Клинички патеки во хирургијата Инструмент за рутински операции
Шварцбах, Матијас; Ронеленфич, Улрих
Во однос на квалитетот на третманот, аспектите на трошоците и задоволството на пациентот, клиничките патеки во хируршките поддисциплини можат да донесат значителни придобивки.
Постигнувањето на максимален квалитет во третманот на пациентите притоа внимавајќи на финансиската изводливост е централниот предизвик со кој се соочува не само германскиот здравствен систем. Со цел да се направи правда за овој развој, треба да се преиспитаат традиционалните организациски структури и да се развијат нови клинички процеси. Ова е особено точно за хируршки субјекти во кои е неопходна интензивна и стандардизирана грижа за пациентот со цел да се избегнат компликации. Структурните подобрувања во хируршките дисциплини се особено можни во дизајнот на периоперативниот процес.
Имплементацијата на клинички патишта, исто така наречена „клинички патишта“ или „критични патишта“ во областа на англо-американските јазици (1–3), е идеална за ова. Ова се структурирани работни текови во кои основните процеси на третманот се прикажани по хронолошки редослед. За сите вклучени професионални групи, како што се лекари, медицински сестри или социјални служби, тие детално ги опишуваат дијагностички и терапевтски мерки потребни за третман на пациент со одредена болест или постапки што треба да се спроведат. Идеално, пациентот "следи" таков пат на клиниката "чекор по чекор" во наведената временска рамка на престојот во болница со цел да се исполнат барањата за висок квалитет - со истовремено висока економска ефикасност. *
Дури и ако досега нема систематски податоци за употребата на клинички патишта во Германија, мора да се претпостави дека степенот на пенетрација е сè уште мал. Ова сигурно делумно се должи на високите ресурси потребни за спроведување, заедно со неизвесноста во однос на очекуваната корист. За поддршка на процесот на донесување одлуки дали клиничките патеки треба да се воведат во секојдневниот третман, оваа работа ги сумира меѓународно достапните докази за употреба на клинички патеки користејќи го примерот на хируршки дисциплини.
Според Аведис Донабедијан, квалитетот на третманот на пациентот лежи на три столба. Покрај квалитетот на структурата, кој ги вклучува структурните услови на клиниката, на пример, ова се квалитетот на процесот и квалитетот на резултатот (4). Квалитетот на процесот се подразбира како степен на имплементација на наведените чекори во третманот. Квалитетот на резултатите одговара на „исходот“. Ова се однесува на фактори како што се морбидитет, морталитет и стапка на повторна операција. На структурниот квалитет може да се влијае само малку во секојдневната клиничка пракса. Квалитетот на процесот, од друга страна, е директно контролиран и за возврат има директно влијание врз квалитетот на резултатот.
Многу студии се фокусираат првенствено на економските аспекти. Во сите хируршки фокусни точки, заштедите може да се видат преку употреба на клинички патишта и за сложени и за споредливи едноставни интервенции. Ова е докажано за целиот спектар на висцерална хирургија. Исто така, постои солидна база на податоци за процедури за васкуларна хирургија. Во торакалната хирургија, тоа е важната процедура на лобектомија, торакоскопија и пневмонектомија во која може да се заштеди преку клинички патишта. Ситуацијата на податоците во операцијата за трансплантација е многу скицирана. Студиите за трансплантација на црн дроб и бубрези, исто така, покажуваат ефекти кои ги намалуваат трошоците преку клинички патишта. Во повеќето студии, заштедите се објаснуваат со намалување на должината на престојот. Ова се заснова на претпоставката дека ќе се искористи капацитетот ослободен од претходното празнење. Сепак, авторите не даваат информации за стапката на зафатеност на соодветните институции (3). Друго објаснување е одрекување од излишна дијагностика, на пример од областа на радиологијата и лабораторијата.
Постојат пристапи во кои транспарентноста на третманот генериран од клиничките патишта е поврзана со пациентот. Овозможена е „патека на пациентот“ (9). Ова треба да се сфати како изменета верзија на патот на клиниката што ги поедноставува медицинските мерки. На овој начин, пациентот може да го следи текот на третманот и да се подготви за претстојните мерки. Целта е да се подобри соработката на пациентот и резултатот од периоперативниот третман (9). Сепак, треба да се забележи дека отстапувањата од стандардниот третман може да доведат до реакции на вознемиреност кај пациентот (3).
Транспарентноста на центрите за третман може да се сфати и како можност да ја зголемите привлечноста на вашиот сопствен објект преку формални (на пр. Веб-страница на клиника) или неформални (на пр. Весник) извори на информации. Патеките на клиниките можат да претставуваат релевантни помагала за донесување одлуки за пациентите и лекарите кои се упатуваат за избор на клиника (3).
Иако не секогаш каузално се поврзува со квалитетот на резултатите, задоволството на пациентот мора да се гледа како составен дел од квалитетот на грижата за пациентот (10). Покрај етичките размислувања, долгорочната лојалност на пациентот кон институцијата е од голема важност. Покрај пациентите, членовите на семејството и познаниците индиректно се информираат за квалитетот на болничкиот третман преку задоволство на пациентот и со тоа ги освојуваат и самите потенцијални пациенти (3). Влијанието на клиничките патеки врз задоволството на пациентот досега е само рудиментирано истражено во операцијата. Сепак, некои студии укажуваат на високо ниво на задоволство кај пациентите на патот (11–14).
Ставот на вработените е претежно позитивен
Задоволството на вработените е од централно значење за спроведување на патеките на клиниките (1). Потребен е ентузијазам и решителност кај сите вработени за успешно спроведување на Патеките на клиниките. Мотивираните и задоволни вработени се основа за значајно работење со клиничките патеки. Нејасно е какво значење имаат, обратно, клиничките патеки за задоволството на вработените. Во контекст на пилот-студија од васкуларна хирургија за спроведување на клинички патишта, беше прикажан претежно позитивен став на вработените. Посебна благодарност за ефектот на обука, соработката и подобрената врска лекар-пациент (14).
Пристигнувањето на медицината базирана на докази во сите клинички области има значителни импликации. Континуираното тренирање е клучна задача. Новите медицински наоди постојано ја менуваат секојдневната работа. Прометот на персоналот на големите клиники е значителен. Структурните напори во обуката се од суштинско значење за да се обезбеди ефикасен третман. И покрај ретките докази, може да се претпостави дека патеките на клиниките се погодни за континуирана обука на вработените (17, 18). Добриот развој на патеката бара да бидат вклучени и дискутирани тековните стандарди за третман на интердисциплинарен начин. Контроверзната дискусија за содржината на патеката доведува до интердисциплинарен процес на учење. Покрај тоа, неопходни се редовни состаноци со цел да се откријат слабите точки и да се преструктуираат основните процеси (17, 19). Ефектот на учење поврзан со патеката е посилен колку што е дозволена критичка дискусија и се спроведуваат повеќе предлози за подобрување.
Досега немало никакво стандардизирање на терминологијата и постапката за создавање клинички патишта во Германија. Пристапот преку професионалните здруженија, како што е утврден во креирањето на упатствата за AWMF, исто така може да биде корисен за клинички патишта. Прашањето за оптимално спроведување на клиничките патишта во секојдневната клиничка пракса е исто така сè уште неодговорено. Опишаната форма на хартија е најлесниот начин за пренесување на клиничките патишта во клиничката рутина. Иако тие имаат јасни предности во однос на автоматското собирање на податоци релевантни за третман, апликациите за клинички патеки со помош на компјутер не се подготвени да бидат прифатени во дневната рутина.
Патеките на клиниките носат значителни придобивки во различните хируршки поддисциплини во однос на квалитетот на третманот, аспектите на трошоците и задоволството на пациентот. Сепак, поголемиот дел од студиите имаат ниско ниво на докази заради нивниот дизајн. „Вистинската“ рандомизација се чини скоро невозможна. Изводлива распределба на пациенти за третман со или без клинички пат во рамките на установа е изводлива, но персоналот на клиниката вклучен во третманот несвесно ќе ги третира сите пациенти според дадениот пат. Одделувањето помеѓу одделните станици во зградата исто така ќе биде зафатено со силна пристрасност, бидејќи вработените обично разменуваат или ротираат преку границите на станиците. Може да се замисли да се рандомизираат пациентите во клиники кои се целосно одделени во однос на просторот и организацијата. Таквиот пристап сигурно ќе наиде на отпор од пациентите, тимовите за третман и администраторите на клиниките.
Ефектите од клиничките патишта врз транспарентноста на третманот, задоволството на вработените и обуката досега се недоволно испитани. Поради специфичните карактеристики на индивидуалните здравствени системи, резултатите од другите земји не можат да се пренесат во Германија без ограничувања. Наодите од клиничките студии на клиничките патишта доаѓаат скоро исклучиво од САД и Азија. Ова создава значителна несигурност кога станува збор за прашањето дали патеките на клиниките можат да претставуваат инструмент за рутинско работење во Германија.
Може да се очекуваат најсилни ефекти на клиничките патишта во хирургијата во однос на трошоците за третман (3). Критичките гласови претпоставуваат промена на трошоците кон амбулантско подрачје или дополнителни трошоци како резултат на реадмисии во болница. Студиите од САД за амбулантско херниопластика и лапароскопска холецистектомија зборуваат против ова, што исто така покажува заштеда кога се земаат предвид трошоците направени во амбулантскиот сектор (20). Критично е дека во повеќето студии, трошоците за создавање и спроведување се исто толку занемарени, како и трошоците за постојана ревизија на клиничките патишта. Важна цел е да се евидентираат овие трошоци и на тој начин да се документираат и, доколку е потребно, да се надоместат дополнителните работи извршени од персоналот. Инвестициските трошоци треба да бидат екстраполирани наспроти очекуваните заштеди за да се овозможи валидна изјава во врска со вкупната економска корист. Општо, од гледна точка на трошоците, може да се претпостави дека интервенциите со голема фреквенција или интервенциите со многу сложено периоперативно управување се особено погодни за примена на патеки (3).
Отворените прашања покажуваат дека е потребна интегративна научна институција во Германија за да се занимава со темата клинички патишта. Германското друштво за управување со клинички процеси е.В. (www.dgkpm.de), основано во 2008 година, гледа една од нејзините основни компетенции во областа на клиничките патишта. Покрај научната проценка, целите се дефинирање на терминологијата, дискусија за правните аспекти и воспоставување платформа за размена на искуства, како и клинички патишта. Во научната област, не само што треба да се изврши проценка на истражувачки пристапи и совети во спроведувањето на клиничките студии, туку и воспоставување структура на патеката на клиниката која генерира еден вид „патека за водич“ заснована на упатствата на AWMF. Оваа структура може да послужи како референтен модел за градење на институционални патишта. Она што е важно тука е соработка и отворена соработка, како и интеграција на најдобрите достапни докази.
Како се цитира овој напис:
Dtsch Arztebl 2008; 105 (47): А 2512-6
Адреса за авторот
Проф. медицински Matthias H. M. Schwarzbach
Управувачки постар лекар
Универзитетска медицина Манхајм, хируршка клиника
Теодор-Куцер-Уфер 1-3, 68167 Манхајм
Е-пошта: [email protected]
Литература на Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit4708
Примерок пат на клиниката и
Преглед на студии на Интернет:
www.aerzteblatt.de/plus4708
* Прототип на ваква патека на клиниката (за периоперативно управување со пациенти со ресекции на дебелото црево), што ќе им биде достапен на сите членови на Германското друштво за управување со клинички процеси еВ (ДГКПМ) за разни клинички слики во иднина, е достапен на Интернет на: www.aerzteblatt. de/plus4708.
доказ
Во посебна студија, литературата систематски се пребаруваше за студии за клинички патишта во операцијата (3). Делата беа идентификувани со дефинирано истражување на Пабмед. Во истрагите, 24 од 30 вклучени студии се пред-и-после студии (доказ ниво 2б до 4 според Оксфордскиот центар за медицина базирана на докази). Четири студии беа чисто набationalудувачки студии без споредбена група (доказ ниво 4). Една студија ги исполни критериумите на не-рандомизирана контролирана клиничка студија и само една критериумите на рандомизирана клиничка студија (доказ ниво 2 б). Оценката на препораките што произлегуваат од овој доказ е C. 66,7% од студиите доаѓаат од американски центри, 16,7% од јапонски клиники и по едно истражување од Кореја, Сингапур и Канада. Има само дела од единствена шпанска група од Европа (3).