Неонаталниот дијабетес се третира со апчиња
Автор: д-р Сорин Јоакара | Последен пат изменето: 9 ноември 2020 година
Почетокот на дијабетес во првите месеци по раѓањето е често поврзан со хипергликемија опасна по живот. Дијабетична кетоацидоза често ја придружува оваа хипергликемија. За жал, многу е тешко да се лекува кај толку мало дете.
Дијагнозата на дијабетес тип 1 неправилно се припишува на овие форми на дијабетес. Треба да се резервира за повеќето форми на дијабетес, почнувајќи по возраст од шест месеци.
Точна дијагноза во првите шест месеци од животот е неонатален дијабетес. Неонаталниот дијабетес спаѓа во категоријата ретки болести. Инциденцата е околу 1 случај на 100.000 жители годишно.
Во оваа форма на дијабетес, бета клетките на панкреасот се уште се присутни. Сепак, тие не се функционални од различни причини. Ситуацијата е радикално различна од дијабетесот тип 1. Овде, бета клетките на панкреасот се уништуваат од имунолошкиот систем. Затоа, деталното познавање на класификацијата на дијабетисот е од суштинско значење кај децата.
Секреција на инсулин кај неонатален дијабетес
Недостаток на секреција на инсулин е генерално сличен кај дијабетес тип 1 и новороденче. Неонаталниот дијабетес често започнува со кетоацидоза. Кетоацидозата од почетокот на неонаталниот дијабетес се третира на ист начин како и во случај на дијабетес тип 1. Неонаталниот дијабетес мелитус последователно се третира со терапевтска опција освен инсулин. Може да се префрлите на некои специјални апчиња кои се обидуваат да ги рестартираат нефункционалните бета-клетки.
Ова е можно затоа што тие се присутни во нормален број во панкреасот. Последицата може да биде спектакуларна, со целосен прекин на третманот со инсулин и совршена рамнотежа користејќи само орални антидијабетици (апчиња).
Класификација на неонатален дијабетес
Неонаталниот дијабетес може да се класифицира според сериозноста во три подкатегории:
- Преоден неонатален дијабетес
- Постојан неонатален дијабетес
- Синдром ДЕНД
Преодниот неонатален дијабетес се повлекува спонтано по една година. Сепак, хипергликемијата понекогаш може да се повтори по 20-та година од животот. Постојан неонатален дијабетес вклучува хипергликемија која опстојува од самиот почеток до крајот на животот. Синдром ДЕНД е асоцијација на неонатален дијабетес со недостаток на развој на нервите и епилепсија.
Причини за неонатален дијабетес
Неонаталниот дијабетес се јавува како последица на генетска мутација која влијае на една од основните компоненти на бета клетката на панкреасот. На овој начин, тој станува целосно нефункционален, иако сè уште е присутен во панкреасот (на островите Лангерханс). Во повеќе од две третини од случаите, мутацијата влијае на реле, кое го поврзува системот за мерење на гликоза во крвта со системот за испорака на инсулин.
Ова реле е познато како калиум канал АТП. Затворената позиција доведува до ослободување на инсулин, а отворената положба ја запира секрецијата на инсулин. Обично овој калиум канал ATP (K/ATP канал) е во отворена положба.
Системот за откривање хипергликемија е одговорен за неговото вклучување во затворена положба, што автоматски ќе доведе до ослободување на инсулин. Постојат скоро 100 генетски мутации кои можат да влијаат на ова исклучително важно реле (калиум канал АТП). Повеќето вклучуваат два гени, со многу технички имиња, KCNJ11 и ABCC8.
Калиум канал АТП
Замислете го калиумовиот канал АТП како еластична гумена цевка вметната во клеточната мембрана преку која калиумот континуирано ја напушта клетката и се губи кон надвор. Овој канал има сензор прикачен на концентрацијата на АТП во ќелијата. Кога количината на АТП во клетката се зголемува, гумената цевка се задави и со тоа се запира одливот на калиум од клетката. Ова брзо предизвикува каскада од многу интересни настани што доведуваат до ослободување на инсулин од бета клетката на панкреасот.
Количината на АТП во панкреасните бета клетки може брзо да се зголеми како резултат на зголемениот шеќер во крвта. Така, растечката гликоза однадвор брзо ќе влезе во клетката. Тука се трансформира во молекули на АТП, чија концентрација ќе се зголеми. Улогата на АТП молекулите е да складираат енергија за подоцнежна употреба од клетката.
Кај неонаталниот дијабетес, генетските мутации ќе го претворат калиумовиот канал АТП во цврста, многу тврда гумена цевка која повеќе не може да се задави (затвора) поради силата што произлегува од зголемувањето на нивото на АТП. Сепак, оваа крута цевка може да се затвори со заеднички напор направен од следниве три насоки:
- Зголемување на нивото на АТП
- Врзување на сулфонилуреа на ракавот што целосно го обвива калиумовиот канал АТП
- Зголемување на екстрацелуларното ниво на хормон наречен GLP1
Доволно е што недостасува една од трите работи наведени погоре и целиот напор за затворање на калиумовиот канал АТП станува неефикасен. Следствено, нема да се појави секреција на инсулин.
Неонатален дијабетес и оштетување на мозокот
Околу секој петти пациент со неонатален дијабетес предизвикан од мутации на калиумовиот канал АТП ќе има различен степен на оштетување на мозокот. Екстремно различни степени на доцнење во невро-психо-моторниот развој може да се појават за време на повој (чекорам и зборувам подоцна), мускулна слабост (хипотонија), а понекогаш и (повторени) напади на епилепсија. Поврзаноста помеѓу неонаталниот дијабетес и големото оштетување на мозокот е наречена ДЕНД синдром, кратенка од англиското име „Развојно одложување, епилепсија и неонатален дијабетес“. Понекогаш епилепсијата може да не се појави од почеток, а потоа точното име е среден синдром ДЕНД.
Механизмот на оштетување на нервите
Причината зошто нервните клетки (неврони) не функционираат со полн капацитет е тоа што истиот калиум канал АТП во панкреасните бета клетки е исто така присутен и во мозокот. Тука, тој извршува многу важна активност, единствената разлика е во генерирање на нервен импулс наместо секреција на инсулин. За жал, ова важно реле е нефункционално и во мозокот. Компензаторните механизми што постојат тука не можат да успеат да ја надополнат работата на овој многу важен калиум АТП канал.
Третман на неонатален дијабетес
Третманот со инсулин може да го спаси животот на пациент со неонатален дијабетес, но значително оштетување на мозокот од синдромот ДЕНД ќе продолжи да се продлабочува. Причината е дека инсулинската терапија нема да го рестартира калиумовиот канал АТП во мозокот, исто како што не го рестартира панкреасот. Ова на крајот може да доведе до попреченост што понекогаш може да биде сериозна. Идеално, оваа состојба се третира со специјални апчиња. За оваа намена се користи класа на антидијабетични лекови наречени сулфонилуреа.
Третманот со сулфонилуреа успева во рестартирање на калиумовите канали АТП, со најчесто целосен прекин на инсулинската терапија. Покрај тоа, овие апчиња успеваат да ја решат блокадата во мозокот. Така, постои значително, но не и тотално, подобрување на проблемите што се појавија на ова ниво.
Потребна е навремена интервенција за максимална корист од мозокот. Причината е што во првите 18 месеци од животот мозокот е исклучително ранлив. Тешки или без реверзибилни промени може да се појават во овој период.
Некои мутации на каналот K/ATP се толку силни што постапката на префрлување таблети може да не успее. Во оваа ситуација, пациентот ќе остане на третман со инсулин, без кој не може да преживее. Како што расте меѓународното искуство на ова поле, постојано се појавуваат нови решенија кои доаѓаат да го решат нерасчистеното долго време.
Орални антидијабетици кај неонатален дијабетес
Во најверојатниот случај на мутација која влијае на калиумовиот канал АТП, неонаталниот дијабетес се третира со апчиња наместо со инсулин. Преминувањето од инсулин во таблети (орални антидијабетици) е придружено со многу краткорочни и долгорочни придобивки.
Начинот на дејство на таблетите има сличности со она што се случува кај дијабетес тип 2, за чиј третман се измислени. Сепак, тој се разликува од овој радикал во многу други аспекти. Така, кај двата вида дијабетес, апчиња сулфонилуреа се врзани за ракавот што го обвива калиумовиот канал АТП. После врзувањето, сулфонилуреите се држат до овој слој кој го опкружува калиумовиот канал АТП.
Кај дијабетес тип 2, оваа затегнатост може да го затвори каналот и да предизвика лачење на инсулин. Кај неонаталниот дијабетес, ова затегнување однадвор придонесува, меѓу другото, и во конечното затворање на каналот. Тој е многу крут поради генетската мутација од која страда.
Сулфонилуреата може да доведе до хипогликемија кај дијабетес тип 2, но не може кај неонатален дијабетес. Употребата на сулфонилуреа во дијабетес тип 2 е поврзана со постепено намалување на нивната ефикасност. Така се јавува потребата од зголемување на дозите, кои во одреден момент го достигнуваат дозволениот максимум. Инсулинската терапија често се започнува во ова време.
Употребата на сулфонилуреа во неонатален дијабетес е поврзана со нивно одржување недопрено, па дури и со подобрување на нивната ефикасност со текот на годините (децении). Забележано е дека дозата генерално се одржува константна по килограм телесна тежина. Дозата се зголемува, се разбира, ако добиете вишок килограми со возраста. Општо, не е потребно да се започне инсулинска терапија во одреден момент во иднина.
Ризик од хипер и хипогликемија кај неонатален дијабетес
Ризикот од хипогликемија кај неонатален дијабетес е скоро нула. Иако се чини тешко да се поверува, секрецијата на инсулин е отсутна кога шеќерот во крвта е низок. Секрецијата е многу висока кога шеќерот во крвта се обидува да се зголеми. Секрецијата на инсулин добиена од ефикасен третман е строго зависна од глукозата (јаглехидрати) во исхраната.
Како што веројатно предвидувате, хипергликемијата е тешко да се произведе под соодветен третман. Така се добива гликолизиран хемоглобин од околу 6,0-6,5% (42-48 mmol/mol). Флуктуациите на глукозата во крвта се многу ниски, со тотален недостаток на хипогликемија и ретки и многу кратки епизоди на хипергликемија.
Ризик од хипергликемија
Ако пациентот не се храни повеќе од шест часа, шеќерот во крвта има спонтана тенденција да се зголемува. Обидот да се администрираат дополнителни дози на апчиња (сулфонилуреа) нема да има резултат. Гликозата во крвта ќе продолжи да се зголемува до 400-500 mg/dl (22,2-27,8 mmol/l). Дијабетична кетоацидоза може да започне дури и по 12-24 часа пост.
Причината е дека нивото на хормонот наречен GLP1 е многу ниско, додека храната не е присутна во дигестивниот тракт. Така, ќе бидат исполнети само два од трите критериуми за добивање на секреција на инсулин:
- Висок шеќер во крвта
- Сулфонилуреа поврзана со ракавот околу калиумовиот канал АТП
Ризик од хипогликемија
Решението за намалување на шеќерот во крвта до 300 mg/dl (16,7 mmol/l) со овој механизам (пост) е да не се администрира доза на сулфонилуреа. Сепак, тоа е на доволно нивоа од последната администрација.
Наместо тоа, решението е да земете „доза“ храна, односно да јадете оброк. Веднаш штом храната ќе стигне до дигестивниот тракт, ќе следи навремено лачење на GLP1. Доаѓа да се пополни критериумот што недостасува и, следствено, секрецијата на инсулин започнува со максимален капацитет. Гликозата во крвта може да падне од 300-400 mg/dl (16,7-22,2 mmol/l) на 80 mg/dl (4,4 mmol/l) за само 60 минути. Сепак, намалувањето на шеќерот во крвта запира за чудо пред почетокот на хипогликемијата.
Причината е што ќе исчезне уште еден задолжителен критериум за лачење на инсулин, покачено ниво на АТП. Нивото на АТП во бета клетката е фино регулирано во согласност со гликемијата околу панкреасните бета клетки. Оваа регулатива е направена од нормалните механизми кои остануваат недопрени кај неонаталниот дијабетес.
Намалени нивоа на гликоза во крвта под 90 mg/dl (5 mmol/l) ќе резултираат во брзо намалување на нивото на АТП во внатрешноста на панкреасните бета клетки. На овој начин, секрецијата на инсулин се запира, без оглед на нивото на сулфонилуреа или GLP1 во крвта.
Генетската анализа е достапна бесплатно
Генетска анализа за неонатален дијабетес е достапна бесплатно во болницата „Елиас“, Букурешт, за секој пациент со дијабетес, кој започнува во првите 9 месеци од животот. Најголеми шанси за потврда на неонатален дијабетес има кај оние со почеток во првите шест месеци од животот. Може да аплицирате за бесплатна генетска анализа без оглед на моменталната возраст на пациентот. Ова е можно затоа што може успешно да се интервенира на постара возраст, дури и над 40 години. Пациентите чиј третман со инсулин може да се прекине, тогаш ќе можат да останат на таблетите до крајот на животот. Во оваа форма на дијабетес, метаболичката рамнотежа на таблетите е многу подобра во споредба со инсулинската.