Измама со дијагностички кодиран обвинител Пелтс АОК - Медицински трибун
Автор на здравствена политика: Рут Банерс
Тоа не се случува секој ден: Рација во компанија за здравствено осигурување. Јавното обвинителство во Хамбург изврши претрес во деловните простории на АОК Рајнланд/Хамбург под сомнение за измама против здравствениот фонд.
Како што сега стана познато, јавното обвинителство во Хамбург се обрати до АОК Рајнланд/Хамбург на 27 септември за да изврши претрес во нивните канцеларии во Дизелдорф и Хамбург. „Запленети се вкупно 86 кутии докази, кои сега треба да се проценат“, рече главниот јавен обвинител Карстен Ринио на прашањето од М.Т. Оценувањето, меѓу другото, треба да ги разјасни одговорностите и висината на штетата. Истрагите главно се темелеле на јавни изјави, а не на кривични пријави од трети лица.
АОК, најголемата компанија за здравствено осигурување во Северна Рајна-Вестфалија со 2,9 милиони осигуреници, е осомничен дека добил премногу средства од компензацијата на структурата на ризикот ориентирана кон морбидитет преку манипулација со кодирањето на дијагнозата. Морби-РСА наведува 80 болести кои доведуваат до поголеми распределби на фондот за здравствено осигурување од фондот за компензација управуван од Федералната агенција за осигурување.
„Од крајот на 90-тите години на минатиот век требаше да има сè поголеми напори од страна на компаниите за здравствено осигурување да можат да презентираат што е можно повеќе дијагностици на Морби-РСА со цел да се добијат соодветни средства. Во овој контекст, ние истражуваме можни измами поврзани со измама од одговорните во АОК Рајнланд/Хамбург “, изјави истражниот орган во Хамбург.
Позадината на истрагата е процес од 2016 година. Федералната канцеларија за осигурување побара отплата на седум милиони евра од АОК. Ова барање се засноваше на фактот дека АОК, во соработка со КВен и со експресно одобрение од надзорниот орган, влијаеше на договорните лекари во Северна Рајна и Хамбург за последователно да ги надополнат дијагнозите во третманот на осигурениците на АОК на таков начин што пациентите на Хартијата се разболе. Фондот првично го тужеше тужбеното барање, но потоа плати во вонсудска спогодба.
АОК Рајнланд/Хамбург го потврди потрагата по барање, но и сега ги отфрла сите кривично релевантни наводи.
Curубопитно, јавниот обвинител во Хамбург го истражува и шефот на „Техникер Кранкенкасе“, Јенс Баас. Ова ја активираше топката само кога тој јавно тврдеше дека сите здравствени осигурители ќе придонесат за манипулација со дијагнозата за да извлечат повеќе пари од РСА. Томас Баласт, заменик-претседател на ТК, гледа ризик на пазарниот удел на системот АОК од 35%. Оваа доминација на пазарот овозможува директен пристап до давателот на услуги во врска со кодирањето, неодамна изјави Баласт на „Медика 2017“.
Професор д-р. Јирген Васем, претседател на Научниот советодавен одбор за РСА, исто така, гледа „индикации за манипулација во кодирањето“. Сепак, во однос на преваленцата, дијагнозите не се неверојатни. „Веројатно беше повеќе правилно кодирање отколку докодирање“, вели проф Васем. Во својот нов извештај, Советодавниот одбор препорачува да се задржат амбулантските дијагнози како основа за пресметување на алокациите од компензацијата на структурата на ризикот.
АОК сега сака да знае дали последователните интервенции на АОК во медицинското кодирање биле само прашање на корекција на неточни кодови за дијагностицирање (десно кодирање), како што тврди АОК, или за промена на дијагнозите во попрофитабилни кодови (докодирање) Појаснете го јавното обвинителство.