Новости во третманот на инфекција со хеликобактер пилори
Helicobacter pylori е спирална, подвижна бактерија што припаѓа на редот Campylobacterales, семејство Helicobacteraceae 6, првично откриена во 1875 година, со уникатни карактеристики што му овозможуваат да влезе во гастричната слуз, да се закачи на епителните клетки на гастричната слузница, да спречи имунолошки одговор, постојана колонизација и.
Во контекст на зголемената распространетост на инфекција со хеликобактер пилори, бактерија со која интернистите и гастроентеролозите се соочуваат во секојдневната пракса, ги посочивме најновите промени во третманот со лекови.
Карактеристики и пренос
Ин витро, Helicobacter се појавува како грам-негативна, бактерија во форма на S, 0,5/5 микрони, со група од 5-7 поларно лоцирани flagella 6. Пептидогликаните во составот на бактерискиот wallид имаат уникатен состав на wallидни пептиди, со пониска структурна сложеност од другите грам-негативни бактерии.
Бактеријата може да се пренесе од една на друга личност орално (преку плунка) или фекално-орална (фекална контаминација) 4. Распространета е во светот: околу половина од светската популација е заразена, со уште поголем процент во неразвиените земји и региони или со лоша хигиена.
Фреквенција на инфекција со хеликобактер пилори
На фреквенцијата на инфекција влијаат расните фактори; Во една студија, 60% од Хиспанците и 54% од Афроамериканците биле заразени, во споредба со 20-29% од кавкаско-американското население. Во земјите во развој, децата најчесто се заразуваат.
Патофизиологија на инфекција со хеликобактер пилори
Откако ќе се проголта, бактеријата има способност да ги заобиколи заштитните механизми на слузницата на желудникот, да произведува ензими како уреаза кои го промовираат нејзиниот опстанок и токсини со негативен ефект врз епителните клетки на гастричната мукоза. Таа е првата откриена бактерија што е вклучена во појавата на форма на карцином, класифицирана од 1994 година како канцероген од прв степен од страна на Меѓународната агенција за истражување на рак 4. Се проценува дека 60-90% од случаите на рак на желудник се предизвикани од инфекција со H.pylori. Само 1-3% од заразените пациенти подоцна ќе развијат карцином, по долгогодишно заболување и под влијание на фактори како што се: генетска предиспозиција, пушење, голем внес на сол, храна како што е саламура, црвено месо, пушена риба, изложеност на нитрати и нитрити (се користат како додатоци на храна).
Вирулентноста на соевите на Helicobacter pylori е разновидна, постои голема геномска разновидност, тие можат да се класифицираат според изразот на вакуолизирачки токсин VacA и цитотоксин поврзан CagA во 2 фенотипови: I (VacA +, CagA +) 6 и II (VacA-, CagA-). Видовите I тип предизвикуваат поинтензивен гастричен инфламаторен одговор и почесто се поврзани со чир, карцином на желудник и МАЛТ лимфом.
Клинички манифестации и компликации на инфекција со хеликобактер пилори
Иако повеќето од заразените се асимптоматски, сепак ќе развијат воспаление на слузницата на желудникот како одговор на присуството на бактеријата и цитотоксинот Vac-A. Киселоста на желудникот се чини дека ја стимулира бактеријата да расте и да произведува цитотоксин, како и да ја фаворизира инвазијата на гастричната слузница од страна на бактериите, што доведува до воспаление и улцерација.
Повеќето луѓе заразени со H.pylori се асимптоматски; кога се симптоматски, пациентите може да доживеат гадење, надуеност, болка или абдоминална (епигастрична) непријатност после јадење, губење на апетит и понекогаш непријатен мирис. Инфекцијата со H. pylori може да предизвика гастритис, гастрични или дуоденални улкуси - што може да доведе до сериозни компликации (како гастроинтестинално крварење, перфорација) - па дури може да промовира и рак на желудник.
Дијагностички
Дијагнозата се заснова на откривање на фекален антиген 7, антитела против Х. пилори, респираторен тест и брз тест на уреаза. Тестот за измет на антиген многу често се користи во пракса, особено кај деца, но во Романија има тенденција да биде поскап од оној заснован на откривање на антитела во крвта. Респираторниот тест 7 вклучува администрација на уреа означена со радиоактивен изотоп без штетни ефекти и се открива радиоактивен обележан јаглерод диоксид во истечениот воздух, заснован на фактот дека бактеријата ја распаѓа уреата администрирана со сопствена уреаза. Недостаток на овој тест е малку забранетата цена во нашата земја.
Респираторниот тест и фецесот антиген се корисни за да се провери дали е искоренета инфекцијата по третманот. Повторното тестирање се врши 4-6 недели по третманот и во контекст на избегнување на третман со ППИ една до две недели пред тоа, соодветно на препаратите за бизмут и антибиотиците 4 недели пред.
Брзиот тест
Друг метод е брз тест на уреаза кој вклучува земање мал фрагмент од ткиво од гастрична мукоза и се заснова на реакција на боја. Во сите три случаи, пациентите треба да избегнуваат третман со инхибитори на протонска пумпа, антибиотици, деривати на бизмут и антациди две недели пред постапката за да избегнат лажен негативен резултат.
Откривањето на антитела во примероци од крв овозможува дијагностицирање на хронична инфекција, нивниот титар нема да се повтори дури 6 месеци по третманот, со цел да се намали за најмалку половина од почетната вредност како одговор на третманот.
Третман на инфекција со хеликобактер пилори
Покрај задолжителниот хигиенско-диетален режим при третман на гастритис и пептичен улкус (избегнување на сурова храна, агруми, зачинета храна, алкохол, пржена храна, редовни оброци), клучен камен на третманот е терапијата со лекови. Helicobacter pylori е спирална, подвижна бактерија која припаѓа на редот Campylobacterales, семејство Helicobacteraceae 6, првично откриена во 1875 година, со уникатни карактеристики што му овозможуваат да влезе во гастричната слуз, да се закачи на епителните клетки на гастричната слузница, да спречи имунолошки одговор, постојана колонизација и .како лимфоми од типот на МАЛТ (лимфоидно ткиво поврзано со мукозните мембрани). Но, овој третман исто така се промени неодамна.
Стандарден третман за инфекција со хеликобактер пилори
Првично, стандардниот третман вклучува комбинација на инхибитор на протонска пумпа (како што се омепразол 20 mg x 2 на ден, лансопразол 30 mg x 2 на ден, пантопразол 40 mg x 2 на ден) и два антибиотици, обично амоксицилин 1 g x 2 на ден. и кларитромицин 500 mg x 2/ден за една недела. Кај пациенти алергични на пеницилин, амоксицилин беше заменет со метронидазол (500 mg x 2 на ден). Кај пациенти алергични на амоксицилин или бактериска резистенција на кларитромицин, користена е алтернативна терапија - комбинација на тетрациклин (500 мг х 4 на ден), метронидазол (250 мг х 4 на ден) и бизмут сол (бизмут субсалицилат 525 мг). x 4 на ден), заедно со инхибиторот на протонската пумпа, 7 дена.
Бидејќи студиите покажаа намалување на ефективноста на овие терапевтски режими, група канадски експерти развија упатство за инфекција со H. pylori (Конференција за консензус во Торонто за инфекција со хеликобактер пилори кај возрасни) по внимателна анализа за 2 години. 1.2).
Отпорност на бактерии на антибиотици
Моделите на бактериска резистенција на антибиотици се променија во последните 20 години 1. На пример, отпорноста кон кларитромицин, првично ниска (1-8%), достигна 16-24%, додека отпорноста на метронидазол остана релативно висока (20-40%). Отпорност на тетрациклин и амоксицилин е невообичаена (помалку од 1% за тетрациклин и 1-3% за амоксицилин, соодветно). Високата преваленца на секундарна резистенција на кларитромицин и метронидазол се објаснува со повторена, претерана употреба на овие антибиотици за третман на широк спектар на инфекции (бели дробови, урина), достигнувајќи 67-82% за кларитромицин и 52-77% за метронидазол 1. Ефективноста на овие антибиотици е мала и, откако ќе се користат, тие практично се сметаат за „исцрпени“.
Консензусот во Торонто заснован на докази собрани од 2008 година заклучи дека времетраењето на третманот треба да се продолжи од 7 или 10 дена на 14 дена, бидејќи стапките на искоренување на инфекцијата со терапии од 7 и 10 дена се намалени на околу половина За споредба, стапката на искоренување со 14-дневна терапија надмина 95% 1 .
Избор на антимикробна терапија при третман на инфекција со хеликобактер пилори
Исто така, изборот на антимикробна терапија треба да се заснова на познавање на обрасците на отпорност во областа. Во пракса, сепак, не постои можност за 2 тестирање на отпор и изборот на соодветна терапија треба да се заснова на тековните упатства.
На пример, во области каде што е познато дека резистентноста на кларитромицин 4 надминува 15% или каде стапките на искоренување се под 85%, треба да се избере режим што го исклучува овој антибиотик. Ако не знаеме за степенот на отпорност на кларитромицин во регионот, ќе се одлучиме за четирикратна терапија (бизмут субсалицилат, амоксицилин или метронидазол, тетрациклин и инхибитор на протонска пумпа - PPI) за 14 дена. Во региони со ниски стапки на резистенција на кларитромицин, сè уште се користи тројна терапија (амоксицилин или метронидазол и кларитромицин за 14 дена).
Тројна терапија која комбинираше рифабутин 5 - 150 mg 4 пати на ден со амоксицилин - 1 g 2 пати на ден и 40 mg PPI два пати на ден за 12 дена, имаше стапки на искоренување над 88 %.
Една опција останува секвенцијална терапија 5 со PPI (езомепразол 20 mg x 2 на ден) плус амоксицилин (1 gx 2 на ден) за 5-7 дена, потоа PPI (езомепразол 20 mg x 2 на ден), плус кларитромицин или метронидазол сè уште 5-7 дена.
Истовремена терапија вклучува комбинација на ППИ со амоксицилин, кларитромицин (1 gx 4/ден во студијата) и метронидазол (500 mg x 3/ден во студијата) за 14 дена, со супериорни резултати на тројна терапија и е корисна во случај на отпорност до кларитромицин. Нова варијанта вклучува: PPI (рабепразол 20 mg x 3 на ден) амоксицилин - 1 gx 3 на ден (или бизмут субцитрат кај алергични на пеницилин, 240 mg x 4 на ден), рифабутин - 150 mg x 2/ден и ципрофлоксацин 500 - mg x 2/ден за 10 дена 5 .
Во случај на терапевтска инсуфициенција во режимите на третман кои вклучуваат кларитромицин или левофлоксацин, нивната употреба треба да се избегнува и да се избере четирикратна терапија. .
Кај пациенти кои не успеале во почетната тројна терапија, ќе се избере левофлоксацин (комбинација на амоксицилин, левофлоксацин и ППИ за 14 дена). За жал, имаше лоши вести за отпорност на левофлоксацин (на пример, во регионот околу Хјустон, достигнува 31% 2). За одбележување е предупредувањето на американската ФДА дека употребата на лекови треба да се избегнува што е можно повеќе во третманот на синузитис и бронхитис поради несакани ефекти. .
Терапија од трета линија во третман на инфекција со хеликобактер пилори
Терапија од трета линија или „спасување“ вклучува третман на 14 дена со: PPI (лансопразол 30 mg x 2 на ден), бизмут калиум цитрат 220 mg x 2 на ден, тетрациклин 500 mg x 4 на ден или амоксицилин 1 gx 3 на ден и фуразолидон 100 mg x 3 на ден или тетрациклин 500 mg x 4 на ден или метронидазол 400 mg x 4 на ден (ако не се користи погоре).
Изненадувачки, експертите за Консензус во Торонто сметаат дека пробиотиците 1 се непотребни за борба против несаканите ефекти од двонеделниот третман со антибиотици или за подобрување на стапката на искоренување.
Ако ви препорачаме четирикратна терапија, важно е да го информирате пациентот за ефектите од третманот со препарати од бизмут 5 (како што се темни столици) или да избегнете нивно поврзување со други лекови со ефект врз коагулацијата (нестероидни антиинфламаторни лекови). Подеднакво е важно да се предупредат пациентите да избегнуваат алкохол за време на третманот со метронидазол, да избегнуваат несакани ефекти како што се црвенило, главоболка, гадење, повраќање, потење и тахикардија. Левофлоксацин може да предизвика дијареза на Clostridium difficile и колитис кај постари или имунокомпромитирани пациенти, а кларитромицинот и метронидазолот може да предизвикаат непријатен метален вкус.
прогноза
Прогнозата на лесна и асимптоматска инфекција е одлична, дури и кај пациенти со потешки симптоми, иако до 20% може да има повторување на инфекцијата 4 .
Тешките и нелекувани инфекции имаат полоша прогноза дадена од обемни лезии кои се појавуваат и даваат крварење, анемија, хипотензија. Тие работат на вакцина наречена Helicovax за да спречат колонизација на желудникот од бактерии. Се чини дека во иднина ќе биде можно да се користат специјални инхибитори за да се блокира адхезијата на бактеријата на гастричната мукоза. Без оглед на идните третмани, искоренувањето на инфекцијата со H.pylori останува актуелен проблем и често е тешко да се реши во пракса.