ПРАШАЛНИК ЗА АБУЛАНТ ЗА ОДГЛАСНОСТ - PDF бесплатно преземање
Анкетни листови Адипситас амбуланта за општа, висцерална и детска хирургија во Универзитетската болница во Дизелдрф (директор: Унив.-прф. Д-р Мед. В.Т. Кнефел) АБУЛАНСА ЗА ОБЕЗБИРАЕ НА ПРАШАА Пациент: Датум на преглед: Налепница за пациент Испитувач: Општ лекар: Упатен лекар: 1. Општи информации Тежина: кг Висина: см БМИ: кг/м 2 Со прекумерна тежина од кога: 2. Анамнеза а) Семејна анамнеза Семејни адипсити: да не Семејни болести: ако да: татко мајка брат или сестра БМИ: б) мускулно-скелетен систем болки во грбот: да не во мирување само при движење на болка во колено: да не во мирување само при движење на болка во колк: да не во мирување само при движење на други зглобови: да не во мирување само при движење
Прашалници Клиника за општа, висцерална и детска хирургија Адипситас-Амбуланц на универзитетската болница во Дизелдрф (директор: Унив.-прф. Д-р Мед. В.Т. Кнефел) в) кардипулмнални/васкуларни диспнеи: да не ако да, во мирување: да не за време на стрес - Растојание за пешачење (во метри): - Качување по скали: да не ако да, третиран: астма брнчијале: да не да не ХОББ: да не да да не Синдром на апнејка при спиење: да не да да не Хипертнија: да не да не РНБ: да не да не Инфаркт на микард: да не да да Срцева слабост: да не да не Други срцеви заболувања: да не да не Тромб: да не да не Пулмонален ембрион: да не да не павк: да не да не Друго: г) Галестинална хлецистилитијаза: да не Ако да, графички обезбедено: да не Zn Хлецистектмија: да не Рефлукс: да не ако да, гастрична психа: да не Манометрија на хранопроводникот: да не 24-рН-метар: да не Папа ластовица: да не Чир: да не Гастроинтестинално крварење: да не Црн/клитис: да не 2 Кога се појави:
Прашалници на амбулантската клиника Адипситас за општа, висцерална и детска хирургија при универзитетската болница во Дизелдорф (директор: Унив.-прф. Д-р Мед. В.Т. Кнефел) д) хипертиреза на Ендкрилинги: да не Дијабетес мелитус: да не ако да, од кога: барање на инсулин: да не вистински антидијабетични лекови: да не хиперандгенизам: да не Мрбус Кушинг: да не ѓ) други ментални заболувања: да не ако да, кои: хиперурикемија: да не основно малигна болест: да не автоимуна болест: да не бременост: да не алергии: г ) Врпертинен Кој?, Кога?, Зошто? (Chrnlgisch) 3
Прашалник за амбулантската клиника Адипситас за општа, висцерална и детска хирургија во Универзитетската болница Дизелдрф (директор: Унив.-Прф. Д-р Мед. В.Т. Кнефел) 3. Навики на јадење срдечни/големи оброци: да не 1 1-2 2-3 ручек: навечер: закуски помеѓу оброците: да не 1 1-2 2-3 прекумерно јадење: да не губење на контрола: да не слатки, глупости, клас: многу малку воопшто не Брз fd: многу малку воопшто Течна, калорична храна: да не 4. Претходни терапии специфични за адипсита: Диети: да не ако да, под надзор: да не ако да, во кој временски период: концепт на интердисциплинарна терапија: да не губење на тежината: да не ако да, колку слабеење: за кој временски период: yy ефект: да не лекува: да не Спрт: да не Амбулантска психотерапија: да не Веќе член на нашата група за самопомош: да ако да, од кога: не 4
Прашалници Клиника за општа, висцерална и детска хирургија Адипситас-Амбуланц на универзитетската болница во Дизелдрф (директор: Унив.-Прф. Д-р Мед. ВТ Кнефел) 5. Лекови: Производ/трговско име: Орални антидијабетични агенси: Инсулин: Антихипертензивни агенси: Средства за намалување на апетитот: Антидепресиви: Аналгетици: Друго: ------------------------------------------------ ------------------------------------------------------ ------------------- Лекарот треба да го пополни: Планирана операција: Knventinell laparskpisch Гастрична лента (SAGB): Ресектин на гастричен ракав: Билипанкреатичен диверсин (BPD): Дуденален прекинувач: Гастричен бајпас: Платиш -структивна постапка: Кнерватив: 5
Прашалници на амбулантската клиника Адипситас за општа, висцерална и детска хирургија при универзитетската болница во Дизелдорф (директор: Унив.-прф. Д-р Мед. В.Т. Кнефел) Подготвителни прегледи: Лаб: ЕКГ: Гастричен скеп: Метод на Шфагсус/Метод на pH: Брајсблак: Шлафлак: амбулантски амбулантски амбулантски амбулантски амбулантски амбулантски амбулантски амбулантски амбулантски стационарни амбулантски стационарни амбулантски хоспитални амбулантски амбулантски амбулантски амбуланти Подготвителни презентации: Клиника за метаболички болести да не Именување: Совети за исхрана: да не Именување: Движење терапија: да Не Испитување на лекот: Да не: Ендскпие: да не Назначување: Кардилгија: да не Назначување: Пријавено одобрување на трошоците од компанијата за здравствено осигурување: да не Кога: Првична пријава за апликација за лет Одобрение за трошок одобрено од компанијата за здравствено осигурување: да не Кога: Планиран датум за прием: Статин: Датум на планирана хирургија: повторно назначување на: 6