Инсулином ел-IPH; Настава на текстови во посебна патологија

дефиниција
Инсулиномите се тумори на островските клетки на Лангерханс (Б-клетки). Тие се јавуваат скоро исклучиво во панкреасот и се најчести ендокрини тумори на панкреас со 40-70%, проследени со гастриноми, глукагономи, випоми и други ретки невроендокрини тумори. Заедничко за сите нив е структурата на невроендокрините клетки.

Епидемиологија
Инциденцата е 2-4: 1.000.000 годишно. Туморите се јавуваат во сите возрасни групи. Сепак, највисока инциденца се наоѓа помеѓу 40-60 години. Околу 10% од пациентите се помлади од 20 години, но туморите се ретки кај оние на возраст под 15 години. Womenените се малку погодени од мажите со 1,5: 1. Малигни инсулиноми се наоѓаат во 2,5-18% од случаите. Постарите мажи се погодени малку почесто од жените.

морфологија
Туморите се бенигни во повеќе од 85% од случаите и исто толку често се појавуваат осамени. 6-13% се повеќекратни и 5% од инсулиномите се јавуваат во контекст на МАENИ И. Малигните инсулиноми метастазираат првенствено на перипанкреатичното масно ткиво, на околните органи, како што се дуоденумот и слезината. Првите метастази обично се наоѓаат во лимфните јазли и црниот дроб.

Макроскопија
Макроскопски, обично има добро разграничени осамени тумори кои обично се развиваат кај МАENИ 1, обично се поголеми од 1 см.
Поради изобилството на крвни садови, површните тумори се појавуваат како црвено-кафеави или сино-црни отпори. Во однос на конзистентноста, тие се помеки од околното ткиво на панкреасот. Некрозата и цистичните промени се ретки и се наоѓаат само кај особено големи тумори.
Повремено, инсулиномите се прикачуваат на панкреасот. Екстрапанкреасните локации се исклучително ретки (1,8%) и треба да се претпостави во принцип каде што може да се најде и хетеротопско ткиво на панкреасот. (на пример: stomachид на желудникот, дуоденум, јејунум, дивертикулум и илеум на Мекел, поретко во црниот дроб, жолчното кесе, дренажните жолчни канали и папилата ватериа)

микроскопија
Хистолошки, ова се мономорфни туморски клетки со фина грануларна цитоплазма, чија строма обично се хиализира. Клетките со големи плеоморфни јадра се ретки. Постојат четири различни модели на раст. Клетките можат да бидат цврсти, трабекуларни и псевдогландуларни (ацинарни/тубуларни) или можат да покажат мешавина од сите обрасци на раст. Поголемите тумори може да бидат опкружени со капсула, но не е секогаш целосна. Капсула може да недостасува за помали тумори.
Во 3-5% од случаите, клетките содржат екстензивни амилоидни наслаги, кои се талог на островските клетки амилоид полипептид (IAPP), исто така познат како амилин, кој се лачи со инсулин. Калцификациите и интрацитоплазматскиот пигмент ретко се наоѓаат.

Хистолошката проценка е често тешка. И покрај знаците на малигност (митози, нецелосна капсула, плеоморфизам, васкуларна инвазија), клинички може да постои бениген тек без метастази. Овие форми често се повторуваат по егстирпација.

Имунохистохемија
Имунохистохемиската претстава на хормоните овозможува функционална морфолошка класификација на овие тумори. Инсулин и проинсулин може да се детектираат кај сите инсулиноми. Сепак, интензитетот и степенот на имунолошкиот одговор не е во корелација со нивото на инсулин што циркулира во крвта. 50% од туморите се монохормни, во другите случаи, и тука спаѓаат повеќето малигни инсулиноми, покрај инсулин, глукагон, полипептид на панкреас и други хормони.
Други корисни имунохистохемиски маркери за класификација на инсулиномите вклучуваат MIB -1 (маркер за пролиферација) и CD31 (репрезентација на ангиоинвазија). Во случаи во кои не е прикажан инсулин имунохистохемиски, инсулин-м-РНК може да се идентификува со помош на ин-ситу хибридизација.

Електронска микроскопија
Електронска микроскопија покажува гранули на невросекреторни хормони врзани за мембраната во клетките на туморот. Спротивно на тоа, слабо гранулираните туморски клетки со атипични гранули најчесто се наоѓаат во малигни инсулиноми.

Симптоми
Клиничките симптоми се одлучувачки за дијагнозата. Пациентите со инсулином имаат симптоми што може да се резултираат во невроглукопенија од една страна и контрарегулаторно ослободување на катехоламини како резултат на ниските концентрации на шеќер во крвта од друга страна.
Водечки тука се хипогликемијата (на пр. Желби), вегетативни симптоми (на пр. Потење, треперење, немир) и невролошки симптоми (на пр. Говорни нарушувања, нарушена свест, напади). Тие обично се појавуваат наутро кога постат, по физички напор или по прескокнување оброци.

Инсулиномите може да се карактеризираат клинички со тријадата Випл:

Тест за супресија на инсулин: Без намалување на нивото на Ц-пептид по администрација на 0,15 IU стар инсулин/kg/телесна тежина. Нема потиснување на производството на инсулин во организмот со егзогено снабдување.

Дијагностика на слики: Сонографија на панкреасот (може да биде локализирана до 65% од случаите), спирален КТ со контрастен болус во тенок слој технологија (80% хит стапка, добар проток на крв во тумори), доколку е потребно селективна ангиографија/ДСА (целијачна мезентерикографија; највисока информативна вредност, 80-90% хит стапка), интраоперативна сонографија (90-100% хит стапка) како и селективно определување на инсулин при перкутана, трансхепатична портографија (= собирање крв од спленична вена, портална вена и нивни странични гранки).

Понатамошна дијагностика: SASI-тест (селективна артериска секреција): артериска стимулација преку гранки на панкреасот на трупот на целијачна со земање примероци од венска крв од калциум и црн дроб со определување на нивото на инсулин (чувствителност 90%). Индикација: Неуспешна претходна операција или недостаток на докази во сонографија, КТ или ангиографија.

Диференцијална дијагноза

Фактиција на хипогликемија
Нарушувања во нападите
Рани фази на дијабетес мелитус.
Синдром на доцно дампинг
Предна хипофиза и надбубрежна инсуфициенција
Кахексија, тешка неухранетост, анорексија нервоза

терапија
Терапевтска мерка вклучува енуклеација на туморот или, во зависност од големината и локацијата, хируршка ресекција. Третманот на повеќе тумори и хиперплазија на островските клетки, оптоварени со голема стапка на повторување, е проблематичен.
Малиген инсулином: парцијална дуоденопанкреатектомија (област на главата) или лева панкреасна ресекција (корпус, опашка) со лимфаденектомија и спленектомија.
Алтернативно: дебалукирање на тумор, хемоемболизација и системска хемотерапија. Ако е можно: ресекција на метастази (црн дроб)
Неоперативен пациент/метастатски инсулином: Терапија со дијазоксид (Проглицем) орално, евентуално октреотид (Сандостатин) итн. или ланреотид -> инхибиција на лачење на инсулин врз основа на лекови. Предупредување: овие лекови се ефикасни само за инсулиноми со типични гранули на секреција, но не и за агрануларни тумори; системска хемотерапија со стрептозоотозин и 5-флуороурацил или хемоемболизација на метастази во црниот дроб (стрептозоотозин/липиодол).

прогноза
Повеќето инсулиноми се бенигни за време на дијагнозата. Ова се должи, меѓу другото, на фактот дека повеќето тумори се откриваат рано поради нивните симптоми. Кај бенигни тумори, ресекцијата доведува до заздравување на повеќето пациенти. Сепак, повеќекратни инсулиноми се исклучок тука.
Доколку не се лекува, рекурентната хипогликемија може да доведе до оштетување на ЦНС.

понатамошно читање

Класификација на гастроентеропанкреатични невроендокрини тумори
Perren A, Schmitt A, Komminoth P, Pavel M. Класификација на гастроентепанкреатични невроендокрини тумори. Радиологот. 2009 март; 49 (3): 198-205.

Хиперинсулинизам на панкреасот
Горецки П, Штарке А, Ламерс Б, Шварц К, Рахер ХД. Хиперинсулинизам на панкреасот - промена во клиничката слика со специфични разлики дури и во спорадичните форми на болеста (сопствено искуство со 144 оперирани пациенти од 1986-2009 година). Зентралбл Чир. 2010, 135: 218-25. 2010 г.

Дијагноза на наследни невроендокрини гастроентеропанкреатични тумори и МАENИ тип 1
Scherübl H, Schaaf L, Raue F, Faiss S, Zeitz M. Наследни невроендокрини гастроентепанкреатични тумори и мултипла ендокрина неоплазија тип 1. I. Тековна дијагностика. Германски Мед Воченшр. 2004, 129: 630-33

Терапија на наследни невроендокрини гастроентеропанкреатични тумори и МАENИ тип 1
Scherübl H, Schaaf L, Raue F, Faiss S, Zeitz M. Наследни невроендокрини гастроентеропанкреатични тумори и мултипла ендокрина неоплазија тип 1. - II. Тековна терапија. Германски Мед Воченшр. 2004, 129: 689-92

Ендокрини тумори на панкреасот
Klöppel G. Тумори на ендокриниот панкреас. Патолог. 2003, 24: 265-71