Комплексен третман на нефиброцистична бронхиектазии - Академска медицина

Доцент д-р Беатрис Малер, пулмолог, УМФ „Керол Давила“, Институт за пневмологија
„Мариус Наста“

третман

Резиме. Нефиброцистичната бронхиектазија е и останува тешка респираторна состојба што може да се лекува. Симптомите презентирани од пациентите се постојани и бараат долготраен третман. Терапевтските опции се повеќекратни, но студиите во литературата се малку и го специфицираат најдоброто терапевтско решение, оставајќи го клиничарот да утврди специфичен план за третман на секој пациент.

Вовед

Бронхиектазата е хронична респираторна состојба, која се карактеризира со абнормално и неповратно проширување на калибарот на средните бронхии, подсегментација, со структурни измени на wallидот и опструкција на дисталните гранки, во „дното на вреќата“. Бронхијалните промени предиспонираат за повторливи бактериски инфекции, кои често стануваат хронични. Воспалителниот одговор на телото, како одговор на агресијата на бактериите, ќе предизвика оштетување на бронхиите, затворајќи го формираниот маѓепсан круг. 1

Специфичен третман за бронхиектазии може да се подели во четири категории: антибиотици, хигиена на дишните патишта, хируршки третман и други придружни терапии. Сè уште нема глобален план за третман на бронхиектазии, кој исто така може да се групира во четири категории: управување со егзацербација, клинички стабилно управување со болести, редовни медицински консултации и идентификување на пациенти со фактори кои фаворизираат тешка болест.

Материјал и метод

Дијагнозата на бронхиектазии обично се сомнева кај пациенти со повторливи респираторни инфекции, гноен бронхитис, хронична кашлица и понекогаш хемоптиза. Многу од нив долго време се лекуваат со антиастматични лекови. При проценка на пациентот со бронхиектазии, важно е да се оценат респираторните наследни претходници и личните патолошки претходници во детството - голема кашлица, туберкулоза, сипаници, сипаници. Објективниот преглед не е специфичен и може да потенцира: дефицит на раст и развој, цијаноза, дигитален хипократизам и бронхијална рала. 2

Пациентот мора да следи два дијагностички чекори. Првичната, рутинска проценка вклучува комплетна крвна слика, анемијата е присутна како ефект на хронично воспаление; леукоцитозата може да укаже на сериозноста на инфекцијата, а еозинофилите се покачени при суперинфекција на Aspergillus. Означувачи на неспецифично воспаление се ESR и Ц-реактивен протеин. Во избрани случаи, квантиферон може да се дозира и за да се дијагностицираат форми на бронхиектазии секундарни на туберкулозата. Истражувањето на респираторната функција е индицирано кај пациенти со обемна бронхиектазија кај кои исто така се корисни тестови за бронходилатација, плетизмографија и фактор на пренос на гасови преку алвеолошко-капиларната мембрана, што ќе биде во корелација со газометриските параметри. Бронхоскопија се практикува за собирање специфични производи и за диференцијална дијагноза со други болести на бронхиите.

Дијагнозата за сликање е по избор. Ако постеро-предната радиографија на градниот кош не дава точни информации, КТ скенот на градниот кош е тест кој ја намалува дијагнозата и ги идентификува сите присутни аномалии на хранопроводот. КТ скен на синусите е индициран кај пациенти со хроничен синузитис. Проширено оштетување на синусите укажува на можност за цистична фиброза, имунолошки недостатоци и нарушувања на цилијарите.

Испитувањето на спутумот е направено за да се идентификуваат бацилите на Кох, атипичните микобактерии, неспецифичната обична флора и габите присутни во спутумот.

Откако ќе се утврди дијагнозата на бронхиектазии, следи втората фаза на дијагнозата, што вклучува воспоставување на предиспонирачкиот фактор. Во зависност од дијагностичкото сомневање, може да се изврши следново:

• тест за дијагноза на цистична фиброза - тест на пот, генотипизација за цистична фиброза;

• дозирање и фенотипизација за α1 антитрипсин;

• имуноелектрофореза дозволува дозирање на IgG, IgA, IgM (зголемување на хронична инфекција), IgE (зголемување на ABPA);

• биопсија на носната мукоза при дијагностицирање на синдром на неподвижна цилија, ин виво проценка на цилијарната активност;

• нивото на азотен оксид во носот е корисно при дијагностицирање на примарна цилијарна дискинезија;

• транзит на бариум, транс-инчен хранопроводен рН-метар, за да се нагласи гастро-еофагеален рефлуксен систем, но исто така и нарушувања при голтање, хипокобилност на хранопроводот, ахалазија, хијатална хернија, хранопроводен дивертикул Треба да се напомене дека недостатокот на гастроезофагеален рефлукс не ги исклучува промените во pH; 3

• манометрија на хранопроводот - за пациенти со дијагностициран СЛЕ, каде што се сомнева дека езофагеалниот притисок е недоволен за да го блокира преминувањето на храната низ срцевиот сфинктер;

• серолошка дијагноза кај колагенски заболувања - ревматоиден фактор, HLA-B27, ANA;

• Ширмеров тест - кај синдромот СИЦА, синдром Сјонгрен.

Третманот на бронхиектазии вклучува четири фази:

1. Хигиената на дишните патишта вклучува терапии кои имаат улога на мобилизирање и елиминирање на застојаните секрети во дишните патишта, промовирајќи воспаление. Исто така, се разгледува дренажата на секретите од максиларните и фронталните синуси.

Одводнување на бронхијални секрети се врши со техники на трахеобронхијално клиренс:

• процедури за постурална дренажа и физиотерапија за дишење; 4

• употреба на механички вентили - Пеп, Флатер - кои имаат улога на пренесување на вибрирачка сила до дишните патишта, фаворизирајќи ја дренажата на бронхијалните секрети. Овие уреди можат да ги задржат дишните патишта отворени дури и во последниот дел од истекот;

• терапевтските вибрирачки елеци создаваат мобилизација на секретите со дејство на зголемена вибрирачка сила на градите. 5

Кинетотерапевтските техники за мобилизирање на секретите се исто така поддржани од не-антибиотски третман со лекови. Се користат неколку терапевтски часови:

а. Бронходилататори

• кратко дејство b 2 адренергични бронходилататори: салбутамол 2-4 пената, со растојание 400-800 μg/небулизација, повторувано на секои 20 минути и следење на срцевите несакани ефекти.

б.Муколитика

• небулизација со хипертонични раствори - солени раствори, алфа - Дорназа 2,5 mg на ден, единечна доза (зголемена корисност кај цистична фиброза). Хипертонични раствори - освен манитол - се супстанции со висока јонска содржина, кои брзо ќе се транспортираат низ бронхијалниот епител, не успевајќи да одржат долготраен осмотски ефект. Максималната толерирана концентрација е 7%, а ефикасноста се чини дека е присутна само во комбинација со техниките за физиотерапија. 6 Можен третман во иднина ќе биде администрација на манитол во форма на прашок за инхалација. Манитол е природна супстанција која потекнува од разни растителни производи, со осмотски ефект, која не го преминува бронхијалниот епител, но го одредува преминувањето на течности до луменот на бронхиите, флуидизација на секретите и олеснување на клиренсот на бронхиите. Студиите покажаа дека единечна доза од 400 мг манитол го зголемува времетраењето на клиренсот на бронхиите за 24 часа, но исто така и стапката на дренажа во сите белодробни територии, дури и на периферните. 7

• ацетил-цистеин - за небулизација на маската, писка или трахеостомија, раствор во концентрација од 10% или 20% (разредување со солен раствор); препорачаната доза за секој пациент е 3-5 ml, 20% раствор или 6-10 ml 10% раствор четири пати на ден.

• кај пациенти со трахеостомија - инстилации од 1-2 ml од 10% или 20% раствор на ацетил-цистеин.

• муколитик - p.o. 600 mg/ден ацетилцистеин, 600 mg/ден ердостеин.

• ретки - антихолинергици - тиотропиум 18μg/ден, метилксантин 300-400 mg/ден. 8

в.Антивоспалителни лекови

• системска терапија со кортикостероиди - селективна индикација, 200 mg HHC или 40 mg/ден преднизон, за кратки временски периоди; ретко во CF алтернативна терапија со преднизон 5-10 mg/ден подолго време. 9

• инхалирани кортикостероиди - скромни придобивки: Беклометазон дипропионат 200-500 μg, Будесонид 200-400 μg, Цикезонид 80-160 μg, Флунисолид 500-1000 μg, Флутиказон пропионат 100-250 μg, Мометазон фуроат 200-400 μg, триамоцидол 400- 1000 μg 10

• макролиди - азитромицин 250 mg на ден, администриран подолго време, кај пациенти првично тестирани за микобактериска суперинфекција, со антимикробно и антиинфламаторно дејство ќе го подобри квалитетот на животот на пациентите преку подобрување на функцијата на белите дробови и намалување на симптомите. 11

Доколку истрагите открија присуство на гастроезофагеален рефлукс, неопходни се антиперспираторни терапевтски и хигиенско-диететски мерки. Управување со гастроезофагеален рефлуксен систем вклучува урамнотежена исхрана, со намалување на количината на течности и храна во текот на вечерта, избегнувајќи лежење најмалку 30 минути по оброкот. Корективни хируршки процедури се индицирани кај пациенти со СЛЕ или хијатална хернија. Пациентите со нарушувања во голтањето ќе се хранат со храна со висока конзистентност. Терапевтски мерки вклучуваат лекови за прокинетика, како што се метоклопрамид 3 × 10 mg или домперидон 3х10 mg и намалување на киселоста на желудникот со инхибиција на лекови од протонска пумпа: омепразол 20 mg на ден, пантопразол 20-40 mg на ден, езомепразол 20-40 mg/ден.

Третманот со антибиотици во голема мера се однесува на егзацербации, но нема меѓународен консензус и рандомизирани испитувања за проценка на најкорисниот режим на лекување. Правилното лекување на егзацербации е важно за да се спречи опаѓање на функцијата на белите дробови и да се зачува квалитетот на животот на пациентот. Се препорачува брзо започнување на третман кај пациенти со бронхиектазии, така што при првите знаци на болест пациентот може да администрира антибиотици.

За егзацербации на лесни форми на болеста, утврдено е дека хинолоните имаат супериорни ефекти во однос на лактамот. Обично се претпочита да се администрираат режими кои содржат два антибиотици со синергистичко дејство. Пр. Амоксицилин/клавуланат 3g/ден во комбинација со флуорохинолон или макролид.

Во повеќето случаи, кај тешки форми на болеста, режимот на антибиотици се менува според антибиограмот. Twoе се комбинираат два синергетски антибиотици од следниве терапевтски класи: антибиотици со инхибитори на бета-лактамаза, цефалоспорини ген III, ацилуреидопеницилини, монобактами, аминогликозиди, хинолони и полимиксини. (Табела 1)

Треба да се даде специјална антимикробна терапија за бронхиектазии, колонизирани со Pseudomonas aeruginosa. Третманот мора да се изврши со почитување на антибиограмот, 15-20 дена, до 8 курсеви годишно. Се користат лекови од погоре наведените класи. Популарна практика кај клиничарите е администрација на антибиотици со ротација, една недела/месец. Иако придобивките од долготрајната антибиотска терапија не можат да се занемарат, ризикот од избор на резистентни соеви е висок, а кај суперинфекцијата на Псевдомонас се претпочита насочен третман. 12

Инхалациониот третман со антибиотици има повеќе предности: директно дејство на ниво на воспалителен фокус, достигнувајќи минимални инхибиторни концентрации на ниво на микроб десет пати поголемо, со намалување на несаканите ефекти. Формите на инхалирани антибиотици се од класи на аминогликозиди (тобрамицин - 600mg x 2 на ден) и полимиксини (колистин 500,000.U.I. Инхалатор x 4/ден). Комбинацијата на инхалиран антибиотски третман со парентерална администрација ја зголемува функцијата на белите дробови и квалитетот на животот на пациентот. 13

Третманот со антибиотици треба да биде дополнет со специфична терапија за суперинфекции на габи или микобактерии.

Хируршки третман треба да се разгледа во локализирана бронхиектазија, каде што лобектомијата го елиминира локалниот ризик од инфекција, нарушувајќи го формираниот магичен круг. 14 Хируршкото искоренување на заразни фокуси на синусите е задолжително. Не треба да се исклучи можноста за трансплантација на белите дробови кај млади пациенти со тешка дисфункција на дишните патишта.

Важно е да се советува на пациентите пушачи со бронхиектазии да се откажат од пушењето. Во тешки форми на болеста, може да се администрира долготрајна терапија со кислород и неинвазивна вентилација, како што се CPAP или BiPAP.

Вакцинацијата е индицирана кај овие пациенти. Вакцинацијата може да биде профилактичка и терапевтска. Профилактичката вакцинација се дава со вакцини против инфлуенца и пневмококна, а терапевтската вакцинација со вакцина Pseudomonas aeruginosa може да биде за куративни или профилактички цели.

Вакцинацијата за куративни цели се прави со едновалентна вакцина или автовакцина со вклучен вид, често серотипови I или XVI, со прогресивно зголемување на концентрацијата во првите 4 дена, за тестирање на чувствителност, а потоа 1 ампула на секои 2 дена, сè додека не се исцрпат 10-те ампули. Профилактичка и куративна вакцинација се дава со повеќенаменска вакцина, од 11 серотипови (I до XI), 10 ампули, 1 ампула/ден 4 дена, потоа 2 ампули/недела, 3 недели. Појавата на несакани реакции е контраиндикација за администрација на вакцината. 15

Бронхиектазата останува важна состојба на респираторниот тракт со тенденција за хроничност. Симптомите на пациентите се долготрајни, со постепено губење на функцијата на белите дробови. Дијагнозата по избор се поставува само со компјутерски томографски преглед, што може да ја одложи навременоста на дијагнозата и прогнозата на пациентот. Правилниот третман кај бронхиектазии е комплексен, долгорочен, што вклучува мултидисциплинарна соработка. Третманот со антибиотици треба да биде поддржан и проследен со ригорозна хигиена на бронхиите, што станува задолжително за подобрување на прогнозата и квалитетот на животот на пациентот. Не треба да се занемарат физиотерапевтски процедури и спа третмани со респираторен профил. Хируршки третман се однесува на локализирани лезии.

1. Баркер АФ, Бронхиектазии, Н Енгл Ј Мед 2002; 346: 1383-1393

2. Попеску М, Бронхиектазии, во Пневмологија, изменето од м-р Богдан, Издавачка куќа на Универзитетот „Керол Давила“, Букурешт 2008, поглавје 23, стр 262.

3. Малер Б, Бари Константин, Камелија Елена Бергеа, Синдром на хронична кашлица - патофизиолошки аспекти, Модерна медицина, 2009, том XVI, бр.8, стр.443-6.

4. Малер Б, Банциу М., Кинетичка програма, составен дел од третманот кај хронична опструктивна белодробна болест, Journalурнал за обновување, физикална медицина и балнеологија, 2006, том 3

5. Лангендерфер Б: Алтернатива на ударните удари и постуралната дренажа. Преглед на терапии за расчистување на слуз: удари и дренажа на држење на телото, автогена дренажа, позитивен експираторен притисок, вентил на треперење, интрапулмонална ударна вентилација и компресија на градите со висока фреквенција со ThAIRapy Vest. J Cardiopulm Rehabil 18: 283-289, 1998 година.

6. Николсон Ц, Стирлинг Р, Борг Б и сор., Долгорочниот ефект на хипертоничен солен раствор (6%) во нецистична фиброза бронхиектазии. Респирологија 2010; 15: Додаток.1, А28.

7. Daviskas E, Anderson SD, Eberl S.et al, Ефект на зголемување на дозите на манитол врз клиренсот на слуз кај пациенти со бронхиектазии. Eur Resir J 2008; 31: 765-772.

8. O ”Donnell AE, Barker AF, Ilowite JS et al: третман на идиопатска бронхиектазија со рекомбинантна аеросолизирана човечка Дназа I.Chest 113: 1329-1334,1998.

9. Лаи ХЦ, ФицСимонс СЦ, Ален ДБ: Ризик од постојано нарушување на растот по третманот на преднизон на друг ден кај деца со цистична фиброза. N Engl J Med 342: 851-859,2000.

10. Nikolaizik WH, Schoni MH: Пилот студија за проценка на влијанието на инхалираните кортикостероиди врз функцијата на белите дробови кај пациенти со цистична фиброза. Ј педијатр 128: 271-274,1996

11. Garey KW, Alwani A. Danzier LH et al: Репаративни ефекти на ткивото на макролидни антибиотици кај хронично воспалително синопулмонално заболување. Градите 123: 261-265.2003 година.

12. Еванс Д DJ, Бара А, Гринстоун М,: Продолжени антибиотици за бронхиектазии. Торакс 56: 52.2001 година.

13. Ramsey BW, Dorkin HL, Eisenberg JD et al, Ефикасност на аеросолизираниот тобрамицин кај пациенти со цистична фиброза. N Engl J Med, 1993; 328: 1740-6.

14. Ајед АК: Ресекција на средниот лобус и лингулата кај деца за синдром на среден лобус/лингула. Градите 125: 38-42.2004 година.