Искоренување на Helicobacter pylori - фарма-критик - Инфомедиран преку Интернет
Искоренување на Helicobacter pylori
Преглед
Познавањето на Helicobacter pylori значително се прошири во последниве години. Во текстот за гастро-дуоденални улкуси, објавен во фарма-критик во 1993 година, „сè уште не може да се формулираат општи препораки“ за искоренување на овој патоген (1). Овој текст има за цел да покаже што се смета за сигурно денес, но и каде прашањата се уште се отворени.
Хеликобактер пилори
Доказ за инфекција
Во принцип, достапни се инвазивни и неинвазивни методи (8). Ткивото добиено од ендоскопија претставува основа за култура, хистологија и брз тест на уреаза. Овие тестови постигнуваат специфичност од 98 и 99% со чувствителност помеѓу 90 и 98%. Доколку нема индикации за ендоскопија, примарно се достапни крвни тестови и тест за дишење (13) C. Тестот за дишење (13) C има специфичност и чувствителност од 98% и е релативно скап (помеѓу 100 и 150 франци). Практично се изведува на таков начин што пациентот голта невкусна мешавина на уреа, која е збогатена со (не-радиоактивна) (13) Ц. Половина час подоцна, слично на алкотест, здивот се собира во цевка, а потоа се проценува во лабораторија. Тестот за здив може да докаже инфекција со Хеликобактер, но не и дијагноза на чир. Со чувствителност и специфичност од 90%, тестовите на крвта се помалку сигурни, но поевтини, познати и подостапни.
Чекори на донесување одлуки
Кој да бара Helicobacter pylori? На кого треба да се изврши искоренување на хеликобактер? И покрај различните консензусни конференции, на овие прашања и денес не се одговара униформно. Треба да се напомене дека дијагностиката и терапијата на чир се поврзани со невообичаено високи финансиски стимулации за фармацевтската индустрија, како и за ендоскопските лекари. Принципите опишани подолу одговараат на претежно претпазлива проценка бидејќи во моментов е претставена од многу експерти.
Сомнителен улкус
Дали има клинички оправдано Сомничен акутен улкус на желудник или дуоденум, се уште се препорачува да се направи ендоскопија без двоумење. Ендоскопијата е особено индицирана кај постари лица со симптоми и доколку има „алармни симптоми“ како што се анемија или слабеење. Ендоскопија не само што треба да направи морфолошка дијагноза, туку и да бара инфекција со Helicobacter pylori. Ова може да се открие кај над 90% од дуоденалните улкуси и кај околу 80% од чиревите на желудникот (9). Експертите денес се согласуваат дека во сите Хеликобактер-позитивни лица со активен пептичен улкус треба да се подложат на искоренување на хеликобактер (10,11).
МАЛТ-лимфоми
Моноклонални тумори на лимфната мукозна мембрана на желудникот („лимфоидно ткиво поврзано со мукоза“ = МАЛТ) може да исчезнат со искоренување на Helicobacter pylori. Затоа, искоренувањето е индицирано и за овие ретки тумори (11), иако има малку податоци за долгорочниот тек по искоренувањето.
Чирови третирани со антиинфламаторни лекови
Покрај „Хеликобактер“, нестероидните антиинфламаторни лекови (антиинфламаторни лекови) се најважната причина за чиреви на желудникот и дуоденалот. Луѓето кои развиваат чир додека земаат антиинфламаторни лекови може да бидат Helicobacter позитивни или негативни. Во секој случај, треба да се бара инфекција и, доколку е потребно, да се лекува (10).
Диспепсија без чир
Луѓето со диспептични симптоми (металоиди, регургитација на киселина, болка во постот во горниот дел на стомакот, надуеност, гадење и сл.) Често се третираат со лекови за инхибиција на киселина во лекарството без прецизна дијагноза. Одлуката за ендоскопско, а со тоа и дијагностичко разјаснување мора да се донесе индивидуално, земајќи ги предвид другите критериуми (возраст, општа состојба, курс).
Во моментов нема јасност во врска со можните врски помеѓу хронична диспепсија и хеликобактер пилори. Така може и засега Не Препорачливо е инфекциите со хеликобактер рутински да се лекуваат кај луѓе со диспепсија (9). Постојат студии кои укажуваат на корист од искоренување на хеликобактер во напредни форми на гастритис со метаплазија на цревата и атрофија на жлездите (15). Сепак, повеќето експерти се на мислење дека во случај на диспепсија без чир, откривањето на хеликобактер (или евентуално искоренување) е корисно само во контекст на студии.
На прашањето дали статусот на хеликобактер ќе ја направи ендоскопијата излишна кај овие пациенти во иднина, не може да се даде конечно одговор со податоците достапни денес.
Терапија на инфекција со хеликобактер
Искоренувањето на Helicobacter pylori предизвикува повлекување на хроничното воспаление. Во западните индустријализирани земји, повторната инфекција се јавува релативно ретко: стапките на инциденца се околу 1 до 1,5% годишно. (10).
Десетици режими се користеа во текот на изминатите неколку години. Користени се лекови со инхибиција на киселина (антагонисти на рецептори H2, инхибитори на протонска пумпа, сукралфат), препарати на бизмут и разни антибиотици (хинолони, тетрациклини, макролиди и пеницилини). Очигледно е дека не сите комбинации на сите дози можат директно да се споредат едни со други. Успехот на различните комбинации беше испитан во неколку мета-анализи. Стапката на искоренување обично се одредуваше на таков начин што сите земени се предвид лицата наменети за третман (анализа намера за лекување). Со други зборови, оние кои воопшто не започнале со третман или престанале предвреме биле сметани за неуспешни.
Ако се сумираат поголеми мета-анализи (16,17,18), се појавува следната, релативно јасна слика: Сè уште не е пронајдена идеална монотерапија. Комбинациите на две се исто така недоволни. Денешните пристапи се фокусираат на Комбинации од три со терапевтска супресија на киселина и два антибиотици.
Следниве коментари се соодветни:
Сузбивање киселина
Улогата на супресија на киселина во искоренувањето на Хеликобактер не е целосно разбрана. Во суштина тоа е искоренување без Можно е сузбивање на киселина, на пример, со комбинации што содржат колоиден бизмут цитрат (Де-Нол ®) (види подолу). Сепак, ваквите комбинации обично се помалку толерирани од комбинациите со лекови кои ја потиснуваат киселината.
За супресија на киселина, претежно се користат денес Инхибитори на протонска пумпа користени Овие го зајакнуваат антибиотскиот ефект синергистички, можеби со помош на „заштитен ефект“ против инактивација со киселина или со фармакокинетски интеракции (19). Омепразол (Antra) е најдобриот документиран инхибитор на протонска пумпа. Ланзопразол (Агоптон ®) и пантопразол (Пантозол ®, Зуркал ®) исто така постигнуваат многу високи стапки на искоренување. Антагонистите на рецепторите H 2 (на пример, ранитидин = Зантиќ ®, итн.) Се исто така ефикасни; дали тие имаат клинички значителен недостаток во споредба со инхибиторите на протонската пумпа е под знак прашалник. Во секој случај, слично добри резултати може да се постигнат со новиот препарат на ранитидин бизмут цитрат (сè уште не е достапен во Швајцарија) во комбинација со два антибиотици како и со соодветните комбинации на инхибитори на протонска пумпа.
Соединенија на бизмут
Покрај цитопротективно дејство, колоидниот бизмут цитрат има и бактерицидно дејство против Хеликобактер. Оваа супстанца е особено важна како компонента на таканаречената стандардна три-насочна комбинација со нитроимидазол - особено метронидазол (на пр. Флагил ®) - и амоксицилин или тетрациклин. Соединенијата на бизмутот сè уште се достапни како ефикасни препарати, но стапката на несакани ефекти е поголема отколку со другите комбинации (16).
несакани ефекти
Покрај стапката на отпорност и развојот на отпорност на антибиотици, несаканите ефекти на терапевтските комбинации играат значајна улога. Приближно една третина од оние третирани со тројна комбинација развиле несакани ефекти. Овие се главно релативно бенигни симптоми како гадење, болка во устата, нарушувања на вкусот и дијареја. Загриженоста за псевдомембранозен колитис како резултат на терапија за искоренување сеуште не е потврдена. .
Стандардни комбинации на три, вклучително и препарати на бизмут и тетрациклини, најчесто доведуваат до непожелни ефекти од околу 40%. Комбинација со омепразол, амоксицилин и кларитромицин предизвикува непожелни ефекти од 20 до 30%, комбинација со тинидазол (Фасигин) само треба да доведе до непожелни ефекти во 7%. Сепак, во различните студии, прекинувањата на третманот како резултат на несакани ефекти биле претежно помалку од Наб .удувани се 5% од третираните.
Времетраење на терапијата
Денес има многу докази дека седум дена третман покажуваат најмногу минимални загуби во стапката на искоренување во споредба со подолгиот и поскап третман. Бидејќи краткиот третман обично се поврзува со поголема усогласеност, се претпочита еднонеделна терапија за искоренување.
децаДеца со симптоматски и позитивен хеликобактер може да се третира на сличен начин. Третманот на децата најдобро го прават професионалци.
Заклучоци
Искоренувањето на хеликобактер не само што носи трајно подобрување за погодените без да земаат дополнителни лекови, туку има и економски последици. На пример, профилактичкото внесување на 150 mg ранитидин дневно како оригинален препарат (Zantic ®) чини околу 915 франци годишно. Оваа сума, како и сите потребни медицински консултации може да се заштедат преку успешно искоренување. Значи, тоа е многу ефтина интервенција.
коментира
Во сегашниот преглед се решаваат два проблема кои не се разјаснети заради најновата работа.
Инфекција со хеликобактер и нестероидни антиинфламаторни лекови
Врз основа на работата на групата Хоки неодамна објавена во New England Journal of Medicine, истовремената инфекција со Хеликобактер ја подобрува терапевтската ефикасност на блокаторите на протонска пумпа во терапијата и профилаксата на чиреви предизвикани од антиинфламаторни лекови. Соодветно на тоа, тука е точно и дека анти-хеликобактер терапија бара внимателно индицирање. Сè додека се даваат блокатори на протонска пумпа, индикацијата за таква терапија е сомнителна.
Сумирајќи, не е изненадувачки што по ваквата бурна промена на парадигмата како кај Helicobacter pylori, се забележува замав назад на нишалото.