Компликации на цироза - хепато-пулмонален синдром
Хепато-пулмонален синдром е страшна компликација на цироза на црниот дроб, Заедно со хепато-бубрежен синдром, поради зголемена смртност и ограничени терапевтски средства.
Хепато-белодробен синдром се дефинира со тријада: заболување на црниот дроб - интрапулмонална вазодилатација - дефицитарна оксигенација на артериската крв. Преваленцата на оваа компликација кај цирозни пациенти варира помеѓу 4% и 47%, а оваа разлика се базира на различните опсези на вредности што се користат при дефинирање на артериска хипоксемија во различни студии.
Првата врска помеѓу болката во црниот дроб и белите дробови беше забележана од Флукигер (1884), почнувајќи од случајот со жена со цироза на црниот дроб, цијаноза и дигитален хипократизам. Оваа врска беше официјализирана многу подоцна од Кенеди и Кнудсон (1997) опишана како „хепато-белодробен синдром“ и се карактеризира со хипоксемија и интрапулмонална вазодилатација.
Класификација според сериозноста
Важна е класификацијата на хепато-пулмонален синдром според сериозноста, што претставува маркер за „времето“ на операцијата за трансплантација на црн дроб и исто така важен фактор на ризик за постоперативна смртност. Артериска хипоксемија кај цирозни пациенти има мултифакториелен механизам (асцит на напнатост, хидроторакс, хронично опструктивно белодробно заболување кај алкохолизирани пациенти), па оттука и потребата за правилна дијагноза на оваа компликација.
Така, дефиницијата за артериска хипоксемија поврзана со хепато-белодробен синдром се заснова на мерење на парцијалниот притисок на кислород во стандардизирана позиција - пациентот во седечка положба и во мирување. Уште почувствителен метод за дијагностицирање е мерење на алвеолошко-артерискиот градиент на концентрација на кислород што се зголемува пред да се намали парцијалниот притисок на кислородот во крвта.
Во зависност од овие два параметри, хепато-белодробниот синдром е класифициран според неговата сериозност како што следува:
- лесна форма (алвеолошко-артериски градиент> 15 mmHg и делумен притисок на кислород> 80 mmHg.),
- умерена форма (алвеолошко-артериски градиент> 15 mmHg и кислород парцијален притисок 60 mmHg.),
- тешка форма (алвеолошко-артериски градиент> 15 mmHg и парцијален притисок на кислород 50 mmHg) и
- многу тешка форма (алвеолошко-артериски градиент> 15 mmHg и парцијален притисок на кислород со дијаметар од 10 микрони). По администрација на солен контраст агент, претходно вознемирен, на ниво на периферна вена, ако левиот атриум е зафатен со микро меурчиња во интервал од 3-6 срцеви циклуси од заматување на десното срце, тогаш е прикажана интрапулмонална вазодилатација, микро меурчињата не можат да поминат низ - неизлачен пулмонален капиларен кревет (дијаметар во пулмонален капиларен кревет е помеѓу 8-15 микрони).
Ова е квалитативен метод и е помалку чувствителен од квантитативниот метод кој се состои во интравенска администрација на радио означен албумин со Технециум - 99, со радиолошки преглед на белите дробови, а потоа и на церебралниот товар со обележана супстанција.
Пулмонална радиографија има ограничена алатка за дијагностицирање, може да нагласи дифузен интерстицијален инфилтрат во базалните области на белите дробови, што, всушност, ја рефлектира пулмоналната вазодилатација на ова ниво.
прогноза
Развојот на хепато-пулмонален синдром кај цирозен пациент е поврзан со а лоша прогноза. Идна студија на 27 пациенти со хепато-белодробен синдром покажа дека развојот на оваа компликација е главен, независен фактор на ризик за преживување на пациентите со цироза на црниот дроб. Во оваа студија беше забележано дека просечното преживување кај пациенти со хепато-белодробен синдром е околу 10,6 месеци во споредба со цирозни пациенти без хепато-белодробен синдром, во кои просечното преживување е 40,8 месеци. Во период на следење од 2,5 години, смртноста кај групата пациенти со хепато-белодробен синдром беше 63%, најчест фатален настан е крварење во горниот дел од гастроинтестиналниот тракт како резултат на проширени вени.
Се чини дека е предвидлив фактор за преживување степен на хипоксемија, според студијата на Свансон и неговите колеги (2005) кои покажаа дека преживувањето е пократко во групата пациенти со хепато-пулмонален синдром и делумен притисок на кислород помал од 50mmHg.
патофизиологија
Карактеристична карактеристика на патофизиолошкиот хепато-белодробен синдром е изразено проширување на прекапиларните и капиларните садови (до 15-100 микрони во дијаметар со пациентот во мирување), во врска со зголемениот број на интрапулмонални садови кои страдаат од овие димензионални промени. Дополнително, појавата на интрапулмонални артерио-венски комуникации (рани) и развој на порто-белодробни анастомози ги објаснуваат симптомите на хепато-пулмонален синдром. Друга промена забележана кај пациенти со цироза комплицирана од хепато-белодробен синдром е отсуството на интрапулмонална вазоконстрикција како одговор на стимулот претставен со хипоксемија.
Овие промени во интрапулмоналната васкуларизација го олеснуваат преминувањето на неоксигенирана венска крв директно во системската циркулација низ артерио-венските канали на ова ниво, со што се предизвикува нерамнотежа во рамнотежата вентилација-перфузија која се карактеризира со зголемен срцев минутен волумен и нормална вентилација. Нерамнотежата во процесот на вентилација-инфузија ја објаснува ортодексијата што се случи кај пациенти со хепато-пулмонален синдром. Друг патофизиолошки механизам за развој на хипоксемија е значително зголемување на срцевиот минутен волумен во напредните фази на цироза што доведува до мало време на транзит на еритроцити во белите дробови со последователно намалување на оксигенацијата.
Зголеменото производство на азотен оксид во интрапулмоналните садови е предложено како предизвикувачки фактор за развој на вазодилатација кај хепато-пулмонален синдром, како резултат на зголемените нивоа на овој производ во издишаниот воздух кај овие пациенти, што е во корелација со зголемено производство на белодробна фаза. поради нормализирање на азотен оксид по трансплантација на црн дроб. Сепак, третманот со инхибитори на азотен оксид имаше несоодветни резултати.
Исто така, има зголемена активност на интраваскуларни макрофаги на ова ниво и подобрување на интрапулмоналната вазодилатација по третманот со норфлоксацин, што поддржува вклучување на феноменот на бактериска транслокација во развојот на хепато-пулмонален синдром и пулмонална вазодилатација.
Друга важна опсервација беше поврзана со спречување на хепатално-белодробен синдром со администрација на пентоксифилин, инхибитор на производството на TNF-α, што сугерира вклучување на овој медијатор на воспаление во процесот на интрапулмонална вазодилатација.
Третман
До денес не постои ефикасна терапија со лекови за хепато-пулмонален синдром, трансплантација на црн дроб останувајќи единствената куративна терапевтска опција. Сепак, се покажа дека смртноста по трансплантацијата е поголема кај групата пациенти со хепато-пулмонален синдром отколку кај цирозни пациенти со други компликации, поради што дијагноза на хепато-пулмонален синдром кај цирозен пациент на списокот на трансплантација, со вредност на кислородниот притисок помала од 60 mmHg, има придобивки од приоритет при извршување на трансплантација на црн дроб во споредба со цирозни пациенти со други компликации.
Од гледна точка на лекот, тие се тестирани досега во неконтролирани, не-рандомизирани студии, алмитрин, бета-блокатори, антибиотици, инхибитори на циклооксигеназа, инхалиран лук во прав, соматостатин, инхибитори на азотен оксид, со незадоволителни резултати.
Спротивно на тоа, разгледани се неколку, сè уште недокажани стратегии за да се постигнат добри резултати, како што е употребата на трансјугуларно монтиран интрахепатичен портосистемски звук. Сепак, недостатокот на статистички валидни студии, како и теоретската можност за влошување на хиперкинетичкиот циркулаторен статус и последователната интрапулмонална вазодилатација, ја намалуваат предноста на оние кои сметале дека овој метод е корисна палијативна терапија во третманот на хепато-белодробен синдром.
Кавопластија се покажа дека е корисно во третманот на хепато-белодробен синдром поврзан со синдромот Бад-Киари.
Во презентација на еден случај, ангиографска емболизација на белодробните артерио-венски комуникации се покажа дека привремено ја подобрува хипоксемијата кај цирозен пациент со хепато-пулмонален синдром.
Во заклучок, скрининг за развој на оваа компликација кај цирозни пациенти треба да се врши врз основа на крвен притисок кај пациенти со диспнеа или на списоци на трансплантација.
Идните истражувања треба да се фокусираат на профилот и генетскиот полиморфизам одговорен за развој на хепатално-белодробен синдром, циркулаторните фактори од хепаталната циркулација кои можат да влијаат на интрапулмоналниот васкуларен тонус и ангиогените фактори (меѓу кои најважни се ендотелин 1, раст добиен од васкуларен ендотел, фактор на раст добиен од тромбоцити).
Конечно, експлантантите на црниот дроб кај пациенти со хепато-белодробен синдром подложени на трансплантација на црн дроб треба да се анализираат за клинички корелирани сентинелни биомаркери, кои можат да станат нови цели за идните терапии со лекови.