Нежниот оперативен театар - Универзитет; т Хајделберг
Дури и комплексни операции сега се можни со „операција на клучалката“
од Карстен Гут
„Операција на клучалката“ направи револуција во медицината. Откако е воведен во хируршката клиника, се воспоставил нов начин на размислување, кој се изразил во изразот „минимално инвазивна хирургија“. Терминот „лапароскопија“ се утврди за минимално инвазивни интервенции во абдоминалната празнина: абдоминалната празнина се прегледува со крута леќа, лапароскоп. Предуслов за ова е простор, т.н. пневмоперитонеум, кој се создава со помош на јаглерод диоксид што се внесува во стомакот. Потоа може да се вметне лапароскопот и приложената камера ја пренесува сликата од внатрешноста на телото на мониторот. Првично, лапароскопијата се користеше само за проценка на органи; во исто време, се овозможи да се земат примероци од ткиво (дијагностичка лапароскопија). Денес дури и сложени хируршки интервенции во абдоминалната празнина се спроведуваат со лапароскопска хирургија.
Инструментите што овозможуваат преглед на внатрешноста на човечкото тело се познати уште од антиката. Како пристапни точки се користеа природни отвори на каросеријата, но и помали исеченици. Франкфуртскиот лекар Филип Божини (1773-1808) го направи првиот чекор кон модерна ендоскопија. Во 1805 година тој го разви „светлосниот водич“: раздвоено вдлабнато огледало ја водеше светлината од восочна свеќа во телото и овозможи истовремено осветлување и прегледување на празнините на телото. „Цистоскопот“ доаѓа од Максимилијан Нице (1848-1906): Лекарот од Дрезден го користел во 1879 година за да го пресликува мочниот меур. Цитоскопот беше комбиниран со сијалица, а системот за леќи овозможи за прв пат да се пренесе сликата од врвот на ендоскопот до очите на испитувачот.
На почетокот на 20 век, беше направен насочен обид за проверка на абдоминалната празнина без голем засек на стомакот. Георг Келинг (1866-1945), хирург во Дрезден, развил „воздушна тампонада“: Дувајќи воздух во абдоминалната празнина и како резултат на притисок, тој можел да запре крварење во стомакот. Во 1901 година ја постигнал првата лапароскопија во експеримент со животни со помош на цистоскоп откако затворената абдоминална празнина била исполнета со воздух.
Во 1910 година стана познато делото на Швеѓанецот Кристијан Јакобаеус. Тој ја употребил техниката на лапароскопија за да дијагностицира заболувања на црниот дроб, за прв пат го измислил изразот „пневмоперитонеум“ и го измислил „троакот“, цевка со вентил што овозможува ендоскоп и инструментите да се менуваат без да излегува воздух од стомакот. Со овој метод Jacobaeus дијагностицирал бројни болести во абдоминалната празнина. Во средината на 20 век, оптиката и изворите на светлина беа значително подобрени. Тоа беше основа за развој на модерна лапароскопија.
Првично, лапароскопијата ја користеа исклучиво гинеколози. Гинекологот Курт Сем го постигнал првото лапароскопско отстранување на слепото црево во 1980 година. Хирургијата во тоа време сè уште не била заинтересирана за методот. Ерих Мухе, кој лапароскопски го отстрани првиот жолчен меур на 12 септември 1985 година, се смета за вистински хируршки пионер на оперативна лапароскопија. Проблемот беше пред неговото време - неговата постапка не го доби заслуженото внимание во Германија. Во Франција, Филип Мурет од Лион за прв пат лапароскопски извади жолчен меур. Франсоа Дубоа од Париз следеше една година подоцна. Неговиот ентузијастички приказ за првите 36 лапароскопски операции на жолчното кесе го привлече светското внимание. Започна ерата на минимално инвазивната хирургија, „операција на клучалката“.
Денес, лапароскопското отстранување на жолчното кесе е „златен стандард“ во хируршки третман на заболувања на жолчни камења. Акутно воспалените жолчни меурчиња исто така се отстрануваат лапароскопски неколку години. Денес едвај постои причина да се направи голем засек во стомакот за да се отстрани жолчното кесе. Хируршки третман на рефлуксна болест - поради неисправен сфинктер мускул, кисела стомачна содржина тече во хранопроводот - сега е исто така во основа минимално инвазивна. Дури и поретки болести на хранопроводот сега главно се изведуваат лапароскопски поради одличната видливост во овој регион на телото. Во моментов се клинички тестирани нови методи кои користат пластични мрежи без напнатост за зајакнување на дијафрагмата (хиатална пластика со зголемена мрежа).
Операцијата за морбидна дебелина (дебелина) стана најчестата лапароскопска хирургија во САД. Опширни студии покажаа дека хируршките мерки насочени кон ограничување на внесувањето храна (рестриктивни процедури) и/или нарушување на варењето на храната (малапсорптивни процедури) може да постигнат значително подобри резултати од третманот со дебелина отколку со конвенционалното вежбање и терапија со исхраната. . Хируршките интервенции имаат цврсто место во третманот на морбидна дебелина, особено кога обидите за конзервативна терапија постојано биле неуспешни. Најпознати методи на хирургија на дебелина се гастрични ленти (рестриктивни) и гастрични бајпаси (рестриктивни/малапсорптивни). И двете се прават лапароскопски. Со овие постапки, прекумерната тежина може да се намали за 50 (гастричен опсег) на 70 проценти (гастричен бајпас) на среден и долг рок. Друга многу ветувачка процедура што моментално се испитува клинички е лапароскопско формирање на гастричен ракав. Особено е интересно што болести како што се дијабетес и висок крвен притисок може да се излечат со овие хируршки мерки („метаболна хирургија“).
Хируршката интервенција на ингвиналната хернија, но и хернијата на абдоминалниот wallид може да се спроведе ефикасно и нежно лапароскопски. Во лапароскопскиот третман на ингвиналната хернија, абдоминалниот wallид е засилен со пластична мрежа. Во споредба со отворените процедури, во кои пристапот е преку засек на препоните, лапароскопската техника е помалку болна за пациентот; Искусните центри известуваат и за одлични долгорочни резултати.
Лапароскопското отстранување на дел од дебелото црево кај „дивертикуларна болест“, состојба во која има испакнатини во форма на вреќа (дивертикули) на цревниот wallид, сега е стандард во многу центри. Како и да е, и покрај одличните резултати во Германија, само околу 50 проценти од погодените досега биле подложени на минимално инвазивна хирургија. Ова е првенствено затоа што работата на дивертикулумот е посложена во споредба со отстранување на жолчното кесе или лекување на ингвинална хернија. Потребен е искусен хирург и искусен хируршки тим.
Целосното отстранување на големиот и ректумот, на пример, во случај на воспалителни болести или генетски малформации, е една од најкомплицираните лапароскопски операции. Како заменски орган за ректумот што недостасува, во текот на постапката мора да се создаде таканаречен резервоар за тенкото црево. Овие операции се резервирани за специјализирани центри.
Лапароскопското отстранување на слезината кај одредени имунолошки заболувања е корисно доколку слезината не надминува одредена големина. Во многу центри се докажа и таканаречената постапка со помош на рака: Покрај инструментите, раката на хирургот се вметнува во стомакот преку мал засек. Во ограничена мерка, операциите на црниот дроб, стомакот и панкреасот, исто така, можат да се вршат на минимално инвазивен начин. Сепак, ова се ретки и тешки операции, чие значење сè уште не е јасно утврдено.
Поголемите интервенции исто така се повеќе се изведуваат лапароскопски, на пример во случај на малигни тумори на абдоминалната празнина. Покрај карциномот на дебелото црево, во кој веќе е докажана ефикасноста на лапароскопската хирургија, се чини дека има смисла да се работи и на ректален и хранопроводен тумор лапароскопски. Сепак, поради значителната сложеност, помалку од десет проценти од овие операции во моментов се изведуваат лапароскопски. Многу хирурзи исто така се сомневаат во тоа дали лапароскопската техника може да биде радикална како и отворената хирургија. Сепак, студиите покажаа дека посебните онколошки барања исто така може да се исполнат лапароскопски. Тригодишните резултати од голема студија покажаа дека лапароскопската техника за малигни тумори на дебелото црево е барем еквивалентна на операција на отворено.
Во суштина, колку повеќе се бара лапароскопска операција, толку поретко се користи преку табла во операцијата. Лапароскопското отстранување на длабок ректален тумор, на пример, е една од бараните интервенции што досега наидоа на мала корист. Причината за ова е сложената анатомија во малата карлица, тесноста и затоа е само ограничена подвижност на лапароскопските инструменти. Сепак, резултатите од одделни центри покажуваат дека може да се постигнат добри резултати со соодветна експертиза. Употребата на таканаречени хируршки роботи се појавува особено ветувачка во иднина во малата карлица.
Денес се користат многу различни стратегии и процедури за минимално инвазивна хирургија на хранопроводот. Хранопроводот може да се отстрани целосно преку стомакот или да се комбинира со рефлексија на градната празнина. Од големиот број употребени техники, веќе може да се види дека ниту еден пристап не се покажал како особено поволен. Заедничко за сите нив е исклучително висок степен на сложеност, што поставува најголеми барања за хирургот и неговиот тим. Ова е веројатно главната причина за ниската дистрибуција до денес. Сепак, минимално инвазивната хирургија сигурно има потенцијал да направи трајни промени во терапијата на болести на хранопроводот во блиска иднина. Употребата на хируршки роботи е исто така интересна тука; хируршките роботи веќе се клинички оценувани во одделни центри.
Пред да се воведе минимално инвазивна хирургија во третманот на малигни заболувања низ таблата, треба да се осигура дека онколошките принципи - исто како и кај отворената хирургија - постојано се почитуваат. Ова бара обемна обука, не само за хирургот, туку и за хируршкиот тим; Вклучени се и постојаното спроведување на мултимодалните концепти за онколошки третман и значајното осигурување на квалитетот.
Пред неколку години беше развиен телеманипулаторски систем (DaVinvi, Intuitive Surgical) за да се подобри слободата на движење на инструментите за време на лапароскопските операции. Овозможува хирургот да го оперира пациентот од конзола. Предностите на системот се огромната подвижност на инструментите, тродимензионалниот поглед со висока резолуција, ергономската позиција на хирургот и интуитивната операција. Веќе се извршени многу различни лапароскопски интервенции со овој систем во различни центри низ целиот свет. Во споредба со нормалната лапароскопија, немаше мерливи предности за пациентот. Сепак, докажано е дека хирургот може побрзо да научи сложени лапароскопски интервенции со системот. Во САД и Германија, системот се користи многу успешно за отстранување на простатата кај малигни тумори. Покрај големите вклучени трошоци, се чини дека има простор за подобрување на многу начини.
Иднината лежи во полесни, пофлексибилни и поекономични системи кои го поддржуваат хирургот со вистинска компјутерска помош. Суперпозицијата на важни анатомски структури и обележја во полето за работа („Зголемена реалност“) има за цел да ја подобри ориентацијата и да донесе поголема безбедност. Дополнителна навигација на инструментите може однапред да го пресмета идеалниот хируршки пат и да биде контролиран од системот за време на операцијата.
Најновиот развој во ендоскопската хирургија е „Природна оригинална транслуминална ендоскопска хирургија“ или скратено БЕЛЕШКИ. Целта на оваа претходно експериментална постапка е да се избегнат засеци на кожата и да се користат само природни отвори за пристап до телото. За ова е потребно да се перфорираат желудникот, цревата или вагината со цел да се достигне целниот орган во слободната абдоминална празнина со претежно флексибилен ендоскоп. Пристапот преку вагината во комбинација со нормална лапароскопија (хибридна технологија) веќе се чини дека е практичен. Со желудникот и цревата, многу технички прашања што треба да се постават на БЕЛЕШКИ сè уште не се соодветно решени. Сè уште треба да се направи значителна развојна работа пред да се извршат лапароскопски ваквите операции.