Конзервативни, оперативни и интервентни опции за третман на миома на матката

Конзервативниот и интервентен третман на миома

Бош, Александар Стефан; Ример, Петар; Мацко, Матијас; Рцмер, Томас; Милер, Андреас

предмети
Автори
Бројки и табели
литература
Писма и коментари
статистика

Позадина: Фиброидите се најчестите бенигни тумори кај жените. Третина од сите жени во репродуктивната фаза од животот бараат третман на симптоматски миоми. Во последните неколку години опциите за третман се проширија со нови форми на лекови и интервентна терапија.

Методи: Селективно пребарување на литература за третман на миома на матката, вклучувајќи неколку прегледи на Кохран

Резултати: Постојат терапии со лекови, интервентни терапии (емболизација на артеријата матка [ОАЕ] и третман со миома со употреба на високо фокусиран ултразвук [FUS] и хируршки терапии. Доказите за терапевтските методи се хетерогени. Сите методи доведуваат до подобрување на симптомите, но има неколку компаративни студии. Мета-анализата покажа дека по лапароскопската енуклеација, закрепнувањето е почеста по 15 дена во споредба со отворена операција (коефициент на коефициент [ИЛИ] = 3,2). Минимално инвазивна или вагинално извршена хистеректомија е поврзана со пократок престој во болница и побрзо закрепнување од отворената хирургија. Емболизацијата на матката артерија (ОАЕ) може да се користи како алтернатива на хистеректомијата кај избрани пациенти. Стапката на реинтервенција по енуклеација на миома, хистеректомија и ОАЕ е дадена како 8,9-9%, 1,8-10,7% и 7-34,6%. Главно аналози на "гонадотропин-ослободувачки хормон" и селективни модулатори на рецептори на прогестерон се достапни за терапија со лекови.

Заклучок: Различните опции за терапија овозможуваат индивидуализирана терапија за симптоматски миоми. Прашањето за планирање на семејството и можните технички ограничувања се одлучувачки за формата на терапија.

Миома на матката се најчестите бенигни тумори кај жени; 80-90% од сите жени имаат миома. Миомите на матката стануваат клинички релевантни кај околу 25-30% од сите жени на возраст од 30 до 50 години (e1). Покрај стероидите на јајниците - естроген и прогестерон - генетските промени во миометриумот, факторите на раст, цитокините и вонклеточната матрица влијаат на формирањето и растот на миомите (1). Особено, со зголемувањето на големината на миомот, сè поголем број на соматски мутации може да се најдат во фиброидното ткиво (e2).

Во зависност од локацијата, бројот и големината на миомот, симптомите и индивидуалната сериозност на поплаките се разликуваат (слика 1). Theалбите се често субјективни и се перципираат различно од личност до личност. Исто така, постојат пациенти кои не изразуваат никакви поплаки.

Субмукозните или интракавитарните миоми го нарушуваат ендометриумот или неговата функција, ја нарушуваат контрактилноста на матката и пред сè предизвикуваат нарушувања на крварењето во смисла на обилно крварење (хиперменореа) и долго крварење (менорагија) до анемија (Слика 1, 2). Во меѓународна студија со 21.500 жени, скоро 60% од жените со миома се жалеа на хиперменороза, додека преваленцата на хиперменороза кај жени без миома беше 37,4% (2). Болно крварење (дисменороза) исто така може да биде поврзано (e3).

Субсерозни или педункулирани миома може да се забележат како резултат на симптоми на поместување или вознемирувачка сензација на туѓо тело со оштетувања за време на сексуален однос, измет или дефекација (на пример диспареунија, полакиурија и запек). Појавата на опишаните симптоми е во значителна корелација со големината на миомот или миомот (е3).

Плодност и бременост

За фиброидите генерално се дискутира контроверзно како причина за нарушена плодност. Кај пациенти подложени на третман на плодност, миоми се дијагностицираат исклучиво како причина кај 1-2-2% од сите пациенти (3).

Општо подобрување на плодноста преку енуклеација на мали миоми сè уште не е потврдено поради недостаток на рандомизирани студии (4). Во случај на субмукозни миома, има значително зголемена стапка на рано хортикултура, што може значително да се намали со хируршка ресекција на миома, според резултатот од не-рандомизирана студија (e4). Во ретроспективна студија, интрамуралните миоми го намалија наталитетот и значително го одложија времето за зачнување (e5). Кај пациенти со повеќе миоми или фиброиди поголеми од 5 см, следните патологии може да се појават за време на бременоста: (5, 6):

зголемена стапка на предвремено породување
Позициони аномалии на детето
зголемена стапка на царски рез и зголемена стапка на крварење по породувањето.

Трансвагинална сонографија, е можно дополнета со абдоминална сонографија, е златен стандард за дијагностицирање на миоми на матката (e6) (Слика 2). Изгледа дека скринингот на ултрасонографска миома кај асимптоматски пациенти нема смисла и не е надоместен од законското здравствено осигурување (GKV). Во многу лоши ултразвучни услови или за проценка пред интервентни процедури, магнетна резонанца (МРИ) може да биде неопходна за прецизно проценување на бројот, големината, локацијата и протокот на крв во миома.

Леомиосарком (инциденца од 0,2%) не може да се дијагностицира предоперативно со кој било метод за дијагностицирање и може да се диференцира со сигурност од бениген миом со користење на диференцијална дијагноза (e6). Во рутинска клиничка пракса, постои сомневање за бениген лејомиом, ако клиничкиот и сонографскиот изглед е типичен. Високо диференцираните леомиосаркоми се разликуваат хистоморфолошки од миоми само во зголемениот број на митози, со инаку сличен микроскопски изглед; други саркоми покажуваат понатамошни морфолошки промени.

Во случај на симптоматски миома, може да се користат терапии со лекови, хируршки терапии - денес како минимално инвазивни операции - зачувување на органи или во форма на хистеректомија и интервентни техники, како што е емболизација на артеријата на матката (емболизација на артерија на матката - [ОАЕ]) и третман на фибром со помош на високо фокусиран ултразвук (ФУС) се нудат. Општо земено, пациентите со миома треба да се третираат специјално само ако миомот предизвикува симптоми, т.е. ако има специфични симптоми, ако има неисполнета желба да има деца или ако е планирана бременост и присутни се повеќе фиброиди или миома со дијаметар поголем од 5 см (5-7).

Основата на докази за индивидуалните методи на терапија е хетерогена.Особено, нема доволно докази од рандомизирани контролирани студии (РКТ) за да се процени енуклеацијата на миомот во однос на подобрувањето на плодноста (4). Спротивно на тоа, ублажувањето на симптомите и подобрувањето на квалитетот на животот се многу добро документирани со рандомизирани студии и мета-анализи за методи на медицинска и хируршка терапија и емболизација на матката артерија (8-10).

Кај пациенти во менопауза без миома, орален прогестерон и интраутерини песари кои ослободуваат прогестерон (спирала) првенствено успешно се користат за нарушувања на крварењето; кај жени со миома, овие опции за третман се само делумно ефикасни (11). Прогестеронот, како мифепристон (антагонист на рецепторот на прогестерон), не доведува до значително намалување на волуменот на миома. Сепак, мифепристон ја намали хиперменорозата поврзана со миома (12). Нема рандомизирани студии за даназол, кои не се одобрени во Германија од 2005 година (13). И покрај постоењето на големи рандомизирани студии, проценката на фитопрепаратите специјално за подобрување на симптомите сè уште не е можна (14). Во директна споредба на аналозите на летрозол (инхибитор на ароматаза) и „гонадотропин-ослободувачки хормон“ (GnRH аналози), беше прикажано намалување на волуменот на миома за 46% со летрозол, но тоа немаше никакво влијание врз симптомите; недостатокот на заслепување во студиите мора да се гледа како натамошно ограничување (15). Профилот на несакан ефект вклучуваше вртоглавица и топли бранови, а со долготрајна употреба, исто така, губење на коскената густина (е7, 16).

Во суштина, постојат две класи на супстанции достапни за терапија со лекови на миоми на матката. Аналози на GnRH и модулатори на селективен рецептор за прогестерон (SPRM). Индикација за терапија со лекови е првенствено третманот пред операција. Нема студии за подобра бременост или стапка на наталитет.

Предтретман со аналози на GnRH доведува до намалување на големината на миома и намалување на симптомите, но не може да се докаже ниту подобрување на ресектабилноста, ниту намалување на времетраењето на операцијата (17, e8). Главниот недостаток на користење на GnRH аналози е сузбивање на производството на јајници стероидни хормони и како резултат на силни вазомоторни симптоми (8) и, во случај на продолжена хипоестрогенемија, поврзано намалување на коскената густина. Затоа, употребата обично е ограничена на 3-6 месеци.

Селективниот модулатор на рецептори за прогестерон, улипристал ацетат е одобрен за третман пред планираната операција од февруари 2012 година. Главната предност на улипристалниот ацетат во однос на аналозите на GnRH (леупрорелин ацетат) е пониската стапка на несакани ефекти (8, 18). Особено за одбележување е брзиот ефект врз нарушувања на крварењето (крварење престанува во над 90% од случаите во рок од една недела) во споредба со лепрорелин ацетат (8). Поради директен ефект врз ендометриумот, улипристалниот ацетат доведува до реверзибилни, бенигни хистолошки промени („асоцирани промени на ендометриумот со модулаторот на прогестерон рецепторот“) (18).

Аналозите на GnRH не се погодни за долготраен третман на миоми како резултат на реверзибилноста на намалувањето на миомата по завршувањето на терапијата. По кратко време, фиброидите повторно растат во нивната оригинална големина (e9, e10). Во студијата ПЕАРЛ III (отворена етикета - сите учесници во студијата добија улипристален ацетат, без контролна група), намалувањето на волуменот на трите најголеми миоми по три месеци беше 59,8% (21,0-72,2%) (19). Главните непожелни ефекти беа топлотни удари, кои беа пријавени поретко со зголемена употреба.

Минимално инвазивни операции - зачувување на органи

Тековен преглед и мета-анализа на 6 РКТ за обновување, загуба на крв, постоперативна болка и општа стапка на компликации, дошле до заклучок дека лапароскопската техника е поволна во однос на споменатите параметри: стапката на бременост и стапката на повторување беа исти (4, 20, e11). Веројатноста за комплетно закрепнување по 15 дена беше значително поголема по лапароскопската хирургија отколку по отворената операција (коефициент на коефициент [ИЛИ] 3,2 [1,3–8,2]) (20). Максималната големина на миома, што може да биде подложена на лапароскопска енуклеација, е со дијаметар од 10-12 см (e12). Стапката на реинтервенција е околу 9%.

Можна индикација за ресекција или енуклеација на миома е нецелосното планирање на семејството на пациентот или желбата за зачувување на органи. Во зависност од локацијата на фиброидите, фиброидите се отстрануваат хистероскопски за интракавитарни или субмукозни миома или лапароскопски за интрамурални (слика 3) или трансмурални миома (слика 4). За разлика од хистероскопската ресекција, по лапароскопско отстранување на миомот, миометриумот мора повторно да се затвори, со што ќе се врати континуитетот на мускулната матка.