Недостаток на фенилкетонурија или фенилаланин хидроксилаза - Galenus Magazine

Фенилкетонурија, помалку позната како недостаток на фенилаланин хидроксилаза, е најчестата вродена грешка во метаболизмот на аминокиселините. Зголемените нивоа на фенилаланин имаат негативно влијание врз когнитивната функција, а лицата со класична фенилкетонурија скоро секогаш страдаат од интелектуална попреченост ако не следат третман и рестриктивна диета [1,2].

Вовед, дефиниции

Фенилкетонурија е најчеста вродена грешка во метаболизмот на аминокиселините. Тоа се манифестира со недостаток на ензимот фенилаланин хидроксилаза, што ќе доведе до неможност на организмот да го метаболизира фенилаланинот, есенцијална аминокиселина. Ова ќе доведе до акумулација на фенилаланин во телесните течности. Зголемените нивоа на фенилаланин имаат негативно влијание врз когнитивната функција, а лицата со класична фенилкетонурија скоро секогаш имаат интелектуална попреченост ако не се контролираат со диета и лекови [1,2,4,6].

Епидемиологија

Инциденцата на болеста се проценува во Западна Европа на 1/10.000 новороденчиња, а кај нас укажува на инциденца помала од 1/10 000. Зголемена инциденца е пријавена во Турција (приближно 1 случај кај 2600 раѓања). Најниската инциденца е пријавена во Финска (1200 микромол/L; референтна вредност 35-90 микромол/L) и елиминација на фенилпирувична киселина (приближно 1 g на ден) и фенилацетна киселина во урината. Овие киселини се елиминираат во форма на кетони, па оттука и името фенилкетонурија. Оваа акумулација е одговорна за невролошкото страдање, без да се знае механизмот, но ограничувањето на фенилаланинот во исхраната го подобрува ефектот, ако започне неколку недели по раѓањето. Постои силна корелација помеѓу контролата на нивото на крв фенилаланин во детството и коефициентот на интелигенција кај пациентите. Фенилаланин хидроксилаза ја катализира претворањето на Л-фенилаланинот во Л-тирозин, процес ограничен во оксидативната деградација на фенилаланинот. Вишокот на фенилаланин ја инхибира тирозин хидроксилазата, што ќе доведе до мало производство на меланин, што ја објаснува намалената пигментација на пациентите [1,2,3].

Фенилкетонурија е болест со автозомно рецесивно пренесување, предизвикана од мутација на генот FAH (фенилаланин хидроксилаза). Генот FAH се наоѓа на хромозомот 12q22-q.24. Познати се бројни мутации кои ја одредуваат фенилкетонуријата, коренот на генотип-фенотип, објаснувајќи ја варијабилноста на клиничката слика кај овие пациенти.

Клиничка слика

Клиничките манифестации на фенилкетонурија се од голем интерес, бидејќи тие можат да се спречат со рано дијагностицирање и подеднакво рано лекување.

Клиничката слика се состои од тријада:

1. • невро-ментално страдање;
   • соматска ретардација;
   • намалена пигментација.

На ова може да се додаде и посебен мирис на урина: „глушец“; "Штала" и хроничен сквамозен дерматитис.

Дерматолошки манифестации:

• лесна коса и кожа - оваа депигментација на кожата и косата е најчеста манифестација на болеста и произлегува од недостаток на меланин. Сепак, не сите нелекувани пациенти се депигментирани, а пациентите кои се лекуваат често имаат типична пигментација.

Невро-психичко страдање се манифестира со ментална ретардација, просечен IQ од 40; понекогаш аутизам, конвулзивен синдром, хипертензија или спастичност, недостаток на контрола на сфинктер, раздразливост, хиперактивност, претеран РОТ (остеотендинозни рефлекси), стереотипни движења, многу слаб јазик, ехолалија. Доцнењето во соматскиот развој е нагласено. Новороденчето е клинички поттикнато, освен намалената пигментација. Клиничката слика се формира со текот на времето, првите знаци обично се појавуваат по првиот триместар од животот [1,2,4,6,7].

Историски

Огромното мнозинство на пациенти со дијагностицирана фенилкетонурија не покажува промена при раѓање. Ако пациентот е недоволно дијагностициран при раѓање или тестот Гатри излегува лажно-негативно (многу ретко), се забележува дефицит во раст и развој. Другите манифестации што можат да се забележат кај малото дете, соодветно кај постарото дете, вклучуваат повраќање, егзема, нагласени нарушувања во однесувањето. Пациентите дијагностицирани во неонаталниот период и подложени на ограничувачка диета, и кои ја продолжуваат оваа диета до училишна возраст, подоцна можат да преминат на нормална диета. Иако повеќето манифестации на фенилкетонурија се застарени поради ограничувачката диета, сепак постојат одредени когнитивни нарушувања, како и намалување на способноста за концентрација. Беше забележано дека пациентите кои се префрлија на нормална исхрана како деца покажаа видливи промени на мозокот на МНР со намалување на коефициентот на интелигенција, за 10 поени или дури и повеќе [1,2,4,5].

Дијагностички

Дефинитивната дијагноза се утврдува врз основа на следниве критериуми:

1. • фенилаланин во плазмата над 20 mg/dl;
   • зголемена екскреција на урината на фенил-пирувична и орто-хидрокси-фенилацетна киселина (се јавува при вредности на фенилаланин над 15 mg/dl);
   • нормален плазматски тирозин;
   • нормална вредност на тетрахидробиоперин.

Важно е дијагнозата да се постави кај новороденчето пред појавата на клинички знаци, бидејќи рестриктивната диета во фенилаланин го спречува нивниот почеток и обезбедува нормален соматски и невропсихички развој. За таа цел, во повеќето земји болеста се скринира во породилиштата, по првите 3 дена од животот (интервал во кој детето прими фенилаланин преку млечна диета), позитивниот тест на Гатри бара целосна проценка на пациентот за да се разјасни дијагнозата.

МНР се препорачува како истражување за сликање, особено кај постари пациенти кои се откажале од ограничувачката диета со фенилаланин и започнале да покажуваат дефицит и во моторната и во когнитивната функција. Поради продолжено изложување на високо ниво на фенилаланин, забележана е промена на мозокот, особено во малиот мозок, корпус калозум, хипокампус и мостови. Диференцијалната дијагноза мора да исклучи друга етиологија на хиперфенилаланин кај новороденчето или, во случај на доцна дијагноза, да ги елиминира другите причини за енцефалопатија со спастицитет, конвулзивен синдром, ментална и соматска ретардација [1,2,3,4,5, 7].

Третман

Третманот на фенилкетонурија се состои во ограничување на исхраната на фенилаланин во исхраната, со додаток на тирозин. Другите есенцијални аминокиселини се надополнуваат од медицинска храна, витамини и минерали. Рестриктивната диета во фенилаланин може да предизвика недостатоци во железо, цинк, селен и други хранливи материи. Нивото на фенилаланин внимателно се следи, 1-2 пати неделно кај новороденче и околу еднаш месечно кај постари деца и возрасни. Рестриктивната диета кај фенилаланин не запира во адолесценцијата, бидејќи може да се појават компликации во зрелоста.

Диететски третман бара намалување на внесувањето на фенилаланин на минимум неопходен за да се обезбеди развој на телото (60-90 мг/кг за новороденче и 20 мг/кг по возраст од 1 година). Со оглед на тоа дека постои голема варијабилност во сериозноста на фенилкетонурија, диетата треба да се донесе индивидуално, така што фенилаланинот во плазмата се одржува на 2-10 mg/dl (по можност под 6 mg/dl).

Времето на започнување треба да биде што е можно порано (помеѓу 10-ти и 14-ти ден) или барем во првиот месец од животот, или најдоцна во првиот триместар, а времетраењето е на неопределено време. Кај млади доенчиња, диетата се базира на специјални комерцијални препарати (Лофенолак, Апонти ПКУ, Минафен) на кои, при намалување на фенилаланинот во плазмата под 10 mg/dl, се додава мала количина млеко, но доволна за да се обезбеди потребниот внес на ден.

Детето користи диета без или со малку фенилаланин (јаболка, лимони, моркови, домати, скроб, ориз, шеќер, растително масло, мали количини млеко) кои се поврзани со мешавини на аминокиселини и други компоненти, како што се масни киселини, минерали, витамини (фармацевтски препарати), администрирани 3х/ден. Аспартамот треба да се избегнува. Фенилаланинот е главната компонента на аспартамот. Го има во многу вештачки засладувачи и сокови, како и во додатоци на витамини и лекови. Рестриктивната диета ја елиминира храната богата со протеини како месо, млечни производи, ореви и мешунки. Ceитарки, вклучувајќи леб, компири, пченка, грав, итн. мора да бидат ограничени. Од оваа гледна точка, потребна е вегетаријанска диета.

Терапевтски стратегии се следниве:

1. • гликомакропептид - природен протеин добиен од сурутка, богат со есенцијални киселини, но не содржи фенилаланин, тирозин и триптофан;
   • ЛНАА (голема неутрална аминокиселина) - според хипотезата може да го блокира приливот на фенилаланин низ крвно-мозочната бариера, бидејќи вообичаен е системот за транспорт на двете супстанции;
   • ензимска замена;
   • генска терапија.

Womenените кои страдаат од фенилкетонурија може да раѓаат деца со ментална ретардација и микроцефалија (фенилпирувична енцефалопатија) ако имаат високи нивоа на фенилаланин во плазмата. Поради оваа причина, се препорачува диетата внимателно да се следи пред и за време на бременоста, така што фенилаланинот во плазмата е помал од 10 mg/dl (по можност под 6 mg/dl) [1,2,8,9,10].

прогноза

Прогнозата за нормален живот со нормална интелигенција е одлична кога пациентот следи диета со малку фенилаланин од првиот месец на животот, под строго следење. Сепак, кај деца на училишна возраст, може да се појават проблеми ако диетата повеќе не се прави строго и правилно следена. Доколку не се следат ограничувачката диета и третманот, пациентите кои страдаат од фенилкетонурија може да имаат сериозни попречувања во интелектуалниот развој. Често се опишани психијатриски проблеми, како што се вознемиреност, депресија, нарушувања на личноста, психоза. Овие проблеми се почести, сепак, во староста [1,2].

компликации

Забележано е дека пациентите кои страдаат од фенилкетонурија, дури и под третман, може да имаат проблеми со концентрацијата и организацијата. Исто така, беше забележано, поголема инциденца кај пациенти со фенилкетонурија да развијат невропсихијатриски нарушувања како што се депресија, анксиозност, во споредба со општата популација. Овие состојби се влошуваат со високи нивоа на фенилаланин во крвта и, соодветно, тенденција да се подобруваат при ниски нивоа на фенилаланин [1,2,6].

заклучоци

Како заклучок, фенилкетонуријата е метаболичко нарушување кое се дијагностицира во првиот триместар од животот, под третман инициран брзо и со ограничувачка диета за цел живот, може да значи шанса за нормален живот.

---