Интрадукална папиларно-муцинозна неоплазма на панкреасот
Тековен статус на дијагностика, терапија и прогноза
Интрадуктална папиларна муцинозна неоплазија (IPMN) на панкреасот: Нејзина дијагноза, третман и прогноза
Гројцман, Роберт; Пост, Стефан; Сагер, Ханс Детлев; Нидергетман, Марко
Позадина: Поради евентуално зголемената инциденца и попрецизната хистопатолошка дијагноза на цистични панкреасни неоплазии, оваа патолошки хетерогена група на тумори на панкреас, особено интрадуктални папиларно-муцинозни неоплазми (IPMN) станува сè поважна.
Методи: Од PubMed и меѓународно упатство, беа извлечени публикации преку селективно истражување со цел да се претстави моменталниот статус на дијагностика, терапија и прогноза во IPMN.
Резултати: Предоперативната потврда на дијагнозата на IPMN е честопати тешка, особено диференцијалната дијагноза на главниот канал (МД) и гранскиот канал (БД) IPMN. Ова има прогностички и терапевтски последици, бидејќи МД-IPMN се почесто малигни. Инвазивни карциноми на панкреасот можат да се развијат од IPMN аденоми. Бидејќи до денес нема сигурни дијагностички критериуми, хируршката терапија треба да им се препорача на сите пациенти со MD-IPMN и голем BD-IPMN. Делумна панкреатектомија е соодветна терапија за негативни исечени рабови.
Заклучоци: Комбинацијата на претходници на рак на панкреас и бавниот раст може да овозможи рано дијагностицирање и хируршка терапија со потенцијална курација. Тековната ситуација на студии дозволува само неколку изјави за придобивките од програмите за набудување и следење. Потребно е подобро разбирање на природниот тек и биологијата на туморот за да се подобрат сегашните препораки.
Цистичните лезии на панкреасот најчесто се поврзани со пост-воспалителни „псевдоцисти“. Сепак, неопластичните цисти се почести отколку што се сметаше пред години. Обдукциските студии покажуваат цистични лезии на панкреасот до 25%, од кои 5% се неопластични (1, 2). Со зголемената употреба на моќни техники за сликање, овие тумори се откриваат почесто (2, 3, e1). Студија за компјутеризирана томографија (КТ) кај пациенти без заболување на панкреас откри преваленца од 2,6 цисти на 100 пациенти (e2). Врз основа на поголеми серии, се покажа дека две третини од пациентите со цистични лезии на панкреасот никогаш немале панкреатит и дека 30-50% од овие лезии можат да станат инвазивни во понатамошниот тек (3-6).
Дијагнозата и терапијата на интрадукталните папиларно-муцинозни неоплазми (IPMN) се од посебен интерес. Во последниве години беше признаено дека оваа комбинација на дијагностициран претходник на карцином на панкреас и релативно бавен раст може да овозможи рано дијагностицирање и куративна хируршка терапија (7). Ентитетот „IPMN“ беше вклучен во класификацијата на СЗО во 1996 година (5, 8). IPMN растат во главниот или секундарниот канал на панкреасот, произведуваат муцин и се диференцираат папиларно. Бидејќи растот во главниот панкреатичен канал е поврзан со поголем малиген потенцијал, IPMN се клинички поделени на главен канал (MD) и секундарен канал (BD) -IPMN (5). Според малигната трансформација, класификацијата на СЗО во 2010 година го дели IPMN на IPMN со ниска или средна дисплазија, IPMN со високо квалитетна дисплазија и IPMN со инвазивен карцином. Покрај интраепителната неоплазија на панкреасот (PanIN), IPMN е најважниот претходник на дукталниот карцином на панкреасот (8). Со цел да се претстави моменталниот статус на дијагноза, терапија и прогноза на IPMN, беа извлечени публикации од PubMed и меѓународно упатство преку селективно пребарување.
Иако нема дефинитивни клинички знаци на IPMN, историјата и клиничкиот преглед играат важна улога. Околу 20% од пациентите се асимптоматски. Симптоматските пациенти се карактеризираат со гадење, повраќање, абдоминална непријатност или болка во грбот и губење на тежината (9, 10, е1) (табела gif ppt). Многу од пациентите имаат симптоми кои личат на оние на хроничен рекурентен панкреатит. Во околу 13-50% од случаите, постои историја на хроничен панкреатит (11). Обично причината за ова е IPMN поради опструкција на панкреатичниот канал со муцин. Пациентите со IPMN се почесто жени и постари од пациенти со хроничен панкреатит. Се чини дека постои значителна врска помеѓу појавата на симптоми и ризикот од малигна цистична неоплазија (11).
Диференцијалната дијагноза (Графички 1 gif ppt) има посебна вредност со цел да се детектираат потенцијално малигни лезии. Од друга страна, бенигните наоди треба да се дијагностицираат што е можно почувствително за да се избегнат операциите.
Најчести се серозни цистични неоплазми (SCN), порано познати како серозни цистаденоми, со 18-39% од сите цистични неоплазми (11). Тие се рамномерно распоредени кај двата пола и главно се асимптоматски. Типична е структурата на саќе со микроцистична структура, која во 20% може да биде и макроцистична (11). Бидејќи тие ретко се малигни, треба да се ресецираат само симптоматски и прогресивни лезии.
Муцинозни цистични неоплазми (MCN; 20%) се јавуваат кај над 90% од жените во 4-6 деценија и претежно се наоѓаат во опашката на панкреасот. Во диференцијалната дијагноза, овој тумор се разликува од IPMN со недостаток на каналска врска и стромална компонента на јајниците. Индикација за операција секогаш се дава при дијагностицирање, бидејќи овие тумори имаат потенцијал на малигнитет од 6-36% (e3).
Цврстите псевдопапиларни неоплазми (СПН; 5%) се бенигни во над 90% и се јавуваат првенствено кај млади жени. Строго кажано, тие не се „цистични“ тумори, туку тие се „псевдоцистични“ затоа што овие тумори се распаѓаат централно на некротичен начин. Бидејќи е тешко да се разликуваат од карциномите на панкреасот во диференцијалната дијагноза, индицирана е хируршка интервенција. Прогнозата за овој тумор е одлична со 5-годишна стапка на преживување од 95% по ресекција (11, e4).
Хистолошки, IPMN се карактеризира со интрадуктална пролиферација на епител на неопластичен канал со производство на слуз. Повеќето IPMN започнуваат од главниот панкреатичен канал или неговите странични канали. Поголемиот дел од овие тумори се еднофокални, 20-30% се мултифокални и 5-10% од IPMN влијаат на целиот систем на канали на панкреасот дифузно (9). IPMN може да започне од главната патека, од страничните патеки или од обете. Се прави разлика помеѓу типот на главната патека, типот на секундарниот патека и мешаниот тип на IPMN (Кутија 1 gif ppt) (6, 9-11). Малиген тумор се наоѓа во 6-46% од секундарниот канал IPMN и во 57-92% од главниот канал IPMN (5). Затоа, типот на главниот курс е поврзан со значително посиромашна прогноза (6, 8, 9). Ако се вклучени главните и секундарните канали, главниот ганглион е клиничката и прогностички водечката лезија.
IPMN може да се класифицира поинаку хистолошки. Според степенот на дисплазија, тие можат да бидат поделени во неинвазивни форми (ниска или средна дисплазија) или инвазивни карциноми. Неинвазивните тумори имаат значително подобра прогноза отколку инвазивните карциноми со 5-годишна стапка на преживување по ресекција од 90% наспроти 60% (10, e1). Со имунохистохемиско боење со муцински антитела, во моментов може да се разликуваат четири типа со различни прогнози (6): гастричен, цревен, панкреатобилијарен и онкоцитичен тип. Досега, овие подвидови можат да се одредат само во хируршка ресекција. Мноштво генетски промени слични на оние кај дукталниот карцином на панкреасот може да се најдат во молекуларната биологија (6).
Предоперативната слика треба да ја потврди дијагнозата, да го дијагностицира типот IPMN, да го предвиди ризикот од малигна цистична неоплазија и да предвиди ресектабилност. Следниве модалитети се достапни:
Трансабдоминалниот ултразвук е основниот преглед со употреба на опрема. Тоа зависи од испитувачот, но во повеќето случаи може да дава изјави за големината и степенот на IPMN. Сонографијата на трансабдоминален контраст може да обезбеди дополнителни информации за диференцијална дијагноза и предвидување на малигнитет (12).
Ендоскопскиот ултразвук (EUS) е корисен дијагностички модалитет за цистични тумори на панкреас. Овозможува аспирација на висока резолуција и фина игла (FNA) на циста течност за цитолошки (туморски или нетипични клетки) и лабораториски (амилаза, ЦЕА) испитувања. Типичен ендосонографски знак на IPMN е папиларниот раст во панкреасните канали. Значително проширениот главен курс зборува за MD-IPMN. Комуникацијата со главниот панкреатичен канал ја поддржува диференцијалната дијагноза на IPMN до MCN. Точноста на EUS само во разликувањето на бенигната и малигната IPMN варира во различните студии од 40 до> 90% (13).
Предвидување на малигнитет
Дијагностичките фактори на ризик се во Кутија 2 (gif ppt) сумирано. Иако извештајот за консензус на IAP дефинираше присуство на симптоми, големина на циста> 30 mm и нодуларни промени како критериуми за малигни IPMN (5), различни студии покажуваат дека овие критериуми не можат да се гледаат како апсолутни. Нагаи и сор. 2008 година покажуваат дека од 57 пациенти со BD-IPMN (Графички 2 gif ppt) .
Препораките за терапија за IPMN се базираат на извештај за консензус од IAP (5) и на серии на случаи од последните десет години (3, 4, 7). Така, нема податоци за повисоки докази за одлуката за терапија. Постои само една студија за контрола на случај (EBM Ниво 3) која го испитува природниот тек на асимптоматскиот BD-IPMN (20). Идни рандомизирани студии сè уште не се достапни. Како резултат, препораките за терапија треба да се видат со ограничувања и да го одразуваат тековното стручно мислење (7).
Хируршка терапија на IPMN
Поради малигниот потенцијал на MD-IPMN, генерално е индицирана операција доколку клиничката состојба е прифатлива. Истото важи и за таканаречените мешани типови. За BD-IPMN, индикацијата за работа мора да се направи во согласност со ризикот од малигнитет. Во случај на нејасна сериозност, индикацијата за ресекција треба да се даде великодушно, бидејќи само хируршката терапија нуди можност за курација. Поради потенцијална малигност, што дури и денес може да се потврди само при последниот хистопатолошки преглед, потребни се онколошки ресекции на панкреас со лимфаденектомија. Ресекциите вклучуваат гастрична ресекција на главата на панкреасот, лева панкреасна ресекција и тотална панкреатектомија за мултифокални лезии. Во сертифицирани центри за лекување, смртноста на овие интервенции е (Графички 3 gif ppt) (5, e1).
Последователен третман и прогноза
Поради недостаток на докази, не се достапни препораки за точниот начин на следење на ресецираните пациенти. Покрај различните серии, препораките на IAP се достапни (3-5, 8, 10, 19, 20-25). Од низа големи центри може да се заклучи дека до 13% од неинвазивните IPMN се повторуваат или дијагностицираат метахроно по ресекција (4, 7, 8, 10, 23-25). За инвазивната IPMN, стапката на повторување е многу висока - 28-60% и ја одредува прогнозата (4, 7, 8, 10, 23-25). Во 10-годишната серија од Дрезден и Манхајм, стапката на повторување од 28% во текот на десет години за инвазивната IPMN беше мала, но сите пациенти на крајот починаа од нивната туморска болест (10). Сумирајќи, може да се препорача годишен интервал за следење за ресециран неинвазивен IPMN и полугодишен интервал за следење на инвазивен IPMN. КТ или МРТ се соодветна дијагностика за дополнителна нега.Ако пациентот има потенцијално ресектабилен релапс во добра општа состојба, треба да се побара ресекција. Нема докази за адјувантна терапија по ресекција на IPMN. Доколку е присутен карцином, индикацијата за адјувантна терапија треба да се испита на ист начин како и за дукталниот карцином на панкреасот.
Во однос на прогнозата, постојат значителни разлики помеѓу главните и средните типови на патеки. Ова се должи на повисоката преваленца на карциномите во типот на главниот канал (7, 8, 22). Прогнозата на ресециран неинвазивен IPMN со 5-годишно преживување од 80-100% е значително подобра од онаа на пациентите со инвазивен IPMN (5-годишно преживување 40-60%) и, пред сè, подобра во споредба со дукталниот карцином на панкреасот (7, 22, e1 ) Исто така, треба да се земе предвид појавата на синхрони дуктални карциноми на панкреасот и екстрапанкреатичните неоплазми.
IPMN се цистични тумори на панкреас, кои се повеќе се дијагностицираат. Обезбедувањето на дијагнозата и диференцијалната дијагноза се често тешки. IPMN претставува комбинација на дијагностицирани претходници на карцином на панкреас, особено со симптоматски IPMN, и релативно бавен раст.Ова може да овозможи рана дијагноза и хируршка терапија со потенцијална курација. Набervationудувањето може да се препорача само за мали, асимптоматски BD-IPMN. Потребно е подобро разбирање на природниот тек и биологијата на туморот за да се подобрат сегашните препораки. Ова би било особено важно за пациентите со BD-IPMN, бидејќи индивидуализирана терапија може да избегне операции, но потенцијалните претходници на карцином на панкреас треба да се ресецираат на насочен начин.
благодарноста
Му благодариме на д-р. П.Р. Винкелман за критичко читање на ракописот.
Конфликт на интереси
Професор Нидергетман добил надомест од Етикон и Ковидиен. Другите автори наведуваат дека немаат судир на интереси.
ракопис
Преземено во: 30.08.2010 година, ревидирана верзија прифатена на 21.03.2011 година
Адреса за авторот
Проф. медицински Марко Нидергетман
Хируршка клиника, универзитетска медицина во Манхајм
Медицински факултет Манхајм, Универзитет во Хајделберг
Интрадуктална папиларна муцинозна неоплазија (IPMN) на панкреасот: Нејзина дијагноза, третман и прогноза
Позадина: Голем број варијанти на цистичен тумор на панкреас, а особено интрадуктална папиларна муцинозна неоплазија (IPMN), привлекоа зголемено внимание неодамна. Нивната инциденца може да се зголемува, а хистопатолошката проценка и класификација станаа попрецизни отколку порано.
Методи: Ние разговараме за тековната дијагностичка евалуација на IPMN, заедно со третманот и прогнозирањето, врз основа на тековното меѓународно упатство, како и соодветната литература добиена од селективно пребарување на PubMed.
Резултати: Предоперативната дијагностичка проценка на IPMN честопати е проблематична. Особено, не може да биде можно да се разликува болеста од главните канали од болеста на гранките (MD-IPMN наспроти BD-IPMN) пред операцијата - разлика со импликации за прогноза и третман, бидејќи MD-IPMN е почесто малиген. Аденом на IPMN може да се развие во инвазивен карцином на панкреас. Бидејќи цврсти дијагностички критериуми сè уште недостасуваат, се препорачува да се ресецираат сите лезии на MD-IPMN и сите големи лезии на BD-IPMN. Делумна панкреатектомија со чисти маргини е третман по избор.
Заклучок: Бидејќи IPMN се чини дека е претходник на рак на панкреас со бавно растење, можно е неговото рано откривање и хируршки третман да доведат до лекување. Ниту еден заклучок за ефикасноста на програмите за надзор и следење не може да се извлече од достапните докази. Потребно е подобро разбирање на природниот тек на IPMN и биологијата на карцином на панкреас за да се овозможат понатамошни подобрувања во дијагнозата и третманот.
Како да цитирам
Grьtzmann R, Post S, Saeger HD, Niedergethmann M: Intraductal papillary mucinous neoplasia (IPMN) на панкреасот: нејзино дијагностицирање, третман и прогноза. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (46): 788-94.
ДОИ: 10.3238/arztebl.2011.0788