Интерстицијалното заболување на белите дробови претставува 35% од смртните случаи кај пациенти со
Извор на фотографија: ANCA Vasculitis News
Склеродерма (системска склероза) е ретка, прогресивна, автоимуна хронична болест од непозната причина. Се карактеризира со дифузна фиброза и васкуларни абнормалности во кожата, зглобовите и внатрешните органи (особено гастроинтестиналниот тракт, белите дробови, срцето, бубрезите). Оштетувањето на белите дробови е честа појава и може да се појави во сите форми на болеста.
Респираторните промени во склеродерма се случуваат низ целото респираторно дрво, вклучувајќи ги дишните патишта, паренхимот, плеврата, васкуларниот и мускулниот систем. Најчеста белодробна манифестација на склеродерма е интерстицијално заболување на белите дробови - група на белодробни заболувања кои се карактеризираат со воспаление и задебелување (фиброза) на интерстициумот околу wallsидовите на белодробните алвеоли. Тоа е поврзано со специфични пулмонални радиографски промени и присуство на рестриктивен синдром во тестовите на функцијата на белите дробови.
Фото извор: Оддел за медицина на УА - Универзитет во Аризона
Инциденца на интерстицијална болест на белите дробови поврзана со склеродерма варира во зависност од дијагностичкиот метод. Тестовите на пулмоналната функција откриваат рестриктивни дефекти на вентилацијата кај 40-75% кај пациенти, додека компјутерската томографија со висока резолуција (HRCT) открива интерстицијални промени до 90% меѓу пациентите. Интерстицијална болест на белите дробови е одговорна за 35% од смртните случаи кај пациенти со склеродерма, што е водечка причина за смрт.
Патогенезата на интерстицијална белодробна болест поврзана со склеродерма остана непозната, и покрај студиите во последните децении. Се смета дека е предизвикана од сложената врска помеѓу вродениот и стекнат имунитет, воспаление, фиброза, што се јавува кај луѓе со генетска подложност; но редоследот на настаните е непознат. Неодамнешните студии кои ги испитуваат профилите на генска експресија обезбедија повеќе податоци за патогенезата на склеродерма. Во иднина, ваквите молекуларни и генетски информации можат да обезбедат основа за идентификување на предвидувачки биомаркери, како и развој на насочени терапии.
Иницијативен стимул е микроваскуларната повреда што предизвикува процеси на воспаление и автоимунитет, со директни и индиректни ефекти врз активирањето на фибробластите. Бројот на фибробласти и нивните претходници се засилуваат со мезенхимални клетки. Миофибробластите активирани во оштетеното ткиво предизвикуваат низа активности, чиј краен резултат е фиброза. Извор на фотографија: Биомед Централ
Клинички и параклинички манифестации
Клиничкиот тек на интерстицијалното заболување на белите дробови варира во голема мера, од лесна, асимптоматска и стабилна до агресивна, брзо прогресивна.
Најчестиот начин да се започне е диспнеа при напор (тешко дишење). Другите манифестации може да се состојат од: непродуктивна кашлица, цијаноза, замор, губење на тежината, болка во градите. Сувите митинзи во основата на белите дробови често се откриваат при клинички преглед. Многу пациенти може да бидат асимптоматски и да имаат нормален клинички преглед, па затоа е важно лекарот да остане буден и да продолжи да го следи текот на болеста.
Најчестите манифестации присутни кај интерстицијалното заболување на белите дробови се: диспнеа, непродуктивна кашлица, хипократски прсти (искривување и зголемување на ноктите како резултат на намалена периферна васкуларизација). Извор на фотографија: Институтот за бели дробови
Главните истражувања корисни за проценка на респираторното оштетување се тестовите на функцијата на белите дробови, кои треба да вклучуваат барем спирометрија и капацитет на дифузија на јаглерод моноксид (DLCO).. Скринингот треба да се изврши кај сите пациенти во времето на дијагностицирање на склеродерма, бидејќи може да се појават функционални промени пред болеста да се манифестира клинички. Годишното следење на пациентите е клучен аспект во управувањето со интерстицијалното заболување на белите дробови. Сериските промени се сметаат за значајни ако надминат 10% помеѓу определувањата во случај на CV, во споредба со 15% во случај на DLCO.
Пациенти со интерстицијална болест на белите дробови поврзани со склеродерма рестриктивно нарушување на вентилацијата, сигнализирано со намален витален капацитет (CV, или FVC на англиски јазик). Индексот на пропустливост на бронхиите во Тифнео (односот помеѓу просечниот издишувачки волумен во секунда и виталниот капацитет - FEV1/CV) е генерално нормален или понекогаш е малку зголемен, како резултат на намалувањето на FEV1 во однос на падот на CV. Паренхимното воспаление и фиброзата предизвикуваат задебелување на интерстиција, што го предизвикува намалување на DLCO.
Оштетување на размената на гасови кај интерстицијално заболување на белите дробови поврзано со склеродерма. Извор на фотографија: Здравје на планината Нитани
Компјутеризирана томографија со висока резолуција (HRCT) е најшироко користена слика за истражување на белодробни заболувања. Степенот на продолжување на фиброзата негативно корелира со CV и DLCO. Затоа, HRCT и тестовите на функцијата на белите дробови треба да се користат во комбинација за да се процени прогресијата и смртноста на интерстецијалното белодробно заболување поврзано со склеродерма.
Фактори на ризик за прогресија на интерстицијално заболување на белите дробови
Откако ќе се утврди дијагнозата на склеродерма, терапевтскиот пристап мора да биде индивидуализиран за секој пациент: активна стратегија за следење на еволуцијата или започнување на имуносупресивна терапија. Активното следење вклучува редовно следење преку тестови на функцијата на белите дробови и испитувања на слики, проследено со почеток на третманот кога ќе се забележи прогресија на болеста. Целта е да се избегнат несаканите ефекти од третманот ако не е потребно и да се зачува квалитетот на животот. Поради оваа причина, важно е да се предвиди прогресијата на белодробните заболувања и да се идентификуваат факторите на ризик за прогресија.
Систем за проценка на преживување за пациенти со склеродерма според степенот на белодробна фиброза видлив на HRCT. Проширено интерстицијално заболување на белите дробови е важен предиктор за смртност. Извор на фотографија: Американско торакално друштво
Главните фактори на ризик за прогресија на интерстицијалното заболување на белите дробови се:
- степенот на интерстицијални промени видливи во HRCT - фиброза која влијае на> 20% од волуменот на белите дробови е поврзана со брз пад на функцијата на белите дробови и висока смртност;
- степенот на опаѓање на CV и DLCO, особено во првите 5 години од еволуцијата - важни предвидувачи на еволуцијата кон крајно заболување на белите дробови;
- погодената површина на кожата - преваленцата на интерстицијална болест на белите дробови е поголема кај пациенти со генерализирана системска склероза (
50%), во споредба со ограничената форма (
35%);
Третман на интерстицијално заболување на белите дробови
Нема точни критериуми за започнување на имуносупресивен третман за интерстицијално заболување на белите дробови. Одлуката е тешка бидејќи терапевтските придобивки се скромни и се зголемува токсичноста на лекот. Поради оваа причина, важно е да се идентификуваат пациентите со ризик од прогресија и кои треба да започнат со третман, во зависност од демографските, клиничките, серолошките и радиолошките критериуми.
Во последните 25 години, имуносупресивната терапија е главната терапевтска стратегија кај интерстицијалното заболување на белите дробови поврзана со склеродерма. Циклофосфамид е единствениот лек за кој се покажало дека е ефикасен и безбеден во повеќецентрично, двојно слепо, плацебо контролирано клиничко испитување. (Студија за белите дробови во Склеродерма). Циклофосфамид администриран орално една година кај пациенти со симптоматско интерстицијално заболување на белите дробови подобрена функција на белите дробови (CV), вкупен капацитет на белите дробови, пријавена диспнеа на пациентот, модифициран резултат на кожата на Роднан и неколку параметри на квалитетот на животот. Корисниот ефект на циклофосфамид врз CV се одржуваше на 18 месеци по започнувањето на третманот, но се изгуби на 24 месеци.
Група ЕУСТАР (Истражувања и истражувања на Склеродерма EULAR - засновани на докази од студии и експертски консензус) препорачува третман на интерстицијална болест на белите дробови поврзана со склеродерма со циклофосфамид. Сепак, до 1/3 од пациентите не реагираат на третман и продолжуваат да доживуваат опаѓање на функцијата на белите дробови. Заради ограничена ефикасност и зголемена токсичност на циклофосфамид, потребни се алтернативни имуносупресивни терапии.
Микофенолат мофетил е инхибитор на Б и Т-лимфоцитите. Во рандомизирано клиничко испитување (Склеродерма белодробна студија II), забележано е скромно подобрување и стабилизација на функцијата на белите дробови и диспнеа. Неговата ефикасност е споредлива со онаа на циклофосфамидот, но микофенолат мофетил произведува помалку несакани ефекти.
азатиоприн е терапевтска алтернатива кај пациенти со нетолеранција или контраиндикации на циклофосфамид или микофенолат.
Трансплантација на хематопоетски матични клетки е опција за третман кај пациенти со рапидно прогресивна склеродерма и зголемен ризик од откажување на органите. Смртноста поврзана со третманот е висока како резултат на ризик од инфекции и други компликации, така што останува ограничена алтернатива за мала категорија на пациенти.
Голем број на терапевтски агенси, како што се ритуксимаб и тоцилизумаб, во моментов се проценуваат за можен корисен ефект во третманот на интерстицијално заболување на белите дробови поврзано со склеродерма. Прелиминарните резултати ветуваат, но потребни се дополнителни студии.