Малиген меланом на хориоидеа - клиника и терапија
Кирстен Х. Еибл-Линднер, Клиника за очи на ЛМУ Минхен.
Малигниот меланом на увеата е ретка болест на туморот и има инциденца од 5-7 на 1 милион луѓе. Најчеста локализација на туморот е хориоидеа кај пациенти стари 50-70 години, исто така е можна примарна манифестација во ирисот или цилијарно тело (5-15%). Дијагнозата се поставува клинички (фундоскопија, сонографија, можеби ангиографија), во поединечни случаи може да се земе предвид биопсија на тумор. Стандардна терапија е терапија со зрачење, која може да се спроведе како брахитерапија со шиење на бета или гама радијатор или како стереотактичка радиотерапија со протони или фотони. Примарното отстранување на очното јаболко (енуклеација) е реткост. После терапијата, неопходни се редовни офталмолошки и внатрешни прегледи за да може да се препознаат очните реакции на зрачењето или метастазата во рана фаза.
Инциденца и клиничка слика
Увеалниот меланом е најчестиот примарен малиген тумор на окото кај возрасни (1). Се јавува со инциденца од 5-7 на 1 милион население (2) и затоа е една од ретките ентитети на тумор. Најчеста локација на тумор е хориоидот кај 85% од сите средовечни до постари пациенти (просечно 55 години). Во цилијарното тело или ирисот, туморот се манифестира значително поретко кај само 10 или 5% од пациентите. Увеалниот меланом настанува де ново од дегенерирани меланоцити на хориоидот и расте бавно. Бидејќи нема типични клинички симптоми, годишните офталмолошки прегледи со широк зеница (медицинска мидријаза) се особено корисни за постари пациенти. Ако туморот е централно лоциран на задниот пол, пациентите обично забележуваат влошување на видот или нарушување на сликата (метаморфопсија). Меѓутоа, честопати, симптомите се неспецифични и се перципираат само привремено, на пр. Скотоми со трепчиња или фотопсија.
Клиничката слика е променлива и зависи од степенот на пигментацијата (меланотична, амеланотична, мешана), големината (проминенција, база на тумор) и локацијата во окото. Туморот може да се манифестира во непосредна близина на излезот на оптичкиот нерв на задниот пол (папила, макула; Слика 1а) или може да прерасне од периферијата во оптичката оска (слика 1б). Во 75% од случаите, поголемите тумори се поврзани со ексудативно одвојување на мрежницата, што е предизвикано од зголемена пропустливост на самите садови на туморот, а не преку мрежнична дупка како во регматогениот оддел на мрежницата. Со овие напредни клинички наоди, пациентите обично забележуваат загуба на визуелното поле.
Увеалниот меланом расте нодуларно во 90%, но исто така се можни рамно-дифузни форми на раст. Од истакнување од 3 мм, 98% од туморите може да се дијагностицираат преку фуноскопија во комбинација со стандардизирана ултрасонографија и, доколку е потребно, ангиографија. Нодуларниот аспект на масата во хориоидот, како и ниската внатрешна рефлексивност и позитивните знаци на васкуларизација на лезијата во ултразвукот се типични тука. Ангиографијата се изведува со флуоресцеин (ретинална циркулација) и индоцијанин зелена (хороидална циркулација) флуоресцентни бои со цел да може да се детектираат садовите на туморот или да се разликува туморот од чисто васкуларни лезии, како што е хориоидален хемангиом.
Хориоидните лезии со помала важност (2-3 мм) не можат јасно да се доделат дијагностички. Во диференцијалната дијагноза, мора да се разликуваат хориоиден невус, хороидална метастаза, хамартом, лимфом, остеома или гранулом. Со висока рефлексивност во ултразвукот, недостаток на васкуларизација и недостаток на раст на туморот во текот (споредба на фотографии и ултразвучен преглед), хориоидалниот меланом е малку веројатно. Во поединечни случаи, сепак, биопсијата на туморот може да се разгледа во оваа ситуација со последователен хистолошки преглед на парчиња ткиво (3). Биопсијата на туморот се изведува трансретинално како дел од виртектомија pars plana (преку стаклестото тело) во областа на работ на лезијата. По отстранувањето (специјална пинцета), исечените рабови може да се остават или да се коагулираат со ендолазерот за да нема одвојување на мрежницата за време на процесот. Повеќето пациенти развиваат постоперативно крварење на стаклестото тело и често постојана аблација на мрежницата. Двајцата можат спонтано да се повлечат по терапијата. Сепак, развојот на катаракта или сеење на тумор се дополнителни ризици на постапката (4).
Класификацијата на TNM на увеален меланом се заснова на мерење на туморот со ултразвук и ги зема предвид основата и истакнувањето на лезијата (Табела 1а). Покрај тоа, вклученост на цилијарно тело (ZKB) и екстрасклерален раст (ESW; a: без ZKB и без ESW, b: со ZKB, c: со ESW, d: со ZKB и ESW и дијаметар> 5 mm). Врз основа на класификацијата на TNM, инциденцата на метастази кај над 7.000 пациенти (САД) е оценета во тековната студија (Таб. 1б, според (5)). Ова е во тесна корелација со прогнозата за целокупното преживување на пациентот, бидејќи во моментов не постои воспоставена терапија за појава на метастази. Во овој контекст, важно е пациентите со првична дијагноза на увеален меланом да бидат испратени на фазен преглед (матичен лекар/интернист/онколог) за да може да се изврши ултразвучен преглед на црниот дроб и да се утврдат трансаминазите во крвта. Увеалниот меланом метастазира хематогено во црниот дроб (93%), белите дробови (24%) и коските (16%), поретко во кожата. Хориоидот нема лимфни садови, поради што овој метастатски пат не игра клиничка улога.
 |
| Таб. 1: а) TNM класификација на увеален меланом, б) Инциденца на метастази на увеален меланом. |
Стандардот на терапија е насочена зрачна терапија со зачувување на очното јаболко и широка заштита на соседните окуларни структури со цел одржување на долгорочен вид. Примарната енуклеација е реткост, бидејќи обично постои преостаната острина на видот, па дури и напредните локални откритија првично сè уште можат да бидат озрачени. Клиничкото искуство покажува дека повеќето пациенти претпочитаат терапија со зрачење. Во споредба со брахитерапијата со јод-125, примарната енуклеација на окото не претставува предност за целокупното преживување на пациентот (6-8). Терапијата со зрачење може да се спроведе како брахитерапија со шиење на бета (апликатор рутениум 106) или гама емитер (апликатор на јод 125; апликатор на паладиум 103) или како стереотактичка радиотерапија со протони или фотони (гама нож, сајбер нож) . Транспупиларната термотерапија, ласерската коагулација или криокоагулацијата не се доволни како единствена терапија за контрола на туморот.
За сите видови на зрачење, од суштинско значење е пациентите редовно да се следат на долг рок од офталмологот. Долготрајните компликации на терапијата со зрачење се катаракта, но зрачната ретинопатија или зрачната оптикопатија со формирање на секундарен глауком, исто така, може да се развијат во текот на првите 3-5 години по зрачењето. За долгорочно зачувување на видот, од голема важност е овие очни компликации да се препознаат и третираат во рана фаза.
По спроведената терапија со зрачење, неопходни се редовни внатрешни прегледи покрај офталмолошките прегледи споменати погоре (на секои 6 месеци). Според Шилдс и сор. (Офталмологија 2013) 25% од пациентите со Т1 тумор (5 мм истакнување, база> 15 мм) имаат 10-годишна стапка на метастаза од 49%, а пациентите со тумор Т4 (екстрасклерален раст) веќе имаат еден после 5 години Стапка на метастаза од 51%. Други клинички фактори поврзани со лоша прогноза вклучуваат вклучување на цилијарно тело, екстензивен или вонкускуларен раст на туморот и губење на хромозомот 3 (моносомија 3), како и тип на епителоидна клетка со високи митотични стапки и лимфоидна инфилтрација во биопсискиот материјал.
Голем број клинички студии во моментов известуваат за употреба на имунотерапевтски агенси (ипилимумаб (11)) и инхибитори на тирозин киназа (12), како што се оние што се користат во третманот на метастатски кожен малиген меланом. Недостасуваат долгорочни резултати за увеален меланом, но треба да се испита во одделни случаи дали пациентите со метастатски увеален меланом исто така можат да учествуваат во овие студии. Во случај на осамени метастази во црниот дроб, треба да се земе предвид SIRT (селективна интрахепатична радиотерапија) на метастазите.
Одржувањето на централната острина на видот и успешно спречување на развој на секундарен глауком се од особено значење за квалитетот на животот на пациентите, како што покажа тековната студија од нашата работна група (13). Кога се грижите за овие пациенти, не само што е важно да се обезбеди медицинска терапија, туку и да се обезбеди психолошка поддршка за пациентот, за кого добра интердисциплинарна соработка е важен фактор (14, 15).
Затворен збор
Голема благодарност до мојата работна група (д-р А. Клингенштајн, д-р С. Лејхт, д-р М. Нентвич, д-р П. Фоерстер), на колегите што соработуваат од Европскиот центар за сајбер ноже во Минхен, Проф. Д-р А. Муачевиќ), во дерматолошката клиника на ЛМУ Минхен (проф. Д-р Ц. Беркинг) и на клиниката за терапија со зрачење на ЛМУ Минхен (проф. Д-р Ц. Белка), како и на проф. А. Кампик (директор на Клиниката за очни болести во ЛМУ Минхен) за добрата соработка.
ПД Др. медицински Кирстен Х. Еибл-Линднер, ФЕБО
Клиника за очи на кампусот во центарот на градот Минхен
Матилденстрас 8-ми
80336 Минхен
Тел.: 089/5160-3811
Е-пошта: [email protected]
Апстракт
Кирстен Х. Еибл-Линднер, Клиника за очи на ЛМУ Минхен
Увеалниот меланом е ретка болест со инциденца од 5-7 на милион. Тој претставува најчест примарен малигнен интраокуларен тумор кај возрасен. Кај повеќето пациенти, туморот се манифестира во хориоидната возраст помеѓу 50 и 70 години. Кај 5-15% од пациентите, примарното место на манифестација е ирисот или цилијарното тело. Дијагнозата се утврдува клинички со фундоскопија, ултразвук и ангиографија. Биопсија на тумор не е потребна, но може да се разгледа во избрани случаи. Терапијата на увеален меланом се заснова на радиотерапија која може да се примени како брахитерапија со бета или гама зрачење или стереотактичка радиотерапија со протони или фотони. Примарната енуклеација на земјината топка е невообичаена. По радиотерапија, редовни офталмолошки и онколошки контролни прегледи се задолжителни за откривање на ефекти на оративно зрачење или метастатско заболување во рана фаза.
Клучни зборови: увеален меланом, малигнен интраокуларен тумор, фундоскопија, ултразвук, ангиографија