Недостаток на витамин Б12 - Симптоми, дијагноза и терапија • Општ лекар преку Интернет
Недостаток на витамин Б12 (кобаламин) е почест отколку што се очекуваше и често останува неоткриен. Кај општата популација, околу 4% се засегнати, во ризични групи, особено постари лица и пациенти со хронични цревни заболувања, до 20% и повеќе. Неспецифичните симптоми на недостаток на витамин Б12 како што се промените во крвната слика, невролошките нарушувања или психијатриските абнормалности ја отежнуваат дијагнозата. Затоа се препорачува да се утврди состојбата на витамин Б12 кај луѓето изложени на ризик на секои две до три години. На оваа обука за ЦМЕ ќе дознаете што треба да знаете за физиологијата и метаболизмот на витамин Б12, симптомите на недостаток на витамин Б12, како и за дијагнозата, превенцијата и терапијата.
Витамин Б12 (кобаламин) е колективно име за различно заменети, короноиди растворливи во вода. Тие се состојат од четири пиролни прстени со централен атом на кобалт (Слика 1). Слободната валентност на атомот на кобалт може да биде заменета со HO група (хидроксикобаламин), со NO2 (нитрокобаламин), со CN (цијанокобаламин), со CH3 (метилкобаламин) или 5-деоксијадеденозин (аденозилкобаламин). Само метил и аденосилкобаламин, кои дејствуваат како коензими за процесите на метилација, се јавуваат во клетките на човечкото тело [1].
Кобаламин се формира исклучиво од микроорганизми и затоа е еден од основните витамини што луѓето мораат да ги внесуваат со својата храна. Дневната потреба за адолесценти на возраст од 13 години и повеќе и возрасните е 3 µg на ден (бремени жени 3,5 μg на ден, доилки 4 μg на ден) [2] и е лесна за покривање за мнозинството. Витамин Б12 главно се наоѓа во производи од животинско потекло како црн дроб, месо, млеко и јајца (Табела 1).
Околу 3 - 30 µg витамин Б12 се консумираат дневно преку диета типична за западните индустриски нации [3]. Генерално, затоа, недостаток на исхрана кај кобаламин (вкупен витамин Б12 300 nmol/l) и зголемени нивоа на хомоцистеин (> 10 μmol/l), двата функционални индикатори на недостаток на витамин Б12, укажуваат на метаболички манифестиран недостаток на витамин Б12 . Во оваа фаза клиничките знаци можат да бидат присутни или не. Недостатокот може, на пример, веќе да има негативно влијание врз метаболизмот на коските. Во диференцијалната дијагноза, треба да се забележи дека ММА вредностите може да се зголемат дури и со нарушена функција на бубрезите и дека недостаток на фолна киселина и витамин Б6 може да доведе до хиперхомоцистинемија. Определувањето на МЛД се врши со масена спектрометрија и е скапо.
Недостаток на витамин Б12 може да се утврди и преку тестови на урина. Изолиран дефицит на аденосилкобаламин доведува до метилмалонатурија, недостаток на метилкобаламин до хомоцистинурија [5].
терапија
Недостаток на витамин Б12, дури и суптилен, треба да се препознае што е можно порано. Недостатокот потоа може да се компензира со промена на диета или супституциона терапија и може да се спречи развој на симптоми на недостаток. Области на апликација за замена на витамин Б12, исто така, вклучуваат хиперхомоцистаинемија (во комбинација со фолна киселина), хиперхромна макроцитна мегалобластна анемија (пернициозна анемија, биермерова анемија, Адисонова анемија) и фуникуларна болест на 'рбетниот столб [5]. Препораките во врска со дозирањето и употребата на замена на витамин Б12 сè уште не се во согласност. Интрамускулна или орална терапија за замена, за која се достапни различни кобаламини, се можни опции. Цијанокобаламин и хидроксикобаламин, кои се претвораат во организмот во активни коензими метилкобаламин или 5´-аденозилкобаламин, се користат терапевтски. Цијанокобаламин се смета за постабилен од хидроксикобаламин [5].
Парентералната администрација на кобаламин е сè уште стандард, бидејќи општото мислење е дека биорасположивоста на оралниот кобаламин е мала. Во меѓувреме, сепак, сè повеќе податоци од студијата покажуваат дека орална терапија со супституција со високи дози со помош на пасивна дифузија независна од IF, може брзо да компензира за недостаток на витамин Б12 дури и со нарушена активна апсорпција, без потреба од парентерална администрација. Парентерална терапија со супституција првично е индицирана само кај пациенти со тешки невролошки нарушувања или со пернициозна анемија.
Со терапија со супституција, нивото на серумскиот кобаламин се зголемува на зависен од дозата начин (Слика 2). Во студија за откривање на дози, се покажа дека концентрациите над 600 µg се најниски неопходни дневни дози на орален цијанокобаламин за да се компензира благ дефицит на витамин Б12 кај постари лица (вкупен витамин Б12 135 - 406 pg/ml, ММА ≥ 0,26 μmol/l) - повеќе од 200 пати повеќе од препорачаниот внес на храна од 3 µg на ден [10].
Во компаративна студија над четири месеци кај 38 пациенти со ново дијагностициран недостаток на витамин Б12, терапијата со супституција со орален цијанокобаламин (2 mg на ден) е споредувана со терапија со инјекции (1 mg на ден 1, 3, 7, 10, 14, 21, 30, 60, 90) барем еднакви. Проценети се и хематолошките и невролошките параметри, како и серумските вредности на кобаламин, метилмалонска киселина и хомоцистеин. Кај четворица од 18 пациенти на орална терапија со супституција и кај четири од 15 пациенти од групата ИМ, беа пронајдени значителни подобрувања во невролошките симптоми како што се парестезија, атаксија или губење на меморијата. Сите серумски маркери за недостаток на витамин Б12 беа значително подобрени кај сите третирани. Вредностите на кобаламин и ММА беа значително подобрени кај пациенти во групата за орална супституција отколку во групата ИМ (слика 3) [11].
Орална терапија со кобаламин исто така беше користена во прегледот на Кокрајн, во кој беа оценети податоците од две рандомизирани контролирани студии со вкупно 108 пациенти со недостаток на витамин Б12 (≤ 240 pg/ml), вклучувајќи ја и студијата Кузмински опишана погоре (1 mg и 2 mg на ден) во никој случај не е инфериорен во однос на интрамускулната терапија за замена (1 mg) [12].
Во втората студија, кобаламин се користел секој ден во текот на првите десет дена, еднаш неделно во следните четири недели, а месечно после тоа. Двете форми на терапија беа слично ефикасни во лекувањето на пациенти со мегалобластна анемија и подобрени невролошки параметри како што се когнитивна функција, сензорни невропатии и чувство на вибрации. Серумските нивоа на кобаламин, исто така, се зголемија во слична мерка кај обете групи во текот на 90 дена. Несакани ефекти на терапијата не беа забележани.Според овие податоци, висока доза на орална терапија со супституција е алтернатива што е еквивалентна на парентерална администрација кај повеќето пациенти со недостаток на витамин Б12 и треба да ја претпочитаат пациентите. Сепак, дополнителни компаративни студии би биле пожелни, особено кај пациенти со малапсорпција.
Заклучок
Недостаток на витамин Б12, особено субклинички, е почест отколку што претходно се претпоставуваше кај ризични групи како што се постари лица и пациенти со цревни заболувања и треба да се дијагностицира што е можно порано. Мерењата на холотранскобаламин, метилмалонска киселина и хомоцистеин се најпогодни за ова. Кај пациенти со манифестиран недостаток на витамин Б12, неспецифичните невролошки и психијатриски симптоми можат да претходит на типичните промени во крвната слика (пернициозна анемија) по години. Терапијата со супституција не само што го нормализира нивото на серумскиот кобаламин за кратко време, туку и симптомите на погодените, а промените во крвната слика значително се подобруваат. Терапијата треба да биде навремена за да се спречи појавата на неповратни невролошки симптоми. Орална супституциона терапија со високи дози е еквивалентна алтернатива на парентералната администрација кај пациенти со симптоматски недостаток на витамин Б12.