Подобрена издржливост на биолошките срцеви залистоци
Трајност на биопротетички срцеви вентили
Хофман, Гриша; Лутер, Георг; Кремер, Јочен
Околу една третина од скоро 100.000 операции на машини за срцево-бели дробови во Германија во 2005 година беа операции на срцеви валвули кои беа изолирани или комбинирани со коронарна хирургија. Интервенцијата на изолираната валвула се одвиваше во 65% од случаите во аортна позиција и во 25% во митрална позиција. Главно се користеле биолошки протези во аортна положба; процентот на механички протези се намали од 70 на 30% во последните 10 години. Во митрална положба, секоја втора интервенција сега се изведува како реконструкција (1). Добрите резултати од оваа постапка сугерираат на натамошно зголемување.
На национално ниво, Друштвото за истражување на срцето и циркулаторниот систем објави ажурирани упатства за болести на валвулите во кои само накратко се дискутира за избор на протеза (2). Со препораките на американските специјализирани здруженија за третман на валвуларни болести, ажурирани во 2006 година, постои сеопфатно упатство кое се базира на анализа на над 250 студии (3). Денес има долгорочни резултати од првите вградени биопротези. Резултати од првите десет години се достапни на следната генерација на биопротези, кои се разликуваат во однос на производството и зачувувањето. Најмалата генерација на протези кои носат скеле и без скеле се забележани за пократок временски период.
Видови на протеза
Во принцип, биолошките протези на вентилите од животинско потекло се разликуваат од механичките протези на вентилите. Механичките протези на вентилите се карактеризираат со долг работен век, но потребна е доживотна антикоагулација (Табела 1). Механички вентили често се користат кај помлади пациенти за да избегнат повторно да го заменат вентилот. Исто така, има смисла да се користи ако е потребна доживотна антикоагулација поради друга причина. Биолошките и механичките протези имаат споредливи хемодинамички својства. Механичките протези се претпочитаат во некои случаи за многу мали аортни основи заради нешто поголема ефикасна област на отворање. Ризикот од протетски ендокардитис е ист кај обете групи.
Досега не беше можно да се дизајнира идеална протеза на вентил. Таквиот вентил треба да ги има истите биолошки и хемодинамички својства како и неговиот физиолошки модел. Покрај тоа, не треба да има дегенерација, тромбогеност и ризик од ендокардитис. Ниту еден од моментално достапните биолошки или механички вентили не ги исполнува овие барања.
Резултати
Рамководствени биопротези во аортна положба
Периоперативната леталност во аортната позиција е околу 4% (1, 7). Првите свински срцеви залистоци беа околу 40% ослободени од дегенерација по 18 години (7, 8, 9). Кај помладите пациенти, особено под 40-годишна возраст, забележана е значително зголемена стапка на предвремена дегенерација на вентилот. По 10 години, процентот на дегенерирани протези е веќе над 40% во споредба со 15% кај оние на возраст од 60 до 70 години и 10% кај оние над 70 години (8, 9, 10) (Табела 3). Ова се објаснува со понизок хемодинамичен стрес на протезите кај постари пациенти.
Перикардијалните вентили покажуваат споредлива (или малку пониска) стапка на дегенерација; по 15 години, 77% од преживеаните имаат редовна функција на протеза. Потребна е нова замена кај помалку од 10% од пациентите во возрасна група од 65 години и повеќе (11).
Биопротези без скеле во аортна положба
Пет до десет години се достапни резултати за протези без скеле. Со 5%, раната стапка на смртност е споредлива со онаа на другите биолошки протези. Стапката на рани повторни операции, тромбоемболични настани и ендокардитис досега беше под онаа на биопротезите кои носат скеле (12). Во првите пет до десет години, пациентите покажаа подобра фаза на NYHA (NYHA, Здружение за срце на ујорк), веројатно заради поповолните хемодинамички својства на протезите без скеле (13). Ова може да игра улога кај пациенти со големи површини на телото, за кои премногу мали протези може да доведат до значителна несовпаѓање помеѓу површината на телото и големината на протезата. Студиите укажуваат на предност на преживување во споредба со биопротезите што носат скеле во првите неколку години по всадувањето на вентилот (14).
Митрална позиција
Периоперативната смртност во првите 30 дена со замена на митралната валвула значително се намали на 4-6% во последните 20 години. Стапката на 10-годишно преживување сега е од 50 до 60%, без оглед дали се користи механички или биолошки вентил (15). Стапката на рана смртност кога е заменета нова митрална валвула е помалку од 10% денес. За разлика од замената на аортната валвула, повеќе механички отколку биолошки протези се вградуваат во митрална положба (1). Биопротезите имаат повисоки стапки на дегенерација во митралната позиција отколку во аортната позиција (Табела 4). Се претпоставува дека причината е посилен хемодинамичен стрес. Како и во аортната позиција, стапката на дегенерација на биопротезите е силно зависна од возраста; по 10 години е четири пати поголема кај лица под 40-годишна возраст со 20% отколку кај над 60-годишници (10). Вкупната стапка на повторна операција за замена на биолошката митрална валвула е 50% во споредба со 29% при употреба на механичка протеза (9).
Споредба на биолошки и механички
Протези во аортна и митрална позиција
Постојат само неколку тековни рандомизирани студии кои споредуваат долгорочни резултати на биолошки и механички вентили. Во едно големо истражување, немаше предност за преживување по десет години и мала предност за преживување по 15 години при употреба на механички протези (18). Биопротезите покажаа релативно повисоки стапки на дегенерација и повторна операција. Стапката на повторна операција по 10 и 15 години за механички вентили во аортна положба е под 5 и 10%, соодветно. Со биопротези, 10% од нив треба повторно да се оперираат по 10 години и 30% по 15 години. Со механички вентили, имаше значително повеќе компликации во крварењето како резултат на антикоагулацијата (19).
препораки
Тековните достапни биопротези покажуваат задоволителни долгорочни резултати во аортната и митралната позиција. Кај пациенти на возраст од 65 години и повеќе, стапката на дегенерација на валвулите по 15 години е од 10 до 36% (3, 7, 8, 9). Доколку е неопходна нова замена на вентилот, оперативната смртност е од 4 до 6% (3). Стапката на дегенерација на биопротезите е обратно пропорционална со возраста на пациентот за време на имплантацијата, така што генерално може да се препорача замена на биолошки вентил од 65-та година. На изборот на протеза влијае и можноста истовремено да се изврши хирургија на ритам. Постоечката антикоагулација поради хронична атријална фибрилација повеќе не значи дека механичката протеза мора автоматски да се избере.
Избор на вентил во бубрежна инсуфициенција во завршна фаза
Во изминатите неколку години, пациентите со ренална инсуфициенција кои бараат дијализа главно добија механички протези, бидејќи променетата метаболичка состојба значеше страв од брза дегенерација на биолошките протези. Се покажа, сепак, дека очекуваното траење на животот на овие пациенти е толку ограничено што дегенерацијата на вентилите честопати веќе не се доживува воопшто (22). Покрај тоа, предноста на подолг век на траење на вентилот се компензира со компликации на системска антикоагулација, што кај овие пациенти е потешко да се контролира. За разлика од упатствата од 1998 година на Американскиот колеџ за кардиологија и Американското здружение за срце, сегашните упатства за завршна фаза на бубрежна инсуфициенција не фаворизираат каков било вид на протеза, но укажуваат на ризиците од системска антикоагулација (3).
Избор на клапи ако сакате да имате деца
Во моментов не постои оптимална замена на вентилот за жени кои сакаат да имаат деца. Без оглед на видот на протезата, бремените жени кои носат вентили имаат зголемен ризик од срцева слабост, аритмии или ендокардитис кај мајката. Бременоста исто така го скратува рокот на траење на биопротезите, така што бременоста треба да се бара во првите пет години по имплантацијата. Стапката на мајки и фетални компликации е најголема кај бремени жени со механичка замена на валвулите. Стапката на абортус со фенпрокумон е до 70%, а кога антикоагулацијата е префрлена на хепарин е 20%. Сериозни срцеви компликации се јавуваат двојно почесто со механички протези (20%) отколку со биолошки протези (23, 24, 25).
Конфликт на интереси
Авторите изјавуваат дека нема судир на интереси во смисла на упатствата на Меѓународниот комитет на уредници на медицински журнали.
Датуми на ракописи
доставено: 5 април 2007 година, прифатена ревидирана верзија: 20 септември 2007 година
Адреса за авторот
Д-р медицински Гриша Хофман
Клиника за кардиоваскуларна хирургија
Универзитетски медицински центар Шлезвиг-Холштајн, Кампус Кил
Арнолд-Хелер-Страсе 7
24105 Кил
Е-пошта: [email protected]