Менаџмент на третман на нарушувања предизвикани од потрошувачка на психоактивни супстанции
Управување со третманот на нарушувања во употребата на психоактивни супстанции
Прво објавено: 15 ноември 2019 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Psih.59.4.2019.2604
Апстракт
Резиме
Прашањето за зависноста од дрога, иако не е ново, се зголеми во последниве години, со значително зголемување и на бројот на психоактивни супстанции и на различни психофармаколошки механизми, и на бројот на корисници, со диверзификација на возраста, станува проблем во областа на патологијата. детска психијатрија. Широкиот спектар на супстанции и подлабоките импликации врз психопатологијата доведоа до потреба за конкретизација и развој на терапевтскиот пристап, како од гледна точка на психосоцијални интервенции, така и од фармаколошка гледна точка (1) .
Најновите глобално достапни податоци, собрани и ставени на располагање од УНДОК (Канцеларијата на Обединетите нации за дрога и криминал) преку публикацијата Светски извештај за дрога 2019, укажуваат на тоа дека во текот на 2017 година, 5,7% од светската популација користела барем дрога (271 милиони луѓе), со околу 585 000 смртни случаи во 2017 година директно или индиректно поради злоупотреба на супстанции, од кои 76% се должат на злоупотреба на опиоиди (2) .
Друг голем проблем е немедицинската употреба и злоупотребата на фармацевтски препарати, од бензодиазепини до фентанил, со доминација на опиоиди во Европа и бензодиазепини во над 60 земји (3,4). .
Поради флуидноста на пазарот на недозволени супстанции, терапевтскиот третман е тежок и, во повеќето случаи, симптоматски. Забрзаното темпо на синтеза на нови супстанции (приближно 500/годишно во периодот 2015-2017) и исчезнувањето на други супстанции го прават следењето и идентификацијата, но исто така и адаптацијата на фармаколошките пристапи да бидат цели тешко да се постигнат, ако не и невозможно (5) .
За да се реши овој проблем, Светската здравствена организација (СЗО), преку измени и дополнувања на МКБ-11, се обидува да ги групира овие супстанции со поголема точност од МКБ-10, во зависност од хемиската структура, фармакологијата на супстанцијата, но исто така во зависност од ефектите врз ЦНС (централен нервен систем) (табела 1) и исто така класификација на нозологијата што му овозможува на лекарот зголемена точност на дијагнозата, но и нејзина персонализација (табела 2). Треба да се напомене дека МКБ-11 вклучува три категории посветени на непознати супстанции, како одговор на зголемената веројатност за нивно исполнување во пракса.
Во 2016 година, СЗО заедно со УНДОК развија документ под наслов Меѓународни стандарди во третманот на нарушувања на употребата на дрога, утврдување на главните принципи за третман на нарушувања во употребата на супстанции, нагласување на важноста за пристапност и унапредување на третманот, негово персонализирање земајќи ги предвид подгрупите на населението и условите за живот, но исто така и обезбедување на етички стандарди, почитување на човековите права и достоинството на пациентите (6) .
Управувањето со злоупотребата на супстанции и нејзините последици е сложено и вклучува заеднички, интердисциплинарен напор на неколку медицински специјалитети (психијатрија, итна медицина, интензивна нега, нефрологија итн.), На многу немедицински професии (психолози, социјални работници итн.)., но и поддршка од јавните власти. Така, третманот на нарушувања во потрошувачката не е ограничен на препишување лекови, туку и на супортивни и психосоцијални интервенции. Сепак, поради сериозноста на ефектите на психоактивните супстанции, компликациите и можните коморбидитети, многу потрошувачи завршуваат во службите за итни случаи, каде што интервенциите се главно фармаколошки.
Многу важен прв чекор во терапевтскиот менаџмент е да се идентификува суштината на злоупотреба, да се процени соматскиот и менталниот статус, но исто така и социјалниот и семејниот контекст, проследено со поставување на терапевтски цели. Акутната интоксикација, предозирањето и повлекувањето имаат потенцијал да го загрозат животот на пациентот и бараат брз и добро насочен третман, понекогаш потребна е дури и реанимација (7). .
Во оваа фаза се одлучува за околината во која ќе се изврши третманот. Фактори кои се земени во предвид се можностите за пристап до специфични третмани, степенот на ограничување на можните супстанции на злоупотреба, пристапот до медицински и психијатриски услуги и, последно, но не и најмалку важно, менталниот и соматскиот статус на потрошувачот. Така, се препорачува хоспитализација во случај на предозирање со витален ризик, со висок степен на ризик од компликации, значителни коморбидитети и однесување со ризик за себе или за другите (8) .
Акутна интоксикација и предозирање
При акутна интоксикација и предозирање, соматскиот преглед треба да се изврши брзо и ефикасно за да се балансира пациентот. Така, се следат следниве: исхрана, телесна температура (пациентите честопати можат да бидат хипотермични во случај на лекови со депресивно дејство на ЦНС и хипертермични во случај на стимуланси), крвен притисок, пулс, идентификување на потенцијални аритмии, стапка на дишење, ниво на свесност и проценка на потенцијалните повреди на главата. -церебрална (9). Биолошкото земање примероци е исто така суштинско, бидејќи може да открие органско оштетување (хепатитис Б или Ц, откажување на црниот дроб, откажување на бубрезите, тешка диселектролиемија, итн.), И често може да покаже синдром на рабдомиолиза, што може да доведе до откажување на бубрезите. со дијализа (10) .
Нарушувањата на свеста имаат корист од внесувањето на тиамин (витамин Б1), администриран во дози од 200-500 мг 3 пати на ден, пред администрација на глукоза и, во случај на хипогликемија, администрација на интравенозна декстроза.
Управувањето во оваа фаза често е ограничено на следење и одржување на живот, бидејќи повеќето супстанции немаат специфичен противотров. Забележителни исклучоци се опиоидите и бензодиазепините. Така, во случај на опиоиди, третманот се состои од Налоксон во дози од 0,4 мг со повторување на 30-60 минути, додека пациентот не се стабилизира (11), а во случај на бензодиазепини, Флумазенил, ова не е индицирано во акутната фаза поради висок ризик од напади (12). Психотичните феномени и вознемиреноста може да се решат со употреба на бензодиазепин или антипсихотични седативи (халоперидол, кветиапин, зипрасидон) (13) .
На синдромот на повлекување може да се пристапи терапевтски и на амбулантско ниво. Хоспитализација особено се препорачува кај пациенти со конфузија или делириум, тешки компликации, коморбидитети во респираторните, циркулаторните или хепаталните области, ситуации за кои е потребно зголемено внимание (14) .
Неговото управување вклучува седација на пациенти, поддршка и следење во тивка и безбедна средина, ребаланс на вода и електролити и евалуација на хронични лекови на пациентот, со прекин на лекови контраиндицирани при повлекување (15) .
Голем ризик, кој не вклучува соматски патологии, е претставен со повлекување од психостимуланти, бидејќи во акутната фаза може да се појави во форма на психотично нарушување со висок степен на психомоторна агитација и агресија или во форма на депресивна епизода со зголемен ризик од самоубиство. (16-18) .
Често, за време на повлекувањето, особено со алкохол и бензодиазепини, пациентот развива конфузија и делириум, со смртност до 40% без третман. Обезбедување на минимална стимулативна средина, реосигурување и преориентирање на пациентите и исклучување на други причини, психички или органски, се првите чекори во управувањето. Седацијата на пациентите може да се постигне и со бензодиазепини (Дијазепам, Лоразепам) и со антипсихотици (Оланзапин 2,5-5 мг/6-8 часа или Халоперидол 2,5-5 мг/4-6 часа) (19,20) .
Предизвикано психотично нарушување
Повеќето супстанции - најмногу во акутна интоксикација (амфетамини, кокаин, МДМА, канабис, халуциногени, ПЦП, кетамин), но исто така и при повлекување (алкохол, бензодиазепини, барбитурати) - може да предизвикаат предизвикано психотично нарушување, без потреба од коморбидитети во спектарот на психози, но може да биде тешка диференцијална дијагноза со нив (21,22) .
Бидејќи многу пациенти може да доживеат изразена психомоторна агитација, непријателство, раздразливост, неорганизирано однесување, тие можат да претставуваат вистинска опасност за себе, но исто така и за медицинскиот персонал, поради што, пред каков било терапевтски гест, безбедноста на пациентот, персоналот и на други пациенти, понекогаш е неопходна имобилизација. Есенцијалната фаза е претставена со „деескалација“ во која пациентот се уверува ставајќи го во помалку стимулирачка, изолирана средина и со техники на вербално смирување. Во случај на неуспех, може да се користи протокол за брзо смирување (слика 1) (23) .
Главното прашање на психотично нарушување предизвикано од психоактивна супстанција е стапката на претворање во шизофренија или биполарно нарушување. Највисока стапка на конверзија е забележана кај психоза предизвикана од канабис - 47%, проследено со амфетамини, со 32,3%, со вкупен просек од 32%. Просечното времетраење помеѓу првата дијагноза и шизофренијата беше 3 години за шизофренија и 4,5 години за биполарни афективни нарушувања (24-26) .
Нарушување на повеќе психоактивни супстанции
Поликонзумацијата е и дијагностички и предизвик за управување, бидејќи сумирањето на ефектите на психоактивните супстанции, честопати непознати, може да стане непредвидливо. Една од најчестите супстанции што се користат во комбинација е алкохолот, кој делува депресивно врз ЦНС, најчесто потенциран од поврзаноста со опиоидите, создавајќи опасна по живот состојба (27) .
Стабилизацијата на пациентот, идентификување на супстанцијата што претставува најголем ризик по здравјето, проследена со специфичен третман на оваа супстанца се основните чекори во терапевтскиот третман во акутната фаза (28,29). На долг рок, најиндицираните терапевтски интервенции се психосоцијалните, но во поликосумирањето тие имаат скромни резултати (30,31) .
Менаџментот на зависност е широк и сложен процес кој вклучува напредно познавање на фармакологија и зголемено внимание на соматскиот план, поради повеќекратните нови психоактивни супстанции, со непознати ефекти. Постојаниот проток на супстанции не ни дозволува да ги идентификуваме и да откриеме специфичен третман, во најголем дел од времето треба да се ограничиме на третман со поддршка. Вакуум на знаење се наоѓа во областа на поликонзумацијата, исто така поттикнат од брзи промени во молекулите, област со висок витален ризик и зголемен удел меѓу потрошувачите.