Коронарна срцева болест Откривањето на исхемија е камен-темелник на дијагностиката
Флашкампф, Франк А. Хагендорф, Андреас
Иако нема сомневање за вредноста на КТ за случаи на сомневање во кардиолошкото снимање, се чини дека неговата рутинска употреба во основната дијагноза на ЦАД во моментов не важи за „модерна“ дијагностичка патека. Придонес во дискусијата
Брзиот технички развој на слики на срцето паралелно со експлозивното квантитативно зголемување на дијагностиката и интервенцијата на катетерот ја сменија практиката и структурата на кардиологијата во Германија. Се чини дека е уште поважно јасно да се идентификува што е сигурно и хипотетичко во дијагностиката.
Во последниве години, се предлага дека кај симптоматски, стабилни пациенти со сомневање за коронарна артериска болест (КСБ), на неинвазивната коронарна ангиографија со употреба на срцева компјутерска томографија (КТ) треба да им се даде редовно и централно место во одлуката за инвазивна дијагностика и, доколку е потребно, реваскуларизација. Овој морфолошки ориентиран дијагностички пат (Dtsch Arztebl 2008; 105 [46]: A-2448) не може соодветно да се оправда со моменталната состојба на знаење, како што ќе биде прикажано подолу.
Следниве основни прашања се јавуваат кај стабилен пациент без позната коронарна артериска болест, кој се жали на сомнителни симптоми како што се ангина пекторис, отежнато дишење и/или аритмија:
- Дали симптомите се предизвикани од CHD?
- Има висок ризик од миокарден инфаркт или срцева смрт?
- Како треба да се третира CHD - доколку е присутно - со цел да се подобрат симптомите и да се оптимизира прогнозата, и пред сè, дали постои индикација за реваскуларизација (интервенција или бајпас хирургија)?
Тековните важечки упатства (1, 2) предвидуваат класична дијагностика на стрес-тест за пациенти чии симптоми, возраст и профил на ризик сугерираат CHD, но кои не нудат „подготвени за учебници“ симптоми и со riskвездија на ризик - сериозен CHD врз основа на анамнезата изгледаат скоро сигурни. Оваа почетна состојба е опишана со изразот „просечна веројатност за тест“ за CHD предизвикува исхемични симптоми, што обично се проценува од десет до 90 проценти.
Во овие случаи, упатствата предвидуваат вежба за ЕКГ како стандарден тест. Треба да се користат стрес-тестови за сликање ако ЕКГ-то стрес не е значајно (во случај на блок на левата гранка), пациентот не може да биде под стрес доволно - до целната срцева фрекфенција - или ЕКГ-то за стрес не е јасно (графички приказ). Без оглед на избраниот метод, фокусот на класичната дијагностика е обидот да се предизвика исхемија на миокардот под стрес и на тој начин да се одговори на прашањата споменати погоре за постоењето, прогнозата и опциите за третман.
Јасно дијагностицираната индуцирана исхемија укажува на многу голема веројатност за изразен CAD и е поврзана со значително зголемен ризик од миокарден инфаркт или срцева смрт. И обете се обемно и убедливо документирани. Елиминирање или намалување на индуцирана миокардна исхемија (конзервативна, интервентна или хируршка) ги подобрува или елиминира симптомите и ја подобрува прогнозата, особено кога исхемијата е голема (3, 4).
Одредени групи на пациенти немаат неповолност
Некои студии - најпозната е СТРААТА студија (5) - покажаа, сепак, дека одредени групи на пациенти со индуцирана исхемија кои не се многу обемни, не страдаат од неповолност во споредба со интервентно третирани пациенти со многу внимателна конзервативна терапија (што исто така е намалување на исхемија, на пример, бета блокатори.
За разлика од одлично документираната важност на "функционалниот" доказ за критичен CHD, во моментов нема сигурни податоци што ги поврзуваат симптомите или прогнозата на CHD со одреден степен на коронарна стеноза, независно од доказите за исхемија.
Човечка динамична важност на васкуларна стеноза
Експериментално, стенозите од дијаметар од околу 50 проценти ја намалуваат коронарната резерва на погодениот сад, така што под стрес може да има релативно намален проток на крв. Кај пациентот, поради различната морфологија на стенозата (должина), можното дифузно зафаќање на садовите, истовремена микроангиопатија и други фактори, остро дефинираниот „значаен“ степен на стеноза не може да се даде со сигурност - освен ако не станува збор за тешка стеноза.
Затоа, во случај на умерени стенози, „хемодинамичката релевантност“ останува нејасна само поради ангиографската морфологија. Соодветно на тоа, оваа важност може само со сигурност да се процени со (неинвазивни) докази за исхемија или со дополнителни инвазивни тестови како што е одредување на резервата на фракционо проток. Доказот за исхемија - а не доказот за стеноза - така претставува фокусна точка на CHD дијагностиката.
За откривање на исхемија, постојат различни методи за избор, чија точност и прогностичко значење се темелно испитани и потврдени. ЕКГ вежбата е метод на прв избор затоа што е ефтин, едноставен, достапен насекаде и релативно безбеден. Недостатоци се високи стапки на лажно позитивни и лажно негативни резултати и недостаток на ергометриска еластичност кај многу пациенти (на пример проблеми со колен зглоб или колк).
Методите за вежбање со слики се јасно супериорни во однос на ЕКГ-то за вежба во однос на нивното дијагностичко значење и, згора на тоа, не зависат од доволен ергометриски капацитет на товарење. Особено, сцинтиграфијата на миокардот и ехокардиографијата на стресот покажаа кај многу голем број пациенти дека негативниот (непатолошки) резултат на ваквиот преглед е поврзан со стабилна смрт на кардиоваскуларни настани или миокарден инфаркт под еден процент годишно, додека позитивен резултат (постепено се зголемува со проширување и сериозноста на исхемијата) е поврзана со повеќекратно поголем ризик. Врз основа на помал број на пациенти, слична прогностичка изјава може да се прикаже и за (стрес) магнетна резонантна томографија (6).
Што е „модерно“ во CHD дијагностиката ?
Во новата CHD дијагностичка патека (ДД, број 46/2008) (7), инвазивната коронарна ангиографија со помош на КТ наместо тоа игра централна улога.
Ова обезбедува КТ за симптоматски пациенти без претходно познат CAD секогаш кога постои „средна“ веројатност за тест (од десет до 90 проценти) за значителен CAD. ЕКГ за вежбање се препорачува, но КТ се зачувува само ако наодите се јасно патолошки.
КТ е несомнено суштинско и незаменливо проширување на кардиолошката дијагностика. Има многу добра, хомогена просторна резолуција, што овозможува откривање на атероматозни коронарни промени како што се калцификации и плаки со голема точност кога се исклучуваат коронарните стенози (99 проценти) (8). Декларираната цел на оваа „модерна“ дијагностичка патека е да се искористи многу високата негативна предвидлива вредност на КТ и да се поштедат оние пациенти од инвазивна коронарна ангиографија, кои не покажуваат сериозни стенози на коронарните артерии во КТ. Ниската позитивна предиктивна вредност, т.е. точноста на предвидување на КТ за значителна коронарна стеноза, не се зема предвид тука.
Во последната поголема објавена повеќецентрична студија, позитивната предиктивна вредност на 64-линискиот КТ за откривање на „значајна“ коронарна стеноза во одреден сегмент (мерено според следната инвазивна коронарна ангиографија) беше само 46 проценти (8), што одговара на „глави или опашки“ при фрлање паричка. Ова е надополнето со испитувања на кои и на КТ коронарна дијагноза и на миокарден сцинтиграфија се извршени на ист пациент. Само околу половина од пациентите со „критична“ (> 50 проценти дијаметар) стеноза на КТ имале позитивен доказ за исхемија при сцинтиграфија со перфузија (9). Индикацијата за реваскуларизација, сепак, зависи од доказите за индуцирана (особено екстензивна) исхемија, а не од самото присуство на артериосклеротични лезии. Вториот само укажува на тоа дека треба да се преземат секундарни превентивни мерки, како што е засиленото поставување на факторите на ризик. Нема докази дека елиминирањето на не-исхемија-предизвикувачка коронарна стеноза доведува до подобар квалитет на живот или прогноза.
Исто така е важно што се исклучуваат значителни стенози во КТ со значителни трошоци, трошоци за зрачење и контрастни средства и прифаќање на значителни стапки на лажно позитивна дијагноза со соодветни испитувања за следење. Практичните последици од ова исклучување, сепак, се главно идентични со оние на - правилно спроведениот и информативен - негативен доказ за исхемија.
Коронарната магнетна резонанца не е доволно сигурна
Во однос на прогнозата, може да се каже врз основа на обемни публикации дека стрес-тест за сликање (ехокардиографија, сцинтиграфија на миокард, магнетна резонанца) без никакви патолошки наоди предвидува годишна веројатност за "тешки" несакани настани (срцева смрт и миокарден инфаркт) далеку под еден процент годишно (3 6, 12).
Останатиот аргумент мора да се признае дека КТ може да дијагностицира рани форми на атеросклероза (коронарни плаки) пред да станат предизвикувачки на исхемија, но дискусијата за важноста на КТ за рано откривање на асимптоматска CHD се однесува на суштинско различно прашање и би го надминува опсегот на овој напис.
Досега, МНР не беше доволно сигурен за детална морфолошка дијагноза на коронарни стенози во широки апликации. Сепак, тоа обезбедува одлична алтернатива на класичните стрес-тестови, или со испитување на регионална перфузија (аденозин МРТ) или како класичен фармаколошки стрес-тест за активирање на индукции на нарушувања на движењето на wallидот (добутамин МРТ).
Испитување на стрес со тест за сликање
Во моментов нема причина да се откажеме од добро потврдената централна улога на тестирањето за вежбање при дијагностицирање на асимптоматски CHD со средна веројатност за предтест. Проверува дали исхемијата може да се активира и дава информации за степенот. Наједноставната постапка за ова останува ЕКГ-то стрес, што, сепак, несомнено не е изводливо или не е значајно за многу пациенти. Во овој случај, треба да се насочи преглед на стрес со метод на сликање (ехо на стрес, сцинтиграфија со перфузија, МНР на стрес).
Овие постапки се поскапи во однос на опремата и финансиите, но дијагностички тие се јасно супериорни во однос на стресот ЕКГ. Нивното прогностичко значење е добро документирано. Покрај тоа, тие обезбедуваат класична индикација за реваскуларизација, особено во случај на обемна исхемија.
Спротивно на тоа, морфолошките процедури, како што се неинвазивната и инвазивната коронарна ангиографија, генерално не даваат никакви функционални информации, освен ако не може целосно да се исклучи CAD. Во таков случај, сепак, многу е веројатно негативно откажување на тестот за функционална исхемија. Може да се тврди дека исклучувањето на морфолошки CAD е дури и посигурно од функционалното, но и во двата случаи е докажана многу ниска стапка на кардиоваскуларни настани во следните години.
Други аспекти што мора да се земат предвид при употреба на КТ се изложеност на зрачење и контрастни средства. Изложеноста на зрачење (ефективна доза од 8 до 18 mSv за 64-линија КТ), што досега беше во редот на големината на коронарната ангиографија (од 2 до 16 mSv), навистина може да се намали многу значително на помалку од 1 mSv, на пример со потенцијално активирање но останува конститутивната карактеристика на методот (11). Врз основа на пресметки на моделот, ризикот од страдање од карцином предизвикан од зрачење како резултат на КТ од 64 линии во остатокот од животот се проценува на 0,35 проценти за 40-годишна жена и 0,1 процент за 40-годишен маж (12 ) За оваа причина, исто така, КТ во моментов не се чини дека е разумен како стандардна процедура за дијагностика на ЦАД.
Стандарден аргумент на оние кои се за КТ е дека додавањето на КТ возводно во дијагностичката патека може да спречи непотребна инвазивна коронарна ангиографија поради неговата висока негативна предиктивна вредност. Сепак, во моментов нема докази за тоа во пракса. Од друга страна, статистиката на Федералната канцеларија за осигурување на квалитетот покажува дека во Германија само околу една третина од сите коронарна ангиографија претходно е дијагностицирана исхемија (13). Тука секако има потенцијал за заштеда.
Објективна, значајна глава-в-глава споредба на предностите и недостатоците на „функционалната“ и „морфолошката“ дијагноза на ЦХД (на пример, во однос на прогнозата и трошоците) кај голем број пациенти сè уште не постои. Соодветно на тоа, упатствата на националните и меѓународните специјализирани здруженија доследно ја препорачуваат функционалната, а не морфолошката исхемична дијагноза на ЦАД во случај на соодветни симптоми.