Клучен симптом пулс-синхрони бучава на увото

Слики и клиничка диференцијална дијагностика

Пулсирачки тинитус - слика и диференцијална дијагноза

Хофман, Ерих; Бер, Роберт; Нојман-Хафелин, Тобијас; Девер, Конрад

предмети
Автори
Бројки и табели
литература
Писма и коментари
статистика

Позадина: За разлика од идиопатскиот тинитус, специфична причина може да се најде во повеќето случаи со пулсно-синхрони звуци на ушите. Во секојдневната клиничка пракса, сепак, честопати постои несигурност во врска со откритијата што треба да се бараат и стратегијата за испитување.

Методи: Истражување и проценка на селективната литература на сопствениот колектив на пациентот.

Резултати : Пулс-синхроните звуци во ушите се полидиолошки симптом. Досега недостасуваше проспективни студии. Синхронизиран тинитус на пулсот бара функционален орган за слух, како и вистински физички извор на бучава, кој, под одредени околности, може да биде и објективизиран од испитувачот. Препорачливо е да се класифицираат звуците според местото на потекло: артериска, артериовенски транзиција и венска. Типични артериски причини се артериосклероза, дисекција и фибромускулна дисплазија. Артериовенски фистули и васкуларни тумори во основата на черепот се вообичаени претставници на лезиите на ниво на артериовенски спој. Во случај на венски звуци, интракранијалната хипертензија често се наоѓа како причина, а аномалиите и нормалните варијанти на базалните вени и синусите како предиспонирачки анатомски фактори. Во нашиот колектив на пациенти, васкуларните темпорални тумори на коските беа најчести (16%), проследени со нормални венски варијации или абнормалности (14%) и васкуларни стенози (9%). Дурални артериовенски фистули, воспалителна хиперемија и интракранијална хипертензија беа четврти најчести со по 8%.

Заклучоци: Клиничките и слично-морфолошките наоди секогаш мора да се проценуваат заедно. Внимателното земање историја и клиничките прегледи се основа за ефикасна употреба на слични методи за откривање на причината за пулс-синхрониот тинитус.

Тинитус е свесна, претежно непосакувана перцепција на бучава што се појавува или се чини дека се појавува неволно во увото на погодената личност. Поголемиот дел од времето нема вистински извор на физички звук. Овој непулсирачки зуење во ушите се припишува на дефект на слухот (1). Кај помалку од 10% од пациентите, бучавата во ушите е синхронизирана со пулсот (2). Ако може да биде аускултиран од испитувачот, тоа се нарекува објективно. Сослушувањето мора да биде недопрено за синхронизиран пулс на увото, бидејќи обично има вистински физички извор на бучава (3). Палс-синхрониот тинитус е класифициран под чадорот термин „физички тинитус“ или „соматозоуди“ (4). Две причини изгледаат веродостојни за нејзиниот развој:

Брзината на проток на крв се зголемува или промените во својствата на протокот на крв предизвикуваат прекинување на ламинарниот проток и може да се слушнат локалните вртлози.
Нормалните звуци на протокот на сопственото тело се согледуваат поинтензивно, или преку промени во внатрешното уво со зајакнување на спроводливоста на коските, или преку нарушување на звучната спроводливост со елиминација на маскирачкиот ефект на надворешните звуци.

Пулс-синхронизираните звуци на ушите се претежно еднострани, освен што каузалната васкуларна патологија е билатерална. Неодамна се дискутираше за таканаречен соматосензорни пулсирачки тинитус, звук што не е нагласен настрана и нема васкуларна причина (5).

Причината често се наоѓа со пулс-синхронизиран шум на уво. Покрај анамнезата и насочениот клинички преглед, техниките за сликање играат важна улога во поставувањето на дијагнозата. Но, и покрај внимателните пребарувања, до 30% од погодените сè уште не го наоѓаат она што го бараат (6).

Овој преглед се заснова на селективно пребарување литература и анализа на популацијата на пациенти кај авторите. Пребарувањето на литературата беше извршено во ПабМед и разгледуваше статии за преглед, серии на случаи и извештаи за случаи без никакво ограничување на времето. Авторите ретроспективно го пребаруваа својот колектив на пациенти во радиолошките извештаи на сопствените пациенти од 2003–2012 година за клучните зборови ([пулсен синхронизиран или пулсирачки] и [ушен шум или тинитус)].

Табела 1 ги покажува резултатите за пронајдени 77 пациенти (М/С 26/51, просечна возраст 56 години). Во 38 случаи бучавата беше локализирана десно, во 27 лево. Немаше страничен акцент дванаесет пати. Авторите откриле причина за овие не-латерализирани звуци во ушите значително поретко отколку за едностраноста (42% наспроти 88%, Фишеров тест, p = 0,001). Во досега објавената серија најголеми случаи, огромни разлики во пријавените фреквенции се неверојатни, веројатно резултат на различен избор на пациент и различни дијагностички патишта. Проспективни студии не постојат.

Форми на пулсен синхрон тинитус

Подделението кое во литературата е фаворизирано во субјективни звуци - слушани само од пациентот - и објективни звуци - исто така забележливи од испитувачот - зависи од тоа колку интензивно е аускултаторно пребарување на бучавата и не ја одразува причината. Затоа, авторите користат класификација која е повеќе ориентирана кон местото на потекло и патофизиологијата на бучавата: Синхронизиран зуење во ушите може да се појави во артерискиот бут, од венската страна и помеѓу нив, т.е. во капиларите или на артериовенскиот спој.

Васкуларна стеноза - артериосклеротични плаки и стенози во садовите на главата и вратот се најчеста причина за пулс-синхрони звуци на ушите кај постарите луѓе (1). Причината за бучавата може да биде и контралатерална за клиниката: васкуларна оклузија од спротивната страна предизвикува компензаторно забрзување на протокот во отворен сад, што потоа станува симптоматично како бучава.

Фибромускулна дисплазија, сегментална, не-атероматозна и често стенозирачка васкуларна болест, може да биде причина за пулс-синхрона бучава на увото, особено кај помладите луѓе. Васкуларната дисекција е исто така една од стено-оклузивните васкуларни заболувања во претежно помладата група на пациенти: васкуларниот лумен е стеснет со wallиден хематом. Пациентите обично се жалат на акутна болка во вратот. Оштетувањето на симпатичкиот нервен систем на грлото на матката што ги придружува садовите доведува до исилатерален синдром на Хорнер. Се стравува од церебрални инфаркти предизвикани од церебрален тромбоемболизам или од хемодинамичка нестабилност на церебралниот проток на крв. Ангиографскиот преглед открива солзи во интимата со мембрани и интимални грчеви или издолжени сегментални конструкции на луменот преку wallидниот хематом. Оваа интрамурална хеморагија често може да се демонстрира директно со магнетна резонанца (Слика 1). Во подоцнежните фази, лажните анеуризми можат да се развијат на местото на интимусот (7).

Издолжувањата и јамките во артериите што го снабдуваат мозокот повремено се споменуваат како причина за пулс-синхрона бучава во ушите (3), но бидејќи ова откритие често се забележува и кај асимптоматски - особено кај постари - пациенти, мора да се гледа со претпазливост и не треба да се зема предвид кога внимателно се бара друга причина.

Аневризми - Аневризми на внатрешната каротидна артерија или на 'рбетниот артерија честопати доведуваат до бурен проток на крв, но изненадувачки ретко се манифестираат клинички како пулс-синхрон бучава на увото. Исклучоци се дисекција на аневризми (3).

Варијанти на анатомски норми и аномалии на артериите - Ретката „ектопична“ внатрешна каротидна артерија, каротидно-кохлеарната дехисценција и постојаната стапедија артерија се дијагностицираат со компјутерска томографија (8-10). Васкуларните јамки во внатрешниот ушен канал премногу често се забележуваат кај лица со пулс-синхрона бучава на увото (11). Преносот на бучавата на протокот до внатрешното уво преку коскена спроводливост е веројатно причина за пулсирачки тинитус (12). Микроскопските васкуларни аномалии во внатрешното уво се споменуваат заради комплетноста (13).

Артериовенски фистули може да предизвикаат измачувачки гласно, пулсно синхронизирано подсвиркване, кое испитувачот често може да го аускултатира. Многу заболени пациенти имале дијагностичка одисеја зад себе. Вистинскиот потенцијал за ризик на фистулите не лежи во самиот краток спој, туку во анатомијата на венската дренажа. Ова одредува дали може да се појават невролошки компликации (фокални симптоми, интракранијален притисок, интракранијално крварење) покрај бучавата во увото (14).

Покрај главоболките, пулс-синхронизираните звуци на ушите се најчестите клинички симптоми на дурални а.в. фистули, стекнати артериовенски врски на краток спој со церебрални вени или синуси (3). Артериските притоки произлегуваат главно од дуралните гранки на каротидната артерија. Окципиталната артерија е најчесто зафатена. Затоа, нивната компресија против мастоидот често доведува до намалување на бучавата.

Бидејќи кратките споеви се наоѓаат во дуралниот матер, КТ или МРИ честопати обезбедуваат само индиректни информации (15, 16). И во МР ангиографијата промените се претежно суптилни (историја на случајот). Дијагностички златен стандард е дигитална ангиографска ангиографија (DSA). Дуралните а.в. фистули се класична причина за објективизирање на бучавата во увото, но не сите дурални а.в. фистули предизвикуваат тинитус што исто така може да се објективизираат (17, 18). Терапијата се состои од ендоваскуларна емболизација и/или неврохируршка екстирпација.

Директните а.в. фистули произлегуваат или од повреда на поголеми артерии кои го снабдуваат мозокот или од прекин на екстрадурална аневризма во околниот венски плексус. Класичен е фрактура на каротиден-кавернозен синус во фрактура на основата на черепот. Но, исто така, мора да се земат предвид пршлени-пршлени фистули (помеѓу 'рбетниот артерија и' рбетниот венски плексус) (Слика 2). Како и кај дуралните а.в. фистули, одливот на венскиот систем ги одредува клиничките симптоми. Дополнителен потенцијал на ризик лежи во феноменот на тапкање во садови што го снабдуваат мозокот. Само поради ендоваскуларната интервентна терапија што треба да се земе, не може да се направи без дигитална ангиографска ангиографија (ДСА) - како кај дуралните а.в. фистули.

Васкуларните формации на пијалакот се вродени и лежат во мозокот. Тие можат да предизвикаат невролошки симптоми, но синхрониот тинитус на пулсот е редок (19).

Типични претставници на васкуларни тумори се параганглиомите („гломус тумори“), бенигни тумори на основата на черепот. Пулс-синхронизиран шум на увото е еден од водечките клинички симптоми кај тимпаничните и југуларните параганглиоми. Во 10% од случаите, параганглиомите се јавуваат од двете страни, а потоа можат да предизвикаат билатерални симптоми (20). Тимпаничните параганглиоми се отоскопски видливи како црвеникава, пулсирачка маса зад тапанчето. Поголемите југуларни параганглиоми растат првенствено во југуларниот отвор. Сè додека не пробијат во тимпаничната празнина, тие не се отоскопски видливи. Спротивно на тоа, отоскопски видливите параганглиоми можат да бидат врв на ледениот брег само ако најголемиот дел од туморот е екстратимпаничен. Затоа, сомневањето за параганглиома секогаш наложува суптилно секциско снимање. ДСА е потребна само во контекст на предоперативна емболизација на туморот.

Пулсатилен тинитус може да биде предизвикан и од други васкуларни тумори на основата на черепот, особено од темпоралната коска (метастази, базални менингиоми, хемангиоми, тумори на Хефнер) или од Паџетова болест (21, 22).

Капиларна хипердемија - пулс-синхроно пулсирање на увото кај акутен отитис е лесно да се разјасни преку анамнезата и наодите од клиничкиот преглед. Во контекст на отосклероза, артериовенските микрофистули околу овалниот прозорец доведуваат до пулс-синхрон тинитус (1).

Течечката крв на нашето тело постојано произведува звуци на проток. Обично овие се сублиминални (10). Само кога тие се толку гласни што повеќе не можат да бидат потиснати од слушните органи и аудитивниот систем, тие можат да се слушнат како венски тинитус по правило. Шепотот, кој е скоро заборавен, може да се слушне со стетоскоп и се припишува на промени во протокот на крв - најмногу во случај на анемија. Резултирачката турбуленција може да се слушне како потиштен шум како врв.

Ако нема други венски аномалии, венскиот тинитус почесто се перцепира од десната страна отколку лево, бидејќи десната југуларна вена е доминантна во 70-80% од случаите (23). Општо, често се чини дека се случува венските звуци во ушите да се фаворизирани од анатомска предиспозиција и активирани од физиолошки состојби. Ова исто така објаснува зошто тие можат да исчезнат спонтано како што се појавиле. Лигатурата на југуларната вена - избор на терапија - треба да биде резервирана за тврдоглави случаи со високо ниво на страдање.

Интракранијална хипертензија - пулс-синхрона бучава на увото може да биде предизвикана од зголемување на интракранијалниот притисок (24). Една од причините - особено кај млади жени со прекумерна тежина - е „псевдотуморен мозок“, посоодветно наречен идиопатска интракранијална хипертензија. Главните симптоми се главоболка и намалена острина на видот. 65% од пациентите имаат пулсен синхронизиран шум од уво (25). Со магнетна резонанца често се открива таканаречена „празна села“, пролапс на арахноидал исполнет со алкохол од супраселарните цистерни преку мембраната на селите до интрастеларната. Посебно внимание треба да се посвети на стеноза на венски синус. Крвните спроводници можат - како резултат на интракранијална хипертензија - да бидат стегнати однадвор, но обратно, примарна стеноза на синусите исто така може да биде причина за зголемување на интракранијалниот притисок. Покрај клиниката, лумбалната пункција со мерење на притисок на ЦСФ, што не може да се замени со методи на сликање, е дијагностички иновативна. Третманот се состои од олеснувачки пункции на CSF или хируршка дренажа на CSF (вентрикуло- или лумбоперитонеален шант, фенестрација на оптичката обвивка).

Во случај на интракранијална хипертензија, секогаш треба да се има предвид дека може да се активира и од тромбоза на церебрален синус. Во случај на еднострана попречна синусна тромбоза, венската крв мора да се исцеди преку отворената спротивна страна, така што зголемениот волуменски товар може да доведе до бучава.

Понатамошни причини за зголемување на интракранијалниот притисок се церебрални неоплазии и други интракранијални маси, краниоцервикални преодни нарушувања, краниостенози и хидроцефалични нарушувања на протокот на ЦСФ.

Варијанти на анатомски норми и аномалии на вените и синусите - атипија во сијалицата од југуларната вена го фаворизираат развојот на бучава од венско уво. Овие вклучуваат исправен, невообичаено широк страничен, голем и дивертикулум-свет. Сепак, постојат огромни меѓу-индивидуални флуктуации и споменатите сорти се чести, асимптоматски случајни наоди (26-28). Истото важи и за емисарни вени (кондиларни или мастоидни емисари), за кои се претпоставува дека се поврзани со звуци на ушите, но кои исто така се јавуваат редовно.

Испакната, дехисцентна сијалица е видлива отоскопски како течна структура зад тапанчето. Пациентите со дехисцентен глобус можат да имаат проводен губиток на слухот ако земјината топка е во контакт со коските и ја попречува нивната мобилност. Ако земјината топка ја узурпира капсулата со коскени лавиринти, се создава таканаречен трет прозорец низ кој излегуваат звучните бранови. Ова исто така ја влошува спроводливоста на звукот, слично како кај дехисценцијата на полукружниот канал или кај холестеатомот (29).

Дивертикулите на сигмоидниот или попречниот синус се венски испакнатини и излегуваат низ внатрешните јазичиња на калотата во диплоите (Слика 3). Турбуленцијата на локалниот проток се перцепира како венски тинитус (30). Стенозите, стриктурите и сегментациите на синусите (особено попречниот синус) се поврзани со пулс-синхрона бучава на ушите (31).