надреден во стомакот.
Може да се детектираат калцификации, флуктуации на калибарот на панкреатичниот канал и формирање на цистични промени (псевдоцисти).
Исто така, може да се прикажат типични компликации на хроничен панкреатит, како што се опструкција на билијарниот тракт, стеснување на дуоденумот и конкременти во панкреатичниот канал.

Компјутеризирана томографија (КТ)
Компјутеризирана томографија овозможува јасно пресечно снимање на горниот дел на стомакот, што е независно од преклопот на воздухот. Прегледот доведува до незабележителна изложеност на Х-зраци.
Ризиците произлегуваат од можни алергиски реакции, активирање на хиперактивна тироидна жлезда и можно влошување на постојната дисфункција на бубрезите по примена на контрастен медиум со х-зраци што содржи јод. Раните форми на хроничен панкреатит често не се видливи на КТ. Главната важност лежи во откривање на компликации како што се псевдоцисти, васкуларни ерозии и диференцирање на малигни неоплазми на панкреасот.

Ендоскопска ретроградна панкреатографија (ERP)
Ендоскопската ретроградна панкреатографија е златен стандард за откривање на хроничен панкреатит. Сигурно откривање на промените во одењето е исто така можно во раните фази. Покрај дијагностичкиот аспект, постои можност за интервентна терапија, на пример, со вметнување на мембрани (стентови) во случај на стеноза на панкреатичен канал.
Изложеноста и ризиците од прегледот се должат на изложеност на зрачење, појава на повреди на орган, крварење и можно активирање на друг пожар на панкреатит.
Испитувањето е техничко барање и може да биде тешко поради анатомски варијанти или после операции, а во ретки индивидуални случаи може да биде и непрактично.

Магнетна резонанца на билијарни и панкреатични канали (MRCP)
MRCP нуди можност за нежно, неинвазивно прикажување на панкреасот и жолчните канали без изложеност на Х-зраци.
За разлика од ERP, полесните промени на брзината се забележуваат само недоволно. Не постои можност за терапевтски интервенции.

Ендосонографија
Ендосонографијата е најчувствителниот метод за откривање на хроничен панкреатит.Флексибилен ендоскоп со ултразвучна сонда се унапредува преку устата во дуоденумот. Со помош на високофреквентни ултразвучни сонди, инаку незаменлива резолуција на слика е можна на самото место. Може да се детектираат дискретни флуктуации на дијаметарот на главните и панкреасните гранки, како и промени во ехогеноста на ткивото на панкреасот.

Терапија на хроничен панкреатит
Терапијата со хроничен панкреатит е пред се и интернистички конзервативна. Ако прекумерната потрошувачка на алкохол е причина за хроничен панкреатит, внесувањето на алкохол мора соодветно да се намали. Било каква постоечка потрошувачка на никотин треба да се запре.
Можните анатомски или генетски причини во смисла на поделба на панкреасот мора да бидат разјаснети од соодветно специјализиран и компетентен внатрешно-гастроентеролошки оддел. Третманот на синдромот на хронична болка бара во голема мера интердисциплинарен пристап во смисла на соработка со соодветни специјалисти за терапија со болка. Сепак, овој синдром на хронична болка не може да се третира сигурно и конзервативно во сите случаи.
Медицинска терапија
Терапијата со лекови за болеста зависи од точната фаза на болеста и не е потребна во секој случај.
Суштински фактори за диференцирана терапија со лекови се болка и егзокрина и ендокрина инсуфициенција на панкреасот.

Болка
Терапијата со болка се заснова на шемата за нивото на СЗО, иако специфичната ефикасност кај хроничен панкреатит не е докажана.
Примарно се користат периферно ефикасни лекови против болки, како што се парацетамол или метамизол. Покрај тоа, може да се препишат лекови против болки со слабо дејство што го напаѓаат централниот нервен систем (на пр. Кодеин фосфат или трамадол). Во следната фаза се користат и високо ефективни опиоиди.
Промена во перцепцијата и обработката на болката може да се постигне со одредени психотропни лекови кои класично се користат за третман на депресија или епилепсија (на пример, амитриптилин, прегабалин, габапентин)
Во случај на неуспеси во терапијата, треба да се побара хируршки третман.

Егзокрина инсуфициенција:
Треба да се започне со ензимска терапија за масни столици и губење на тежината. Ензимските препарати се добиваат од екстракт од панкреас од свињи. Така што ферментите не се уништуваат во кисела средина на желудникот, препаратите се во кисело-заштитена форма. Дозата се одредува индивидуално. Докажана е почетна доза од 25,000-40,000 единици на липаза по главен оброк.
Во случај на неефикасност, терапијата треба да се надополни со лекови на проба, зголемувајќи ја pH вредноста во желудникот (= инхибитори на протонска пумпа, на пр. Пантопразол).

Хируршка терапија за хроничен панкреатит
Покрај компликациите специфични за оваа болест, како што се стеснување на главниот жолчен канал или опструкција на гастричниот излез и дуоденумот како резултат на зголемената глава на панкреасот или соодветните цисти, индикацијата за хируршка постапка се прави првенствено кога хронична болка на која не може да влијае може значително да го намали квалитетот на животот и работата на пациентот. Околу 90% од пациентите со хроничен панкреатит страдаат од повеќе или помалку силна болка во стомакот и грбот, кај околу две третини од пациентите синдромот на болка, кој не може да се контролира со лекови, е причина за хируршка терапија.
Во принцип, се прави разлика помеѓу процедурите за дренажа и ресекција. Постапките за одводнување нудат предност во зачувување на ткивото на панкреасот и затоа се индицирани во одделни случаи, иако за лошо дефинирани болести. Во третманот на хронично заболување на панкреасот, недостатокот на јасна индикација доведува до главно незадоволителни резултати, особено на долг рок.

Постапки за одводнување
Методите за дренажа се засноваат на идејата дека е нарушен одливот на панкреатичен сок од опашката и телото на панкреасот. Резултатот е оток на панкреатичниот канал, чие олеснување барем одговара на класичната идеја што доведува до намалување на страдањата. Сепак, клиничките студии покажаа дека методите за одводнување се ефикасни само во многу малку, јасно дефинирани индивидуални случаи. Ако има воспалителен тумор на главата на панкреасот, ова обично треба да се смета како пејсмејкер на болеста и исто така причина за синдром на хронична болка.

Процедури за ресекција
Со години, таканаречената операција на Випл е стандардна хируршка терапија за хроничен панкреатит и комплициран тек. Иако оваа операција може да се спроведе во специјализирани центри со многу ниска стапка на морбидитет и морталитет, во наше мислење, да, бениген хроничен панкреатит е индициран само во одделни случаи. Со целосно отстранување на главата на панкреасот, целта за ослободување од болка се постигнува колку што е можно, но загубата на дуоденумот и гастричниот излез доведува до намалување на квалитетот на животот на пациентот што не може да се занемари. Алтернативата на класичната операција Kausch-Whipple is е т.н. ресекција на панкреатична глава што зачувува пилорус, на која генерално треба да им се даде предност. Задржувањето на функционално важниот чувар на желудникот и дел од дуоденумот значително го зголемува квалитетот на животот на пациентот.

Техники на двојно зачувување на ресекција на главата на панкреасот
Според наше мислење, различните техники на ресекција на панкреатична глава за зачувување на дуденумот претставуваат стандардни терапии за третман на хроничен панкреатит.Оважно е доколку е присутен воспалителен тумор на главата на панкреасот, тој во голема мера да се ресецира со зачувување на дуоденалниот премин. Последица на одржување на премин на храна низ желудникот и дуоденумот е физиолошка регулација на варењето и метаболизмот на шеќерот. Покрај тоа, ограничувањето на ресекцијата доведува до помал постоперативен морбидитет на пациентите, при што оваа постапка може да се спроведе во соодветно специјализирани центри со минимална смртност. Од наша гледна точка, двојно зачувувачките ресекции на главата на панкреасот се еднакви или ги надминуваат порадикалните процедури за ресекција во сите аспекти релевантни за пациентот.

Резиме
Третманот на хронично воспаление на панкреасот претставува мошне интердисциплинарен предизвик, за овие пациенти се грижат заедно со колеги од интерна медицина/гастроентерологија, терапија со болка и соодветно специјализирани хирурзи. Општо земено, конзервативниот третман е јасно во преден план, со не незначителен процент на пациенти кои на крајот бараат хируршка терапија.
Одлучувачки фактор тука е искуството на хирургот и релевантниот центар. Операцијата на хроничен панкреатит е комплексна, како во однос на индикацијата, така и во однос на хируршко-техничката имплементација. Оптимален резултат може да се постигне само за пациентот со внимателно поставување на индикациите, работејќи според наодите во врска со потребното искуство на специјализирана клиника.

---