Интердисциплинарна хируршка разрешница на случај на аденокарцином на желудник поврзан со болест

Д-р Хорачиу Молдавец (1), д-р Станислав Рурац (1),
Д-р Теодор Булига (1), д-р Даниела Попеску (1),
Д-р Дана Минчу (1), д-р Михаела Крачиун (1),
Д-р Арлезијана Флореску (1), д-р Кармен Хара (1),
Д-р Габриел Василе (1), д-р Антониа Јонеску (1),
Д-р Елена Русу (2)
1. Клиничка болница САНАДОР
2. Медицински факултет на УТМ

интердисциплинарна

Претставен е случај на 61-годишен машки пациент со неодамнешна тотална гастректомија за хеморагичен гастричен тумор, при што истовремените болести се важни: инсулин-зависен дијабетес тип II, хронична хепатопатија со вирус Ц, фаза II хипертензија, фаза III хронична бубрежна болест, уништувајќи артериопатија на карличните екстремитети со хронична фаза на исхемија IIA, тип II аортоилијачна оклузивна болест и мултифакторна анемија. Околу еден месец по операцијата, пациентот има фебрилен синдром, со значителен воспалителен синдром. На ехокардиографско испитување, се наоѓа сериозна аортна инсуфициенција и вегетација на аортната валвула. Културните култури беа позитивни со Staphylococcus saprophyticus. Воспоставена е дијагноза на инфективен ендокардитис на аортната валвула (3 главни критериуми: треска, валвуларна вегетација, позитивна крвна култура) и беше воспоставен антибиотски третман со левофлоксацин и ванкомицин. Се истакнува важноста на мултидисциплинарниот пристап на овие сложени случаи во болниците каде што се исполнети сите специјалитети.

Клучни зборови: гастричен тумор, гастректомија, ендокардитис на аортната валвула

Воведено е случајот со машки пациент, на возраст од 61 година, со неодамнешна тотална гастректомија за хеморагичен гастричен тумор, со истовремени заболувања: тип II инсулин зависен дијабетес мелитус, хронична Ц вирусна хепатопатија, хипертензија на стадиум II, хронична бубрежна фаза III фаза, обелителна карлица артериопатија на екстремитетите со хронична исхемија во стадиум II, тип II аортоилијачна оклузивна болест и плурипотенцијална анемија. Приближно еден месец по интервенцијата, пациентот има трескави синдром со значителен воспалителен синдром. На ехокардиографскиот преглед, се забележува тешка аортна инсуфициенција и аортна валвуларна вегетација. Хемокултурите биле позитивни со Staphylococcus saprophyticus. Поставена е дијагноза на инфективен ендокардитис на аортната валвула (3 главни критериуми: треска, валвуларна вегетација, позитивна хемокултура) и утврден е антибиотски третман со левофлоксацин и ванкомицин. Откриено е значењето на мултидисциплинарниот пристап кон овие сложени случаи меѓу болниците каде што се исполнети сите специјалитети.

Клучни зборови: гастричен тумор, гастректомија, ендокардитис на аортната валвула

Вовед

Инфективен ендокардитис може да ја комплицира еволуцијата на пациент кој е подложен на операција за друга патологија. Почнувајќи со стоматолошки процедури или максилофацијална хирургија, секоја операција може да предизвика инфекција на срцевите залистоци. Ендокардитис на левото срце е почеста. Десните срцеви залистоци се почесто погодени од инфективен ендокардитис кај пациенти подложени на хемодијализа, кај корисници на интравенски лекови и кај носители на имплантирани електронски срцеви помагала. Ендокардитис на левото срце се јавува почесто кај пациенти со тешка коморбидитет кои се подложени на голема не-кардиохирургија.

Материјал и метод

Презентиран е случај на 61-годишен пациент со дијабетес кој бара инсулин, хронична хепатопатија со Ц вирус, разделување на артериопатија на карличните екстремитети со фаза на хронична исхемија IIA, оклузивна аортоилијачна болест тип II и плурифакторална анемија кај кои се појавил гастричен тумор. крварење, при онколошка дијагноза крварење на повеќецентричен аденокарцином на желудник. Поради природата на крварење на туморите и последователната анемија, пациентот беше подложен на итна операција. Тотална гастректомија беше извршена со есо-јејуно-анастомоза на првата јамка кај омега и кафеав тип анастомоза во подножјето на јамката. Првичната еволуција по операцијата беше поволна.

Приближно 4 недели постоперативно, пациентот разви изразен воспалителен синдром (стапка на седиментација на еритроцити 100 mm/h, леукоцитоза 20,000/mm3, Ц-реактивен протеин 30 mg/dl, позитивен тест за прокалцитонин) и вечер треска. Клиничкиот преглед покажа појава на дијастолен шум во фокусот на аортата и периферни знаци на аортна инсуфициенција. Извршен е ехокардиографски преглед со кој е откриено присуство на вегетација на аортната валвула и потврдена е тешка инсуфициенција на аортната валвула (IV степен). Културните култури идентификуваа инфекција со Staphylococcus saprophyticus.

Воспоставен е антибиотски третман со левофлоксацин и ванкомицин [2]. Еволуцијата под антибиотска терапија беше поволна од инфективна гледна точка, но неповолна од хемодинамичка гледна точка. Пациентот разви срцева слабост што премина во акутен белодробен едем и синдром на ангина со повторени напади.

Поради прогресивно влошување на општата состојба и појава на акутен белодробен едем, пациентот беше пренесен на АТИ каде му беше даден позитивен инотропен третман со добутамин и левосимендан, диуретичен третман и беа извршени испитувања за кардиоваскуларна хирургија. Извршена е коронарна ангиографија, што укажува на постоење на проксимална критична стеноза на предната опаѓачка артерија и постоење на критична стеноза на првата маргинална артерија во циркумфлексната артерија („лево главно заболување“). Трансезофагеална ехокардиографија покажа намалување на исфрлачката фракција на левата комора на 8% и постоење на хипокинетичка област во предниот wallид на левата комора. Идентификувана е перфорација на некороронарна куска и потврдена е тешка аортна инсуфициенција и присуство на голема вегетација (

20 mm) на ниво на аортната валвула [5]. Пресметаниот Euroscore II беше 33,4%.

Извршена е хируршка интервенција и извршена е замена на аортната валвула со биолошка протеза на свињите Медтроник Ханкок II бр. 21 и двоен аортокоронарен бајпас со лева внатрешна млечна артерија на предната опаѓачка артерија и внатрешен сафенозен венски графт на маргиналната артерија 1 на циркумфлексната артерија. Интраоперативно, потврдено е постоење на перфорација на не-коронарниот грб на аортната валвула, како и присуство на валвуларна вегетација на ниво на сите грмушки [2-6].

Постоперативната еволуција беше полека поволна. Пациентот беше одвикнат од механичкиот вентилатор и екстубиран 24 часа по операцијата. Потребен е вазоконстрикторски третман со норадреналин за 3 дена и позитивен инотропен третман со добутамин за 14 дена. Во првите 10 дена беа извршени 3 сесии на хемодијафилтрација, потоа диурезата се зголеми и примероците на бубрезите се намалија. Десет дена по операцијата, исфрлачкиот дел од левата комора се зголеми на 45%, а воспалителните примероци се намалија. За две недели, се појави едематозен синдром обележан со повеќе механизми (хипоалбуминемија, срцева слабост, воспалителен синдром), ремитиран со диуретична терапија, администрација на албумин и железо.

резултат

Пациентот беше отпуштен на 18 дена постоперативно во оптимални услови. Аортната протеза беше нормално-функционална, функцијата на левата комора беше многу подобрена со исфрлен дел од левата комора од 50%, без срцева слабост, без воспалителен и афебрилен синдром. Тој продолжил со антибиотски третман до 6 недели по операцијата, во амбулантски услови. Последователно, пациентот беше прегледан на еден месец, 3 месеци и 6 месеци, неговата состојба беше многу добра.

Заклучоци и дискусии

Инфективен ендокардитис во аортната валвула е сериозна компликација кај пациент кој неодамна беше подложен на голема операција за аденокарцином на желудник во услови на значителни коморбидитети: дијабетес тип II, хронично заболување на црниот дроб со вирус на хепатитис Ц, хипертензија на втора фаза, фаза на бубрежна болест III, облитеративна артериопатија на карличните екстремитети со хронична исхемија фаза IIA, тип II на аортоилијачна оклузивна болест и мултифакторна анемија. Комплексноста на случајот е дадена со постоење на миокардна исхемија предизвикана од критични коронарни лезии („лева главна“) и аортна инсуфициенција. Недостатокот на кардиоваскуларни симптоми пред операцијата на желудникот сугерира на каузална врска: низок имунитет во контекст на гастрична неоплазма, голема дигестивна хирургија - тотална гастректомија - инфективен ендокардитис на аортната валвула. Успешното решавање на овој случај ја открива важноста на вклучениот мултидисциплинарен тим: гастроентерологија, општа хирургија, кардиологија, заразни болести, кардиохирургија и интензивна нега. Така е претставена предноста на мултидисциплинарната болница во адресирање на оваа категорија пациенти [1,7].

Библиографија:

  1. Koyanagi H, Tsutsui T, Nakamura K, Endo M, Imamura E, Hashimoto A, et al: Преглед на сто и триесет и четири пациенти со инфективен ендокардитис со посебен осврт на хируршкото управување. Jpn Circ J 1983; 47: 1128-1136.
  2. Арбулу А, Асфав I: Менаџмент на инфективен ендокардитис: Седумнаесетгодишно искуство. Ен Торак Сург 1987 година; 43: 144-149.
  3. Аткинсон Ј.Б., Конор Д.Х., Робиновиц М, Мекалистер Х.А., Вирмани Р.: Срцеви габични инфекции: Преглед на наодите од обдукцијата кај 60 пациенти. Човечка патологија 1984 година; 15: 935-942.
  4. Рубинштајн Е, Нориега Е.Р., Смберкоф М.С., Холцман Р, Рахал Jеј униор: Габичен ендокардитис: Анализа на 24 случаи и преглед на литературата. Медицина (Балтимор) 1975 година; 54: 331-334.
  5. Jaffe WM, Morgan DE, Pearlman AS, Otto CM: Инфективен ендокардитис, 1983-1988: Ехокардиографски наоди и фактори кои влијаат на морбидитетот и морталитетот. Ј Ам Кол Кардиол 1990; 15: 1227-1233.
  6. Фуџита Т, Кавазое К, Нагата С: Инфективен ендокардитис, сегашен статус и проблеми при хируршки третман. Jpn Circ J 1985; 49: 562-569.
  7. Хамада, Ј., И сор. (1996). „[Два случаи на ендокардитис на Кандида поврзан со абдоминална болест]“. Нихон Ронен Игакаи Заши 33 (1): 33-37.