Кардиоваскуларни коморбидитети кај воспалителни ревматски заболувања

Кардиоваскуларен коморбидитет во воспалителни ревматолошки состојби

Браун, Јирген; Крегер, Клаус; Манџер, Бернхард; Шнајдер, Матијас; Спекер, Кристоф; Бастард, Ханс Јоаким

предмети
Автори
Бројки и табели
литература
Писма и коментари
статистика

Позадина: Во Германија околу 1,5 милиони возрасни страдаат од воспалително ревматско заболување. Најчестите манифестации се ревматоиден артритис и спондилоартритис - овие вклучуваат пред сè аксијален спондилоартритис, вклучувајќи анкилозен спондилитис (претходно: анкилозен спондилитис) и псоријатичен артритис. Поради системската воспалителна природа на овие болести, срцето исто така често е засегнато.

Метод: Извршено е селективно пребарување на литература земајќи ги предвид европските упатства и клиничкото искуство на авторите.

Резултати: Ревматското воспаление на различните срцеви структури може да доведе до перикардитис, миокардитис или ендокардитис. Срцевите залистоци и спроводливиот систем со AV блокови исто така може да бидат засегнати. Функционални ефекти, на пример, во форма на срцева слабост, се јавуваат кај сите воспалителни ревматски заболувања. Смртноста на ревматските заболувања на долг рок главно се зголемува со зголемувањето на кардиоваскуларните компликации. Затоа, профилот на кардиоваскуларниот ризик треба редовно да се проценува, на пример на секои 5 години, во соработка со примарната здравствена заштита. Манифестациите поврзани со ревматска болест, како што се перикардитис, миокардитис и васкулитис, првично се третираат со високи дози на глукокортикоиди и трајно со основни терапевтски агенси како метотрексат и азатиоприн, а во некои случаи и со биолошки.

Заклучок: Во случај на пациенти со воспалителни ревматски заболувања, треба да се земат предвид зголемените кардиоваскуларни ризици и навремено да се започнат превентивни мерки. Овие аспекти, исто така, треба дополнително да се испитаат во контролирани студии и да се проценат опциите за третман за срцево учество.

Околу 1,5 милиони возрасни лица во Германија страдаат од воспалителни ревматски заболувања (е1). Преваленцата на болестите е наведена во табелата. Директно вклучување на срцето и/или асоцијација со кардиоваскуларни коморбидитети се наоѓаат поинаку. Вклучувањето на срцето во форма на перикардитис, миокардитис, ендокардитис или витиум на валвула порано беше една од вообичаените срцеви манифестации на ревматски заболувања. Во контекст на подобри опции за третман на пациенти со ревматоиден артритис (РА) или со болест што спаѓа во категоријата спондилоартритис (СПА), директното срцево учество честопати може да се утврди со модерна дијагностика на слики (1), но во клинички релевантна форма паѓа (2).

Спротивно на тоа, покрај доминантните болести на мускулно-скелетниот систем, како што се артроза и остеопороза, кардиоваскуларните коморбидитети сè повеќе доаѓаат до израз; овие се наоѓаат кај 70-80% од пациентите со РА, аксијален спондилоартритис (axSpA), псоријатичен артритис (ПСА) или системски лупус еритематозус (СЛЕ) (e2). Преваленцата на артериска хипертензија кај овие болести е 26-36% и на корорнарна срцева болест (ЦХД) 7-13% (3).

Кардиоваскуларните коморбидитети сега се една од најчестите причини за смрт кај воспалителни ревматски заболувања (4). Постои директна врска помеѓу воспалителната активност на болестите и кардиоваскуларниот морбидитет и морталитет. Добра контрола на болести може да го намали кардиоваскуларниот ризик (5). РА пациентите имаат скоро 60% поголема веројатност да развијат CHD и 50% поголема веројатност да развијат цереброваскуларни настани. Соодветно на тоа, стапката на кардиоваскуларна смртност кај пациенти со РА е 45% повисока од онаа на нормалното население со 1.707 наспроти 775 на 100.000 години на пациент (6).

Конечно, лековите што се користат во овие болести играат улога. Со долготрајна употреба, кардиоваскуларниот ризик кај пациенти со РА е зголемен на дозно зависен начин од нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) и глукокортикоиди и намален со инхибитори на метотрексат и ТНФ (7). Исто така, докажано е кардиопротективно дејство за хидроксихлорокин во РА и СЛЕ (е3, е4). Колхицинот има кардиопротективно дејство кај гихт (8).

Германското друштво за ревматологија (DGRh) изготви упатства за управување со рана РА (С3), за последователна терапија со лекови за РА (С1) и axSpA (С3) (dgrh.de/qualitaetssicherung.html). Од простор, ние се концентриравме на овие најважни болести.

За селективно пребарување на литературата, авторите се ограничија на PubMed и ја користеа соодветната болест во врска со „срцето“ или „срцевата инволвираност“ како термини за пребарување. Референците дадени овде претставуваат избор. Нивоа на докази можат ретко да се дадат затоа што има само ограничени достапни податоци.

Спондилоартритисот (СПА) е група на воспалителни ревматски заболувања поврзани со клинички симптоми и генетска предиспозиција (15), кои се делумно диференцирани според клиничката манифестација во преден план или според подвидовите. Најважниот подтип е анкилозен спондилитис (АС, порано болест на Бехтерев), кој сега е доделен на групата на таканаречен аксијален спондилоартритис. Останатите подвидови се карактеризираат со псоријаза, хронично воспалително заболување на цревата или претходна инфекција (реактивен артритис). Во псоријатичен артритис (ПСА), периферните зглобови се најмногу погодени.

Вклучувањето на други органи, што е исто така типично во некои случаи, ги вклучува очите (предниот увеитис) и поретко срцето. Типични срцеви манифестации кај АС (Рамка 2) се дефекти на аортната валвула и срцеви аритмии (16). Зголемената смртност кај АС се должи пред сè на кардиоваскуларниот коморбидитет. Стандардизирана стапка на смртност беше 1,63 за мажи и 1,38 за жени, 40% од смртните случаи биле поврзани со кардиоваскуларни (17).

Патоанатомски, АС има карактеристична манифестација на асцендентната аорта, особено на коренот на аортата, но исто така и на субаортните структури како што е мембранскиот дел на интервентрикуларниот септум и основата на предниот митрален леток, што може да доведе до митрална регургитација (18). Нарушувањата на спроводливоста на возбудата кои често се забележуваат кај АС се исто така поврзани со ова (19, 20). Аортитисот, кој сега е прилично редок, треба да се види во врска со типична аортна инсуфициенција. Нивната преваленца е 3–18% - во зависност од возраста и времетраењето на болеста. Пациентите со АС често се оперираат на аортната валвула (18).

Хистопатолошките карактеристики на аортитисот вклучуваат не само фокусно уништување на медиумските структури, туку и задебелување на интимата и адвентицијата, како и васкуларна облитерација (21). Надвор од можното задебелување на аортата и аортната валвула, фибротичните промени можат да одат подалеку од вентилот („субаортна испакнатина“).

Преваленцата на релевантни нарушувања на спроводливоста, особено во форма на високо-квалитетни AV блокови со клинички релевантни брадиаритмии, е зголемена кај пациенти со АС (5%); ова е поврзано со ХЛА („антиген на човечки леукоцити“) - Б27. АВ-јазолот над неговиот пакет е скоро секогаш погоден. На повеќето пациенти им треба пејсмејкер (19, 20). AV блокадите се јавуваат и кај инаку здрави HLA-B27-позитивни луѓе - претежно во комбинација со аортна регургитација. Пејсмејкерите имаат поголема веројатност да носат HLA-B27 + од општата популација (19).

Не е позната акумулација на промени на срцевиот залисток или нарушувања на спроводливоста кај пациенти со ПСА. Пред неколку години, слични патологии поврзани со HLA-B27 на аортната валвула и AV јазолот беа пријавени кај пациенти со реактивен артритис (тогаш наречен Reiter-ов синдром).

Инциденцата и релевантноста на ревматска треска, па дури и срцева инволвираност во пост-стрептококен артритис, сега се проценува дека е мала (22).

Податоците за васкуларниот, гастроинтестиналниот или бубрежниот ризик поврзани со НСАИЛ терапија се наоѓаат кај 50% од пациентите како прва манифестација на болеста Бехзет (e11). Може да се појават коронарни васкулитиди, како и аортитис со аневризмално зголемување и аортна регургитација - слично на реткиот рекурентен полихондритис (e12). Замената на аортната валвула е најчестата кардиохирургија за Бехзетовата болест (e13).

Секундарна АА амилоидоза ретко може да се појави кај долготрајни и несоодветно третирани воспалителни ревматски заболувања (e14). Депозити на АА амилоид доведуваат до срцева слабост (e14).

Ризикот од големи кардиоваскуларни настани (тотална смртност, повторен миокарден инфаркт, срцева слабост и обновена реваскуларизација поради исхемија) е поголем кај РА отколку кај другите ревматски заболувања (29). Преваленцата на CHD во РА е 16,6% повисока отколку кај контролните (коефициент на коефициент: 1,35), стапката на инциденца на кардиоваскуларни настани е 7,8 во 1000 РА-години (30). 80% од пациентите со РА имаат барем еден модифициран традиционален кардиоваскуларен фактор на ризик (31). Висок крвен притисок се јавува почесто кај РА (57%), но ова е помалку јасно за дијабетес мелитус тип II. Преваленцата на зголемен индекс на телесна маса, нивото на ЛДЛ холестерол и пушењето е во нормален опсег кај РА (31).

Преваленцата и инциденцата на кардиоваскуларни настани се зголемуваат кај пациенти со АС и ПСА (32, 25). Пациентите со псоријаза исто така се почесто погодени од метаболички синдром (e15). Поголемата смртност на пациенти со АС главно се должи на кардиоваскуларниот коморбидитет и почестите фактори на ризик (33). Како пациенти со АС, честопати треба да се изврши операција на коронарен бајпас (e16).

Атеросклеротичните процеси се исто така предизвикани и забрзани во случај на колагеноза. Миокарден инфаркт кај младите може да укаже на колагеноза. Артериосклеротичните васкулопатии се манифестираат почесто како резултат на подолг животен век. Совети и терапија во врска со традиционалните фактори на ризик се важни - дури и ако тоа се причина за болеста само во околу половина од случаите. Раната дијагноза на КСБ кај пациенти со СЛЕ е критична. Зголемена коронарна калцификација може да се открие со електронски зрак и мултидетектор КТ (34); кардио-МНР се смета за најдобра неинвазивна постапка за воспалителни промени (35).

Европската лига против ревматизам (ЕУЛАР) има препораки за управување со кардиоваскуларни коморбидитети (36, поле 3). Овие секогаш треба да бидат земени во предвид за да може да се реагира навремено. Статините со високи дози се чини дека го намалуваат ризикот од развој на ревматоиден артритис (e17). Ако РА веќе постои, статините ја намалуваат смртноста за 20% (e18).

Антителата против 3-хидрокси-3-метилглутарил-коензим А редуктаза (HMGCR) се поврзани со појава на некротизирачка миопатија и употреба на статини. Ова е ретко, сепак, и некротизирачки миопатии се јавуваат и кај луѓе кои не примиле таква терапија (e19). Огромното мнозинство на оние кои земаат статини не развиваат антитела кон HMGCR; ова исто така важи и за оние со миопатски симптоми (e20).

Некои од пациентите со РА третирани со антагонист на рецептори интерлеукин-6 тоцилизумаб развиваат хиперхолестеролемија; Сепак, ова не е поврзано со зголемена инциденца на кардиоваскуларни настани - веројатно затоа што антиинфламаторното дејство на овој лек е позначајно (e21).

Менаџмент и терапија на кардиоваскуларни манифестации

Во принцип, срцевите манифестации како што се перикардитис и миокардитис мора да се земат предвид кај пациенти со зголемена активност на болеста кај одредени ревматски заболувања како што се лупус или полимиозитис. За нив мора да се организираат соодветни прегледи.

Кај некои ревматски заболувања, како што се склеродерма, се препорачуваат рутински ехокардиографски прегледи, на пример еднаш годишно, со цел да се идентификува пулмонална артериска хипертензија во рана фаза, за што е важен и маркерот за срцева слабост NT-proBNP (e22). Кај долгорочни пациенти со АС, препорачливо е да се прави ехокардиографија на секои 1-2 години со цел да се дијагностицира аортен витиум во рана фаза.

Директните воспалителни манифестации на ревматски заболувања, како што се перикардитис, миокардитис и васкулитис, првично се третираат со високи дози на глукокортикоиди (37) и основни терапевтски агенси како метотрексат (MTX), азатиоприн и други препарати. Нема контролирани студии за срцево учество во ревматски заболувања.

MTX е еден од ретките лекови за кои се покажа дека имаат придобивка за преживување кај пациенти со РА, што може да се објасни пред се со намалување на кардиоваскуларната смртност (38). Биолошките производи како што се ритуксимаб и тоцилизумаб успешно се користат во тешки процеси на болести (39, 40). Кај синдромот Still кај возрасните, антагонистите на интерлеукин-1 беа ефикасни во лекувањето на миокардитис (e23).

Другите манифестации и коморбидитети се третираат според вообичаените кардиолошки процедури.

Проф. Крегер има добиено предавања од Абви.

Проф. Манџер има добиено хонорари за консултантски активности од MSD и UCB, такси за предавање или подготовка на конференција од Abbvie, MSD, Pfizer и Roche.

Проф. Спекер има добиено предавања од Рош.

На проф. Шнајдер му се исплатени надоместоците за учество и патните трошоци од МСД и Чугаи.

Проф. Шнајдер и проф. Браун добија хонорари за публикација поврзана со темата.

Проф. Трапе изјавува дека нема судир на интереси.

Датуми на ракописи
Преземено во: 3 мај 2016 година, ревидирана верзија прифатена на 18 јануари 2017 година

Адреса за авторот
Проф. медицински Јирген Браун
Центар за ревматизам област Рур
Клаудиустрас 45, 44649 Херн
[email protected]

Како да цитирам
Braun J, Krьger K, Manger B, Schneider M, Specker C, Trappe HJ: Кардиоваскуларна коморбидитет во воспалителни ревматолошки состојби. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 197-203 година. ДОИ: 10.3238/arztebl.2017.0197