Новитети во антитромбоцитниот третман на пациенти со ACS; Списание Галенус

Кардиолог за примарна нега, доктор на медицина, компетентност за интервентна кардиологија

Универзитетска болница за итни случаи во Букурешт

Кардиоваскуларните болести во моментов се водечка причина за смртност во светот, надминувајќи ја смртноста како резултат на карцином или респираторни заболувања. Исхемичната срцева болест зазема видно место во големата класа на кардиоваскуларни заболувања. Под овие услови, третманот на миокардна исхемија претставува голем предизвик и приоритетен проблем и на глобално и на домашно ниво.

Подобрувањето на интервентните техники и уреди за реваскуларизација на миокардот е најспектакуларниот развој во областа на кардиологијата во последните 20 години, со големо влијание во тековната клиничка пракса и широко распространет во сите делови на светот. Науката и технологијата ги туркаа иновациите кон незамисливи бариери, но исто така и со значителни финансиски напори. Терапијата со лекови исто така се држи во чекор со развојот на технологијата, при што антикоагулантни и антитромбоцитни лекови носат најголеми новини во областа на кардиологијата.

Романија, земја со една од највисоките стапки на кардиоваскуларна смртност во Европа, има итна потреба за вистинско знаење и разумна организација на целиот комплекс претставен со исхемично срцево заболување (од епидемиологија, фактори на ризик, превенција, до акутно и долгорочно лекување), за ефикасно распределување на постојните ресурси (сè уште ограничени), во обид да се усогласиме со европските стандарди.

Така, Европското здружение за кардиологија, во извештајот објавен во јавноста во 2012 година, открива дека годишно 60% од смртните случаи регистрирани во Романија биле предизвикани од кардиоваскуларни болести, 18% од разни форми на рак и 5% од респираторни заболувања.
Статистиката ја сместува Романија на 3-то место на европско ниво според смртни случаи предизвикани од кардиоваскуларни болести, по Бугарија и Украина. На спротивниот пол се Данска, Франција и Израел, каде помалку од 30% од смртните случаи се резултат на кардиоваскуларни болести. Ситуацијата е уште посериозна бидејќи повеќето кардиоваскуларни смртни случаи се случуваат на возраст под 60 години, односно во најпродуктивниот период од животот, и сите овие податоци се зголемуваат во споредба со претходните години.

Меѓу кардиоваскуларните заболувања, исхемична коронарна инсуфициенција и имплицитно акутен коронарен синдром (со или без покачување на ST-сегментот) е водечка причина за смртност. Статистика објавена од Романската фондација за срце во 2013 година покажува дека на Романец му се дијагностицира акутен коронарен синдром (АЦС) на секои 9 минути.

КРАТКА ИСТОРИЈА

Интересот на човештвото за исхемично срцево заболување и нејзиниот третман претставува постојана грижа уште од античко време.

Првите препораки за коронарна срцева болест од атеросклеротично потекло датираат уште од антиката, а Египќаните први ги опишале во Ебер Папирус, во 1550 година п.н.е. Првите точни цртежи на коронарна анатомија се должат на Леонардо да Винчи, кој ги опишал во 1513 година. Подоцна, во 1809 година, Е. enенер ја направил првата асоцијација помеѓу критичните коронарни стенози и нивниот клинички израз.

Третманот на коронарна срцева болест, од античко време до денес, има за цел да ја намали потрошувачката на кислород во миокардот и да обезбеди оптимален проток на крв во клетката на миокардот. Првично само медицински, подоцна се разви како на линија на хируршка реваскуларизација на миокардот, така и во последните 30 години, на линија на интервентна реваскуларизација на миокардот.

Со првата балонска коронарна ангиопластика, успешно изведена од Андреас Груенциг, се отвори нова ера во медицинскиот свет. На 15 септември 1977 година ја изврши првата перкутана коронарна ангиопластика со човечки балон во Универзитетската болница во Цирих. Тој прошири со балон критична фокусна лезија на предната предна интервентрикуларна артерија. Контролната коронарна ангиографија изведена на еден месец покажува совршен резултат.

Иако поимот „стент“ за прв пат се појави во 18 век, кога беше воведен од англиски стоматолог, Чарлс Стент, кој дефинираше стоматолошка протеза која требаше да има квалитет на „проширување и фиксирање“, таа се здоби со клиничко значење само во 1984 година, со првиот само-проширувачки спирален стент вграден од Маас за дисекција на аортата. Истата година, Рабкин ја имал својата прва каротидна артерија. Во 1986 година, првиот коронарен стент, Волстен, успешно го всадија Сигвард и неговиот тим. Последователно, со стентот Палмаз-Шац (со испитувањата СТРЕС и БЕНЕСЕРТЕН), ангиопластиката на коронарна стент дефинитивно се утврди како безбеден и ефикасен метод на реваскуларизација на миокардот.

Рестенозата и тромбозата, главните проблеми што се јавуваат по стентирање, се настани што сè уште се случуваат по всадувањето на коронарните стентови, без оглед дали се фармаколошки активни. Причините се повеќекратни и разновидни, поврзани со пациентот, стентот, техниката на имплантација, двојната антитромбоцитна агрегација. Иако резултатите од фармаколошки активните стентови од втора и трета генерација беа спектакуларни, ризикот од интрастентна доцна тромбоза не е целосно елиминиран. Во оваа тековна борба за постигнување на совршена терапија, антитромбоцитните лекови остануваат од огромно значење.

Еволуираше во три фази: во раните 2000-ти аспиринот (во срцева доза, 75-150 мг/ден) беше наметнат како основен лек кај пациентот кој претрпел коронарна случка. 2008 година осветена како задолжителна двојна антитромбоцитна терапија една година по акутен коронарен синдром. Различни мета-анализи во регистарот и рандомизирани клинички испитувања покажаа дека комбинацијата на клопидогрел со аспирин резултираше со намалена смртност од една година по акутен коронарен синдром од еден од седум пациенти на еден во 14. во 2009 година Објавувањето на резултатите од студијата ПЛАТО, го донесе третиот огромен чекор во третманот со лекови на пациентот со АКС со лекови.

СТУДИЈА ЗА ПЛАТО

ПЛАТО е референтна студија за модерна кардиологија, со големо влијание врз тековниот третман на пациенти со акутен коронарен синдром, без оглед на употребениот метод на реваскуларизација. Вклучи 18.624 пациенти со АКС во првите 24 часа по појавата на симптомите, во 48 земји, обидувајќи се да опфатат што е можно поголем спектар на пациенти, што е можно поблиску до клиничката реалност. Од самиот почеток, мора да се каже дека студијата се покажа како крајно амбициозна по тоа што има за цел да го спореди истражувачкиот производ (тикагрелор) со добро познат лек, веќе докажано дека е многу ефикасен и безбеден кај милиони пациенти со АКС (клопидогрел). ) 1 .

Што е тикагрелор? Нов анти-тромбоцитен лек не-тиенопиридин кој делува блокирајќи го рецепторот на тромбоцитите P2Y12. Има директно дејство врз овој рецептор, без да се бара хепатален премин за активирање на активниот метаболит. Ова го прави неговиот ефект брз по администрацијата, за разлика од неговите тиенопиридински конкуренти (клопидогрел и прасугрел), за кои е потребен хепатален премин за формирање на активни метаболити. Врзувањето на тромбоцитите во случај на тикагрелор е реверзибилно и има системски ефект 24 часа.Ова е предност во случај на потреба да се прекине лекот против тромбоцити (операција или поголемо крварење). Спротивно на тоа, тиенопиридините се врзани ковалентно со рецепторите на тромбоцити, неповратно, така што се потребни 5-7 дена за да исчезне дејството (еквивалентно на просечниот век на тромбоцитите) 2 .

Студијата ПЛАТО продолжи да ги постигнува двете цели кон кои секоја сериозна студија има за цел: ефикасност и безбедност.

Примарната крајна точка на ефикасноста се однесува на квантификација на индексот составен од големи кардиоваскуларни настани (смрт, миокарден инфаркт или мозочен удар), а примарната крајна точка на безбедноста се однесува на квантификација на вкупниот број на големи крварења.

Од запишаните 18.624 пациенти, 9.333 (50,11%) биле вклучени во терапија со тикагрелор, а 9,291 (49,89%) добиле клопидогрел. Сите пациенти имале почеток на симптоми во рок од 24 часа, добиле двојна антитромбоцитна терапија (доза на одржување аспирин) и биле следени 12 месеци. Постоењето на клопидогрел во лековите на пациентот пред уписот во студијата не беше критериум за исклучување. Вклученото население ги имаше истите демографски карактеристики на обете краци 3:

Карактеристики	ТИКАГРЕЛОЛ	КЛОПИДОГРЕЛ
Просечна возраст (години)	62.0	62.0
Возраст> 75 години не (%)	1.396 (15.0)	1482 (16.0)
Womenени, не (%)	2655 (28,4)	2633 (28,3)
Фактори на ризик за CV
Пушење	3.360 (36.0)	3318 (35,7)
хипертензија	6.139 (65,8)	6044 (65,1)
дислипидемија	4.347 (46,6)	4342 (46,7)
Дијабетес	2.326 (24,9)	2326 (25,1)
Позадина, не (%)
ЈАС СУМ	1900 година (20,4)	1924 година (20,7)
Ci	1272 (13,6)	12220 (13,1)
CABG	532 (5,7)	574 (6,2)
ЕКГ при влегување во студијата
Висина на сегментот ST	3497 (37,5)	3511 (37,8)
Поднадминување на сегментот ST	4730 (50,7)	4756 (51,2)
Пресврт на Т бран	2970 (31,8)	2975 (32,0)
Тропонин позитивен	7965 (85,3)	7999 (86,1)

Ако го споредиме со популацијата пронајдена во Националниот регистар за инфаркти, откриваме дека тие ги имаат истите демографски карактеристики, што покажува дека пациентите вклучени во студијата ПЛАТО се многу близу до клиничката реалност на терен.

резултат студијата беше многу јасна 3:

Тикарелол значително го намалува (16%) ризикот од кардиоваскуларни настани почнувајќи од првите 30 дена по започнувањето, а придобивките се истакнуваат во текот на 12-те месеци од третманот. Откриено е дека ова намалување е и во бројот на кардиоваскуларни смртни случаи и во бројот на миокарден инфаркт. Инциденцата на мозочен удар не беше статистички значително под влијание.
NNT (број потребен за лекување) е 91, што значи дека кај 91 пациент третиран со тикагрелор една година, кардиоваскуларната смрт е спречена во споредба со третманот со клопидогрел.
Ефектот на супериорност на тикагрелор кон клопидогрел врз овие цели беше забележан и кај инвазивно третирани и кај неинвазивно третирани пациенти.
Толерантноста на лекот беше слична. Стапката на големо крварење не се разликува статистички значително помеѓу двете студија на рацете.

Табела 1: Цели на ефикасност во студијата ПЛАТО

Начинот на администрација е две таблети од 90 mg на ден. Без оглед на третманот што пациентот го примил претходно, започнувањето на третманот се прави со единечна доза од 180 mg.