Преактивен паратироиден хиперпаратироидизам (ХПТ)

Причини за зголемување на калциумот во крвта

Одредувањето на калциум во крвта сега е рутина. Калциумот се одредува заедно со другите електролити (натриум, калиум, хлорид, итн.) Во скоро секој примерок од крв. Кога нивото на калциум е покачено, треба да се земат предвид две главни причини.

Прво, причината може да биде резултат на туморска болест (рак). Некој зборува за „хиперкалцемија на тумор“, т.е. зголемување на калциум во контекст на туморска болест, на пр. Кога коскени метастази го ослободуваат калциумот со растворање на коската.
Второ, постои состојба во која се зголемува паратироидниот хормон кој го зголемува нивото на калциум, наречен „паратироиден хормон“ (PTH). Оваа вредност се одредува и во крвта.

Паратироидни жлезди (НСД)

Секој има 4 паратироидни жлезди, исто така наречени епителни тела. Ова се 4 многу мали жлезди, со дијаметар од 5 до 7мм, кои - како што сугерира името - лежат покрај или зад тироидната жлезда. Тие се прикачени "надвор" на капсулата на тироидната жлезда. Таму паратироидните жлезди се „во опасност“ за време на операцијата на тироидната жлезда.

Локализација на паратироидните жлезди зад тироидната жлезда и функција на паратироидните жлезди: ослободување на паратироидниот хормон (PTH) за регулирање (зголемување) на нивото на калциум во крвта.

Недерактивен (хипопаратироидизам)

Случајно отстранување на една или повеќе паратироидни жлезди за време на операција на зголемена, нодуларна, изменета тироидна жлезда резултира со недоволно снабдување со PTH (хипопаратироидизам).

Преактивен (хиперпаратироидизам)

Ако паратироидните жлезди се премногу активни, нивото на паратироидниот хормон (PTH) е зголемено поради прекумерното производство. Резултатот е зголемено ниво на калциум. Механизмите се зголемена реапсорпција од бубрезите, зголемено ослободување од коската и зголемена апсорпција на калциум преку цревата.

Од делот на патологијата, хиперпродукцијата на паратироиден хормон (PTH) може да има различни корелации:

80% од пациентите имаат единствен паратироиден анденом
Кај 15% од пациентите, сите 4 паратироидни жлезди се премногу активни (хиперплазија на 4 жлезди)
Повеќе од 1 паратироидна жлезда е зголемена (2 или 3 аденоми) кај 4-5% од пациентите
Малиген карцином на тироидната жлезда е присутен кај 1%

Ситуација со паратироиден аденом (зголемување на долниот лев паратироиден) со зголемено производство на хормон PTH и последователно зголемување на метаболизмот на калциум.

Епидемиологија на ХПТ

Фреквенција на ХПТ

Годишната инциденца (стапка на нови случаи) е 20 нови случаи на 100.000 жители годишно

Преваленца на пол: жените погодени почесто

Womenените се почесто погодени, 3: 1

Симптоми и наоди на ХПТ

Болка во камен-нога-стомак Традиционални симптоми (повеќе или помалку историски)

„Традиционалните симптоми и наоди“ на ХПТ кои продолжуваат да се појавуваат во учебниците по медицина се „болка во камен, нога и стомак“. Сепак, оваа тријада наоди е во голема мера историска, бидејќи ХПТ обично се препознава порано денес. Ова се должи на лесното откривање со лабораториски тест (зголемување на калциум + PTH).

Камен: Камења во бубрезите - Ако нивото на калциум во ХПТ е зголемено, камењата во бубрезите се почести
Нога: Скршени коски (фрактури) - Кога нивото на калциум во ХПТ е зголемено, така почесто се појавуваат таканаречени патолошки фрактури, поради нарушување на структурата на коските предизвикано од растворање (ресорпција) на калциум
Гастрична болка: чир на желудник - Ако се зголеми нивото на калциум во ХПТ, стомачни чиреви (чиреви) се почести

Целосната слика со целосната тријада (сите три симптоми/наоди) е многу ретка денес во западниот свет. Околу 20% од пациентите со pHPT имаат еден од овие симптоми.

Нетрадиционални симптоми и наоди на ХПТ

Замор/лесен замор
ексцитабилност
ментални/психијатриски проблеми, депресија
интелектуален замор
Мускулна слабост во горниот екстремитет
Висок крвен притисок - pHPT го зголемува крвниот притисок (артериска хипертензија). Точниот механизам е непознат. Проблемот е што овој висок крвен притисок е само недоволно контролиран од хируршки третман на болеста.

Проблемот со овие „нетрадиционални симптоми и наоди на ХПТ“ е што тие се тешки за мерење и неспецифични. Ова значи дека симптомите не можат јасно да се доделат на pHPT, но исто така можат да произлезат и од други болести. Сепак, постојат предлози за тоа како може точно да се земе историјата и да се измери „менталниот статус“ (Кокер и сор., 2006, Ен Сург).

Постои врска помеѓу нивото на калциум и веројатноста дека горенаведените неспецифични симптоми се поврзани со ХПТ-болеста. Во секој случај, тоа е поверојатно од нивото на калциум од 3 mmol/l (Bilezikian & Silverberg, 2004, N Engl J Med)

Асимптоматска pHPT - Дали воопшто постои?

Доколку постои лабораториска констелација на ХПТ (калциум зголемен, ХПТ зголемен), но пациентот е целосно ослободен од симптоми, се зборува за асимптоматски ХПТ. Сепак, со години се води контроверзна дискусија за тоа дали постои асимптоматски ХПТ. По хируршко заздравување на болеста (нормализирање на PTH и калциум по отстранување на отстранување на паратироидна жлезда), оперираните пациенти често пријавуваат значително подобрување на нивната психолошка и физичка благосостојба, со елиминирање на симптомите што не ги припишувале на болеста pHPT пред операцијата.

Од хируршка гледна точка, pHPT е секогаш индициран за операција

болеста може да се излечи со отстранување на заболените паратироидни жлезди (паратироиден аденом)
односот корист-ризик е многу поволен: ризиците од работењето се ниски. Обично тоа е мала постапка со низок ризик. Придобивката е голема (излечи ја болеста)
Не работи терапија со лекови
Дури и ако се смета дека болеста е асимптоматска, таа често не е. Честопати, само по постапката, пациентите забележуваат дека се значително подобри.

Медицинскиот третман со лекови е резервиран за пациенти со тешка хиперкалцемија и таканаречена паратиротоксична криза.
Во оваа ситуација, нивото на калциум треба да се намали со лекови пред да се изврши операцијата.
Мерките се:

Агресивна терапија за замена на течности
Корекција на смените на електролитот
Принудена диуреза (промовирање на екскреција на течности преку бубрезите)
Интравенски бифосфонати

Хируршка наспроти внатрешна перспектива

„Многу пациенти со асимптоматски примарен хиперпаратироидизам нема да бараат хируршка интервенција“.

(Билезикијан и Силберг, 2004, N Engl J Med)

„Асимптоматскиот, благ и умерен примарен хиперпаратироидизам не треба да се третира медицински“.

(Ситгес-Сера и Бергенфелц, 2007 година, Лансет)

ХП хируршка техника: Основни промени во текот на последната декада

Хируршката стратегија за третман на pHPT радикално се промени во текот на изминатата деценија. Неколку технички достигнувања доведоа до оваа промена.
Денес, искусните хирурзи обично можат да работат со ХПТ преку мал засек (приближно од 2 до 4 см). Еден зборува за ОМИП. Тоа значи отворена минимално инвазивна паратироидектомија, со други зборови отворено (преку засек на кожа) минимално инвазивно (потребно е само многу мал засек) отстранување на паратироидната жлезда (латински „glandula parathyroidea“).

Кои иновации ја овозможуваат оваа минимизација на интервенцијата

Многу добра дијагноза за локализација

Паратироидните жлезди можат да бидат локализирани многу добро благодарение на многу софистицираната слика со ултразвук на грлото и сцинтиграфија на паратироидната жлезда (т.н. сцинтиграфија Сеста-Миби). Ова работи во 75% до 90% од случаите. На овој начин хирургот точно знае каде да ја најде зголемената тироидна жлезда. Единствениот многу мал чекор за ова може да се примени на таргетиран начин на вистинско место со цел потоа да се продолжи директно на аденомот на паратироидната жлезда на најкраток можен начин.

Достапност на интраоперативно мерење на PTH

Можноста за брзо мерење на PTH интраоперативно значи дека успехот може да се провери веднаш за време на постапката. Ако вредноста на PTH падне по отстранувањето на мускулниот аденом на тироидната жлезда, може да се претпостави дека терапијата била успешна. Ако зголемувањето на калциумот опстојува, мора да се направат понатамошни пребарувања.

Зошто ми треба добар, искусен хирург на паратироидната жлезда?

Поголемиот дел од операциите на паратироидната жлезда се лесни за управување од оперативна гледна точка. Одредени основни правила мора да се земат предвид, како на пример, дека паратироиден аденом не смее да се уништува за време на отстранувањето. Во спротивно, паратироидното ткиво може да се прошири во целата хируршка област и клетките да растат таму и да предизвикаат „релапс“ (повторување) на хиперактивната функција.
Сепак, постојат и операции на паратироиди кои се тешки. Ова се должи на фактот дека паратироидните жлезди можат да еволуираат на одредени анатомски "улици" на вратот. За хирургот, ова значи дека тој е особено упатен во анатомијата и мора интензивно да бара. Оваа постапка се нарекува „билатерално истражување на вратот“ (целосен билатерален претрес на паратироидната жлезда во вратот).

Зошто ми е потребна клиника со добра инфраструктура за операција на паратироидната жлезда?

Ако проблемот не е во 1 или 2 паратироидни жлезди (паратироидни аденоми), но сите 4 паратироидни жлезди се дифузно зголемени, може да биде потребно да се изврши таканаречена ресекција на 3 1/2 жлезда или, пак, да се отстранат сите 4 паратироидни жлезди и да се засади дел од една од овие паратироидни жлезди. Во овој случај, тогаш мора да имате можност за замрзнување на паратироидното ткиво (потребно е -80 степени на градите и одобрение за зачувување на ткивото).