Парентерална исхрана на хранливи материи на PTA форумот

Егид Штрел

21.01.2020 09:00 часот

Хранливите раствори за парентерална исхрана обично се прават индивидуално за секој пациент. Таквиот процес на производство се нарекува сложеност./Фото: Алијанса на слики

Главната цел на вештачката исхрана е спречување или лекување на неухранетост специфично за болести. Друга цел може да биде позитивно влијание врз патолошки изменетиот метаболизам и специјалните функции на органи или ткива.

Пациентите со неухранетост - на пример поради треска, инфекции или консумирање болести - треба да бидат препознаени што е можно порано. Клиничките последици од неухранетост може да бидат зголемен ризик од инфекција, одложено заздравување на раните и како резултат на тоа зголемен ризик од чиреви на притисок, загуби на протеини со намалување на мускулната маса и формирање на едем и зголемен ризик од смртност.

Нутритивна терапија е индицирана ако, покрај другото, се присутни следниве критериуми:

Индекс на телесна маса (БМИ) 2
ненамерно слабеење од> 10 проценти во изминатите три до шест месеци
БМИ 2 и претходно необјаснето слабеење> 5 проценти
очекувано отсуство од храна повеќе од седум дена
Концентрација на серумски албумин под 30 g/l.

Енергија и протеини

Енергетските потреби на пациентот зависат од нивната потрошувачка на енергија во мирување, позната и како базална метаболичка стапка (трошење на енергија во мирување, РЕ), од факторите на активност, нутриционистичкиот статус и видот на болеста.

Протеините не можат да се складираат; затоа загубата или недостатокот мора да се компензира што е можно побрзо. Со стабилен метаболизам, на здраво возрасно лице под 65-годишна возраст му требаат најмалку 0,8 g/kg телесна тежина. Над 65-годишници имаат малку поголемо барање од 1 g/kg телесна тежина или повеќе.

Потребата за течност, исто така, зависи од возраста и критериумите поврзани со болеста. Тој треба да ја земе предвид водата за оксидација формирана од метаболички процеси и содржината на вода во цврстите компоненти на храната или парентерално испорачаните хранливи раствори. Кога се храни со инфузии, исто така, мора да се земе предвид внесот на течности како дел од парентерална терапија со лекови (на пример, антибиотици). Водечки вредности за побарувањата на течности се: 35 ml/kg телесна тежина/ден за здрави луѓе на возраст од 19 до 50 години и 30 ml/kg телесна тежина/ден за здрави лица над 50 години.

При избор на вештачка исхрана, мора да се земат предвид клиничките аспекти, ситуацијата поврзана со болеста, толерантноста, очекуваното времетраење на нутриционистичката терапија и можните компликации. Компликациите главно се однесуваат на функционални нарушувања на гастроинтестиналниот тракт и оштетување на употребата на испорачаните подлоги. Посебно внимание треба да се посвети на метаболичката нерамнотежа кај дијабетичарите.

јаглехидрати

Најважните супстрати на парентералната исхрана вклучуваат јаглехидрати како снабдувачи на енергија (приближно 4 kcal/g). Во контекст на парентерална исхрана, 50 проценти или повеќе од енергетската потреба е покриена со јаглехидрати. Денес гликозни раствори во концентрации од 5 до 50 проценти се користат скоро исклучиво. Гликозата може да се метаболизира од сите органи, но постои ограничување на капацитетот за употреба. Од внес на повеќе од 3 до 4 мг/кг телесна тежина/минута, само околу 50 проценти од воведената гликоза може да се користи преку оксидација.

амино киселини

Аминокиселините се неопходни за синтеза на сопствените протеини на организмот. Со околу 4 kcal/g, тие исто така се извор на енергија. Функционалниот минимален внес на протеини е 0,8-1,0 g/kg телесна тежина, но може да се зголеми или намали кај разни болести. Важно е да се обезбеди балансиран однос на есенцијални и неесенцијални аминокиселини. Синтезата на протеини е процес кој троши енергија; затоа, мора да се внимава да се обезбеди доволно снабдување со енергија од јаглехидрати и масти истовремено.

Липиди

Формулациите за липиди за парентерална исхрана се О/Ш емулзии со големина на капка од 0,3 до 0,4 μm. Ова одговара приближно на големината на хиломикроните (липопротеински честички произведени од телото) во крвта. Овие се главно мешани емулзии на триглицериди со долг ланец (ЛЦТ) од соја и маслиново масло со триглицериди со среден ланец (МЦТ), кои исто така можат да се комбинираат со омега-3 масни киселини. Поновите формулации на липиди се засноваат на мешавини на маслиново масло во комбинација со МЦТ и рибино масло.

Денес се претпочита употреба на решенија што содржат LCT/MCT. МКТ-фракцијата се распаѓа побрзо од LCT и оксидира поцелосно од LCT. Сепак, полинезаситените масни киселини со долг ланец се неопходни за изградба на мембрани и почетни материјали за биосинтеза на простагландини, тромбоксани и леукотриени, на пример. Овие регулираат бројни функции на клетките, како што се агрегација на тромбоцити, воспалителни реакции и имунолошки функции.

Формулациите за липиди содржат и фосфолипиди (лецитини), кои овде служат како емулгатори. Сепак, фосфолипидите се исто така дел од клеточните мембрани и затоа се важна компонента на нутриционистичката терапија. Липидните емулзии се карактеризираат со висока густина на енергија (9,3 kcal/g) во комбинација со ниска осмоларност и скоро неутрална pH вредност. Тие можат да се администрираат и периферно и централно венско.

Витамини и елементи во трагови

Микронутриенти како витамини и елементи во трагови се неопходни за организмот, бидејќи тие се компоненти на ензими и други функционални протеини. Во случај на целосна парентерална исхрана, сите витамини растворливи во масти и вода во принцип треба да се снабдуваат парентерално. Во вештачката исхрана, електролитите се администрираат под строга контрола на серумските електролити натриум, калиум, калциум, магнезиум и фосфат. Многу хранливи и чисти раствори на аминокиселини веќе содржат електролити. Ако електролитната рамнотежа е нарушена, на пример, поради откажување на бубрезите, повраќање или дијареја, снабдувањето со електролити мора да се прилагоди.

Нутритивната терапија мора да се определи индивидуално за секој пациент. Меѓу другото, мора да се земат предвид времетраењето на нутритивната интервенција и волјата на пациентот, опциите за пристап (периферни, централни, поткожни доколку е потребно), метаболичката состојба, здравствениот и нутритивниот статус на пациентот и прогнозата на болеста.

Хранењето со цевки денес се спроведува често под контрола на пумпата. Пумпата може прецизно да ја одреди брзината на проток и да се огласи аларм во случај на воздушни меури или други проблеми./Фото: алијанса за слики

Периферна венска престојувачка канила

Интравенски канили (како што е Браунулен) се помали канили за дупчење на периферните вени во телото. Тие обично можат да останат на местото на пункција неколку дена. Најчесто, овие канили се ставаат на задниот дел од раката, на подлактицата или во дупката на раката. Тие се погодни за нутриционистичка терапија што трае најмногу десет дена и за хранливи раствори со осмоларност помала од 800 момол/л. Поголемите осмоларности доведуваат до иритација на венскиот wallид. Растворите на јаглени хидрати со 10 и повеќе проценти, на пример, не се соодветни за овој начин на администрација. Канили за периферни венски живеалишта се достапни во различни големини. Големината е дадена во мерач, со канили со помали вредности на мерачот кои овозможуваат поголема брзина на проток. Големината на канилите е кодирана во боја.

Централен венски катетер

Централните венски катетри се вметнуваат хируршки во поголема централна вена на телото. Тие се користат за снабдување со повисоки осмоларни парентерали и за мерење на централниот венски притисок. Централните венски катетри можат да се вметнат во разни телесни вени; најчестите пункции се југуларните или клавикуларните вени. Врвот на катетерот напредува во шуплива вена пред десниот атриум на срцето, обично во горната шуплива вена (горната шуплива вена).

Катетерите можат да бидат единечни или повеќелуменски. Предноста на катетерот со мултилумен лежи во можноста за истовремена, но просторно одвоена примена на различни парентерали. Индикациите за создавање централен венски пристап вклучуваат инфузија на поголем волумен, администрација на хранливи раствори и лекови кои го иритираат wallидот на вената или следење на централниот венски притисок. Нема апсолутна контраиндикација, но се препорачува претпазливост кај пациенти со нарушувања на коагулацијата.

Комплетната парентерална исхрана подолго од една недела секогаш бара пристап до централна венска вена. Најважната компликација на долготрајната парентерална исхрана е инфекција со катетер, што во најлош случај може да доведе до опасна по живот сепса на катетер. Сите потребни манипулации на катетерот мора да се извршат под најстроги асептички услови.

Портен систем

За парентерална исхрана подолго од три недели, други системи, по можност пристанишен систем, се посоодветни. Порт-системот е централен венски пристап кој обично се всадува и фиксира поткожно во областа на wallидот на градниот кош. Системот се состои од резервоарска комора и поврзан интраваскуларен катетер, кој, како и CVC, е позициониран во шуплива вена пред десниот атриум на срцето. Комората е затворена на врвот со мембрана (преграда) која, доколку е потребно, може да се пробие преку кожата со специјална канила. Со рутинска нега преку редовно испирање со изотоничен солен раствор, времето на престој може да биде до пет години. Пристанишните системи имаат помал ризик од инфекција од CVC, тие не се видливи однадвор и исто така дозволуваат спортови како пливање.

Множества и методи на инфузија

Гравитационата инфузија е најчесто користен метод на инфузија. За таа цел, се користат комплети за инфузија со регулатор (клешта за валјак) и комора за пад. Комплетите за инфузија вообичаено содржат филтер за честички од 15 μm. Комплетите за инфузија за гравитациона инфузија се идентификуваат со буквата "G" (Гравитација). Стапката на инфузија се контролира со бројот на капки во минута со помош на контролорот. Висинската разлика помеѓу растворот за инфузија и пациентот мора да се чува константна, бидејќи секоја промена влијае на бројот на капки, а со тоа и на времето на траење на инфузијата. Сепак, овој метод не може да гарантира точна стапка на инфузија. Поради оваа причина, инфузиите сега се почесто се администрираат под контрола на пумпата. Предноста лежи во попрецизна стапка на испорака и откривање на воздушни меури од вграден сензор. Само инфузија за прибор за јадење со ознака „P“ може да се користи.

избегнувајте грешки

Нутриционистичката терапија со интравенски администрирани инфузии обично се одвива континуирано во тек на 18 до 24 часа, или како гравитациона инфузија или контролирана од пумпа. Ова, меѓу другото, спречува затворање на канила и претерано концентрирано снабдување со подлога. PH вредноста на хранливите раствори треба да биде помеѓу 5,5 и 7. За растворени лекови, чија pH вредност честопати отстапува, затоа генерално се препорачува посебна администрација за да се избегнат некомпатибилности, на пример преку катетер со повеќе лумени .

Покрај тоа, треба да се избегнува снабдување со раствори на електролити истовремено со раствори на маснотии за парентерална исхрана, бидејќи во спротивно промената на површинскиот потенцијал на емулгираните масни капки ќе доведе до дестабилизација на емулзијата. Ова првично не е видливо, но може да ја разбие емулзијата и да предизвика раздвојување на масната фаза (кремарење).