Мултипен миелом - симптоми, дијагноза, терапија Yellowолт список

Мултипниот миелом е малигна, неопластична болест на лимфопролиферативниот систем со хетерогена клиничка слика. Новите терапии значително го зголемија просечното време на преживување на пациентите со мултипен миелом во последниве години.

Мултипен миелом: преглед

Плазма клетки миелом, плазмацитом, поретко: болест на Калер или болест на Хаперт

дефиниција

Мултипниот миелом е малигна неопластична системска болест и спаѓа во групата на лимфоми на Б-клетки. Се карактеризира со неконтролирана моноклонална пролиферација на плазма клетки во коскената срцевина.

Кога страдате од мултипен миелом, постои зголемено производство на функционални, моноклонални имуноглобулини. Овие можат да бидат целосни или нецелосни (светлосни ланци на имуноглобулин) и може да се детектираат како т.н. парапротеин или градиент М во серумот и/или урината.

Симптомите на мултипен миелом се карактеризираат со сериозно оштетување на физиолошката хематопоеза, уништување на коските, висока концентрација на имуноглобулини и секундарна имунодефициенција. Екстраозните плазмацитоми се многу ретки, но можат да се развијат во секое ткиво, особено во горните дишни патишта.
Светската здравствена организација (СЗО) диференцира мултипен миелом од следниве други болести на плазма клетки во својата класификација:

моноклонална гамопатија од неопределено значење (МГУС)
осамен плазмацитом на коската
системска амилоидоза на лесен ланец
ПОЕМС синдром (полиневропатија, органомегалија, ендокринопатија, моноклонална плазма клетка и промени на кожата)

Епидемиологија

Мултипен миелом сочинува 1% од сите карциноми ширум светот. Неговиот удел меѓу хематолошките неоплазми е 10-15%.

Во Германија, мултипниот миелом е трето најчесто хематолошко заболување по леукемија и не-Хочкинов лимфом. Нејзината инциденца во оваа земја е околу 3.600 нови случаи кај мажи и околу 2.900 нови случаи кај жени. Мажите го развиваат на средна возраст од 72 години, а жените на 74 години.

причини

Мултипниот миелом е генетски и клинички многу хетероген. Неговите причини во голема мера се непознати. Генетски аберации, како што се трисомии или транслокации кои вклучуваат локус на генот на тешкиот синџир на имуноглобулин (IgH) кај многу пациенти. Генетските аберации можат да влијаат на симптомите, текот на болеста, опциите за третман и прогнозата. Покрај тоа, микросредината на туморот во коскената срцевина и имунолошкиот систем, исто така, имаат влијание врз развојот и проширувањето на мултипен миелом.

Фактори на ризик за мултипен миелом

Афроамериканците имаат најголем ризик од развој на мултипен миелом; најниска стапка на инциденца има во Кина. Се дискутираат следниве фактори на ризик:

јонизирачко зрачење
Пестициди
Бензин (супстанции од петрохемиската индустрија)
Дебелината
хронични инфекции

Патогенеза

Моноклонална гамопатија со нејасно значење (MGUS) и тлеечки миелом се клинички претходници на мултипен миелом.

Клоновите на плазма клетките на мултипен миелом произведуваат претежно IgG (55% од пациентите). IgA се формира само во 20% од случаите. IgD миеломите се јавуваат само кај околу 1% од пациентите. Слободните моноклонални капa (κ) или ламбда (λ) лесни ланци се лачат во урината (протеинурија на Бенс-onesонс) кај 40% од пациентите чии миеломи произведуваат или IgG или IgA. Протеинуријата на Бенс-onesонс се јавува исклучиво кај 15-20% од пациентите. Производството на парапротеини може да доведе до синдром на хипервискозитет.

Проширување на плазмацитомите и цитокините кои активираат остеокласти и ги блокираат остеобластите, можат да го нападнат коскеното ткиво. Карлицата, 'рбетот, ребрата и черепот се особено погодени. Се развиваат дифузни остеопоротични или ограничени повеќекратни или осамени остеолитички лезии. Хиперкалцемија може да се развие како резултат на зголемено губење на коските.

Во текот на болеста, може да се развие откажување на бубрезите како резултат на таканаречениот бубрег од миелом. Неуспехот на бубрезите обично е предизвикан од комбинација на различни фактори поврзани со миеломот. Овие вклучуваат, особено, таложење на светлосни ланци на имуноглобулин во дисталните тубули и хиперкалцемија како резултат на губење на коските.

Бубрежно заболување, хематопоеза потисната од туморски клетки и евентуално дефицит на железо, сето тоа придонесува за развој на анемија што влијае на многу пациенти со мултипен миелом.

Подложноста на пациентите кон инфекција е зголемена затоа што нивниот имунолошки систем е нарушен од туморските клетки и/или терапијата.

Амилоидозата се наоѓа кај 10% од пациентите со миелом.

Симптоми

Клиничката слика на мултипен миелом е хетерогена и симптомите се главно неспецифични. Затоа, може да поминат месеци пред да се постави дијагноза на мултипен миелом. Од друга страна, до четвртина од пациентите немаат симптоми за време на дијагнозата (главно како случајно откритие за време на рутински преглед).
Пред дијагнозата, пациентите често ги опишуваат следниве симптоми:

Болки во коските главно во скелетот на трупот (приближно 60%)
хронична исцрпеност, замор (приближно 40%)
Слабеење (приближно 25%)
Тенденција на инфекција (приближно 10-20%)
пенлива урина (поради протеинурија)

Следниве симптоми се опишани поретко:

Нарушен вид и меморија
вртоглавица
Ангина пекторис
Абдоминална ангина
Тенденција на крварење

Покрај тоа, амилоидозата, која е присутна во 10% од случаите, може да предизвика разни функционални нарушувања на органите.

Дијагноза

Постои сомневање за мултипен миелом ако болката во коските, заморот, подложноста на инфекција, слабеењето, пенестата урина, полиневропатијата, венскиот тромбоемболизам, знаците на крварење и анемијата се документирани во анамнезата и клиничките прегледи.

Понатамошни истраги

Следниве прегледи треба да се извршат за да се потврди дијагнозата:

лабораторија

Крвна слика: леукоцити со диференцијална крвна слика
Електролити (натриум, калиум, коригиран калциум)
Вредности на бубрезите (креатинин со вклучен пресметан GFR, уреа)
Вкупен протеин и албумин во серумот
Серумска електрофореза на протеини (СПЕ) со определување на градиентот М.
Електрофореза на имунофиксација во серумот и урината
Имуноглобулини (IgG, IgA, IgM) во серумот (квантитативно)
Квантитативни бесплатни лапчиња капа и ламбда во серумот, вклучувајќи пресметка на количникот
24-часовно собирање на урина за да се измери излачувањето на протеините
ЛДХ, ГПТ
бета2-микроглобулин во серумот

Слики

Компјутеризирана томографија со целосна телесна доза без контрастно средство за дијагностицирање на остеолиза, остеопенија и за проценка на стабилноста.
Доколку е потребно: магнетна резонанца (МРИ) за дијагностицирање на дифузна инфилтрација на коскена срцевина, фокусни коскени фокуси и екстрамедуларни манифестации.

Пункција на коскена срцевина

Аспират: цитологија и цитогенетика
Биопсија: хистологија

Дополнителни прегледи

Следните прегледи не се дел од дијагностичкиот стандард, но можат да се користат под одредени околности.

МНР на целото тело: висока чувствителност за откривање на скелетни лезии поврзани со миелом; но не многу практично поради долгото време на испитување.
Томографија на флуорододеоксигликоза позитрон (FDG-PET): висока чувствителност при откривање на екстрамедуларни манифестации на мултипен миелом.

Дијагностички критериуми

Според критериумите на Меѓународната работна група за миелом (IMWG), може да се постави дијагноза на мултипен миелом, доколку

≥ 10% се клонални плазма клетки во коскената срцевина и/или моноклонален протеин може да се открие во серум или урина и оштетување на крајниот орган (критериуми CRAB).

≥ 60% се клонални плазма клетки во коскената срцевина

абнормалните количини на слободен ласен ланец> 100 и погодениот лесен ланец ≥ 100mg/L

> 1 наоѓање на фокус во МНР.

Критериуми за рак

Оштетувањето на крајниот орган се открива и проценува со користење на критериумите CRAB. Акронимот CRAB се залага за Ц.алциум, Р.енална инсуфициенција, А.неемија, Б.една лезии.
Критериумите CRAB обично се користат при дијагностицирање на моноклонална гамопатија со цел да се утврди степенот на сериозност и ризикот од прогресија и да се идентификува оштетување на органите.

Инсценирање

Во 2005 година, IMWG го објави Меѓународниот систем за сцена (ISS) кој ги дели пациентите со мултипен миелом во три прогностички подгрупи засновани на вредностите за албумин и бета 2-микроглобулин во серумот. Класификацијата ISS беше проширена во 2016 година за да вклучува LDH и цитогенетска аберација (ревидиран ISS).

Класификација според ревидираниот ISS

Фаза I: бета 2-микроглобулин ≤ 3,5 mg/l серум и албумин ≥ 3,5 g/dl серум и стандарден ризик за цитогенетика и LDH ≤ горната нормална вредност.
Фаза II: ниту фаза I, ниту III.
Фаза III: бета 2-микроглобулин ≥ 5,5 mg/l и цитогенетика со висок ризик или LDH> горна нормална вредност.

Дополнителна дијагностика пред терапија

Пред да започнете со терапија, треба да се извршат следниве прегледи:

Слики: МНР на дефинирани региони, доколку е потребно со средство за контраст, особено во случај на невролошки симптоми и сомневање за екстрамедуларни манифестации.
Ехокардиографија: ако постои сомневање за срцева амилоидоза

терапија

Непосредна цел на терапијата е да се постигне оптимална ремисија со брза контрола на симптомите и нормализирање на компликациите поврзани со миеломот кај симптоматски мултипен миелом. Притоа, треба да се земат предвид индивидуалните болести и животните состојби на пациентот и да се избегнат краткорочните и долгорочните несакани ефекти како што е можно повеќе. На долг рок, целта е да се продолжи времето на преживување без прогресија и вкупното време на преживување.

Третманот на мултипен миелом е главно лекови. Радиотерапијата може да биде корисна за локалните стада.

Критериуми за терапија

Во 2014 година, IMWG ги објави таканаречените критериуми SLiM-CRAB за започнување терапија за симптоматски мултипен миелом. Во основа, ова се критериумите CRAB проширени да вклучуваат радиолошки и серолошки параметри:

прогноза

Без третман, просечното време на преживување кај луѓето со мултипен миелом е само четири до 11 месеци. Средно целокупно преживување од 4,6 години во годините 2001-2006 може да се постигне со полихемотерапијата што се користи во минатото. Бидејќи талидомид, бортезомиб и леналидомид беа воведени во терапија, просечното општо преживување се зголеми на 6,1 години во 2006-2010 година. Оттогаш, воведени се други нови активни состојки, некои од нив се нови класи на супстанции, како што се помалидомид, карфилзомиб, иксазомиб, панобиностат, елотузумаб, даратумумаб, чии долгорочни клинички ефекти сè уште не се познати.

Според упатството „Мултипен миелом“ на Германското друштво за хематологија и медицинска онкологија е.В од 2018 година, сегашната апсолутна стапка на 5-годишно преживување кај мажите е 41%, а кај жените 40%. Земајќи ја предвид смртноста кај општата популација, релативната стапка на 5-годишно преживување е 48% (мажи) и 45% (жени). Релативната стапка на 10-годишно преживување е околу 31% кај мажите и околу 30% кај жените. Стапката на 5-годишно преживување без прогресија е помеѓу 55-24% во зависност од фазата.

профилакса

Не е позната профилакса за мултипен миелом.

Навестувања

Мултипниот миелом многу често се развива врз основа на моноклонална гамопатија со неодредено значење (МГУС). МГУС најчесто се открива случајно кај 3-5% од сите луѓе над 50-годишна возраст. Ризикот од прогресија во мултипен миелом во просек 1% годишно. Асимптоматскиот "тлее" миелом (тлее миелом) претставува понатамошна средна фаза.