Препознајте секундарни форми на дијабетес и третирајте ги на насочен начин

Галвиц, Баптист

Секундарните форми на дијабетес се карактеризираат и со трајно зголемено ниво на гликоза, кое мора да се регулира. Сепак, земајќи ја предвид соодветната основна болест, поради што терапиите може да варираат значително.

Терминот дијабетес мелитус ги опфаќа сите болести кои се поврзани со нарушување на метаболизмот на глукозата во смисла на хипергликемија. Тип 2 и тип 1 се најчестите форми на дијабетес. Гестацискиот дијабетес е исто така чест во секојдневната пракса, особено затоа што се дијагностицира се почесто.

Сепак, дијабетесот може да се појави и како секундарно нарушување на метаболизмот на глукозата кај друга болест. Важно е да се препознае ова за да може дијабетисот да се третира соодветно со фокус на патофизиологијата. Болеста на која се базира дијабетисот, исто така, мора да се земе предвид во медицинските контролни контроли и сеопфатната стратегија за терапија и исто така мора да се третира.

Секундарните видови на дијабетес вклучуваат:

Органски болести, на пример, панкреас. Во овие случаи, главно влијае на лачењето на инсулин, а клиничката слика е слична на дијабетес тип 1 (1, 2).
Ендокринолошки заболувања, во кои се повеќе се ослободуваат контра-инсулински хормони (на пр. Хиперкортизолизам или акромегалија), честопати се препознаваат врз основа на типичните стигмати на ендокриното нарушување (1, 2).
Секундарниот дијабетес исто така може да биде предизвикан од некои лекови што се користат во пракса (не само глукокортикостероиди) (3).
Покрај тоа, познати се генетски утврдените форми на дијабетес, како што се автосомно доминантните наследни моногенетички форми на МОДИ дијабетес („почетен дијабетес со зрелост кај младите“) и неонатален дијабетес (2, 4).

Табелата дава сеопфатен преглед на секундарните форми на дијабетес (1).

Дијабетес кај болести на егзокриниот панкреас

Во дијабетес на панкреас, од една страна, постои нарушување на производството и лачењето на инсулин, а од друга страна, метаболичката состојба е под влијание на егзокрината инсуфициенција на панкреасот. За оваа форма на дијабетес е потребна инсулинска терапија; орални антидијабетични лекови или агонисти на рецептори за ГЛП-1 не се индицирани. Метаболичката состојба е често понестабилна отколку кај дијабетес тип 1, бидејќи промените во органите на панкреасот исто така ја намалуваат или нарушуваат масата и функцијата на алфа клетките што произведуваат глукагон.

Последица на ова е дека кога концентрациите на гликоза во плазмата паѓаат или се ниски, контра-регулацијата на тенденцијата на хипогликемија е нарушена како резултат на ограничената секреција на глукагон и како резултат на намаленото снабдување со глукоза од црниот дроб. Ограничената функција на егзокрините панкреатици, исто така, придонесува за ризик од хипогликемија, бидејќи јаглехидратите полека се распаѓаат во апсорбирачки моносахариди, како резултат на недостаток на панкреасни ензими во цревата.

Оптималното снабдување на пациентите со орално заменети панкреасни ферменти во согласност со нивните потреби со оброци прилагодени на егзокрината панкреасна инсуфициенција е многу важно за оптимизирање на метаболичката контрола (5). Ова е особено точно за пациенти со цистична фиброза (6).

Дијабетес кај ендокринолошки заболувања

Кај хиперкортизолизам, кај многу пациенти се развива дијабетес мелитус, кој е фенотипски сличен на тип 2, бидејќи кортизонот и глукокортикоидите имаат контра-инсулински ефект и го инхибираат навлегувањето на глукозата во периферното ткиво. Глукокортикоидите исто така придонесуваат за зголемена глуконеогенеза во црниот дроб. Честопати, стигмата на хиперкортизолизам е исто така видлива (5).

Секундарниот дијабетес исто така се јавува често со нарушувања на функцијата на соматотропната оска. Хормонот за раст има контра-инсулински ефект во високи концентрации, така што употребата на периферната гликоза се намалува, се стимулира липолизата и црниот дроб обезбедува повеќе гликоза преку глуконеогенезата и гликогенолизата. Спротивно на тоа, недостаток на хормон за раст доведува до зголемување на телесната масна маса со повеќе висцерални маснотии. Слично на дијабетес тип 2, инсулинската резистенција се зголемува (5).

Болестите на тироидната жлезда придонесуваат и за нарушувања на метаболизмот на јаглени хидрати. Влошувањето на чувствителноста на инсулин кај хипертироидизам и зголемената хепатална глуконеогенеза веројатно играат важна улога како причини.

Машкиот хипогонадизам е исто така поврзан со зголемена преваленца на дијабетес, бидејќи доведува до намалување на мускулната маса, а со тоа и зголемување на инсулинската резистенција (5).

Дијабетес при заболување на црн дроб

Секундарниот („хепатоген“) дијабетес може да се развие и во напредни заболувања на црниот дроб, на пример, цироза на фазите Child-Pugh B и C. Изразена инсулинска резистенција е типична за ова. Инсулинската резистенција присутна тука се објаснува со 2 фактори:

По апсорпција на цревата, од една страна, проголтаната глукоза само нецелосно се претвора во гликоген и се чува во црниот дроб поради намалениот капацитет за синтеза на црниот дроб. Ова ја зголемува хипергликемијата после јадење.
Второ, биолошкиот полуживот на ендоген инсулин се продолжува со намалените перформанси на црниот дроб. Постоечката хипергликемија и хиперинсулинемија доведуваат до инсулинска резистенција.

Хипертриглицеридемијата и хуморалните фактори (хепатокини, цитокини) поврзани со цироза на црниот дроб, исто така, играат улога (5, 7).

Дијабетес предизвикан од лекови

Различни класи на лекови имаат влијание врз метаболизмот на јаглени хидрати и можат да предизвикаат секундарен дијабетес - на пример, глукокортикоиди, диуретици, статини, психотропни лекови, антихипертензивни лекови, флуорохинолонски антибиотици, цитотоксични лекови, имунотерапевти, инхибитори на протеаза за ХИВ терапија и аналози на соматостатин.

Повеќето класи на лекови доведуваат до дијабетес, кој се карактеризира со инсулинска резистенција и е сличен на дијабетес тип 2.

За време на терапијата со некои имуномодулатори (на пример, интерферон, инхибитори на контролни точки), сепак, може да се појават автоимуни феномени во кои се јавува форма на дијабетес слична на дијабетес тип 1.

Во принцип, при изборот на "дијабетогени" лекови, индикацијата треба да биде критички проверена и метаболичката состојба треба постојано да се проверува за време на терапијата.

Дијабетесот предизвикан од лекови дефинитивно треба да се третира со цел да се спречат акутни и хронични компликации и да се подобри исходот од третманот на основната болест. Ова е особено точно за онколошки пациенти (3).

Долготрајната терапија со глукокортикоиди е честа причина за дијабетес предизвикан од лекови и се јавува кај 10-20% од пациентите претежно привремено и зависни од изложеност во однос на дозата и времетраењето на третманот. Јачината на глукокортикоидот исто така има влијание врз дијабетогениот ризик. Дозите под "прагот на ублажување" се поврзани со помал ризик (3, 8).

Статинската терапија е поврзана со 10% ризик од секундарен дијабетес (9).

Тиазидните диуретици доведуваат до мало влошување на метаболизмот и придонесуваат за мало зголемување на HbA1c, што при метанализа беше 0,24% (10).

Дијабетес после трансплантација (дијабетес после трансплантација, PTDM) како посебна форма на дијабетес предизвикан од лекови, исто така, има значителни прогностички импликации за преживувањето на пациентот и трансплантацијата. По трансплантацијата, повеќе од 50% од пациентите имаат нарушен метаболизам на гликоза (11).

Ако веќе постои висок ризик од дијабетес (постоечки фактори на ризик како што се прекумерна тежина/дебелина, хипертензија, нарушувања на метаболизмот на липидите, како и зголемен фамилијарен ризик за дијабетес тип 2, претходен гестациски дијабетес кај жени), по можност треба да се користат лекови кои не се дијабетогени. Третманот со дијабетоген лек треба да биде што е можно пократок и со помали дози.

Моногени форми на дијабетес: МОДИ дијабетес

MODY означува моногенетски автосомно форми на дијабетес кои се клинички/фенотипски различни од дијабетес тип 1 и тип 2. Името МОДИ е старо и доаѓа од времето кога неговата генетска причина сè уште не беше позната и се претпоставуваше дека постои независен подтип на дијабетес. Пациентите со МОДИ имаат тенденција да бидат слаби луѓе чиј дијабетес е поверојатно да се манифестира во подоцнежното детство или адолесценција (честопати без првично да се бара инсулин). Кај МОДИ дијабетес, гените кои се важни за лачење на инсулин или развој на панкреас се мутирани. Поради автосомно доминантно наследство, најмалку 3 генерации по ред секогаш се погодени од дијабетес во семејната историја.

Во моментов се опишани 11 различни мутации со специфични форми на МОДИ дијабетес. Најважните кодираат за факторите на транскрипција HNF-1α (хепатален нуклеарен фактор), HNF-1β, HNF-4α, инсулин промотор фактор-1, NeuroD/BETA2. Мутациите во овие гени доведуваат до нарушување на лачењето на инсулин.

Генот за кодови на МОДИ тип 2 за глукокиназа. Во бета-клетката, глукокиназата функционира како интрацелуларен сензор за глукоза; во црниот дроб е клучен ензим во синтезата на гликоген. Поради мутација на глукокиназата, секрецијата на инсулин се стимулира само при повисоки нивоа на гликоза во крвта.

Другите органи, како што се бубрезите, гениталните органи, нервниот систем и масното ткиво, исто така, можат да бидат засегнати од одредени МОДИ форми (4).

Ретки моногени форми и митохондријален дијабетес

Како многу редок, генетски детерминиран синдром на инсулинска резистенција, постојат форми на дијабетес во кои на пациентите обично им требаат неколку стотици единици на инсулин дневно. Мутациите во генот на инсулин рецептори обично се причина. Клинички, акантоза нигриганс, темна промена на бојата на вратот или пазувите, се јавува често. При високи концентрации на инсулин, инсулинот исто така може да се поврзе со поврзаниот и структурно сличен рецептор IGF-1 или IGF-2, што е изразено во висока густина на кожата во кератиноцитите и фибробластите на кожата. Ова ги објаснува промените на кожата.

Друга моногена форма на дијабетес е редок синдром Волфрам (исто така DIDMOAD синдром: дијабетес инсипидус, дијабетес мелитус, „оптичка атрофија и глувост“). Се наследува како автосомно рецесивно својство и доведува до прогресивна оптичка атрофија во адолесценцијата.

Митохондријалните форми на дијабетес се наследуваат мајчино (бидејќи митохондријалната ДНК е исклучиво мајчино наследна), влијаат на енергетскиот биланс на бета клетката и со тоа доведуваат до нарушување на секрецијата на инсулин. Овие нарушувања честопати се поврзани со понатамошни дефекти, на пример невролошки во форма на глувост како MIDD („мајчински наследен дијабетес и глувост“) или со миопатија и ризик од млечна ацидоза како синдроми MELAS (MELAS: миопатија, енцефалопатија, млечна ацидоза, „епизоди слични на мозочен удар“) ) опишано. Митохондријалниот дијабетес се манифестира во раното детство (12).

Терапијата за секундарни форми на дијабетес се заснова на причината за дијабетисот и, во случај на специфични органски причини, вклучува терапија за основната болест.
Интердисциплинарната соработка честопати е неопходна тука со цел да се постигне најдобриот можен резултат на третманот за пациентот.
Во многу секундарни форми на дијабетес, инсулинска терапија е неопходна бидејќи оралните антидијабетични лекови немаат специфична причина (исклучок: метформин во случај на инсулинска резистенција), недоволни податоци или одобрување се достапни или има дури и контраиндикации.
Во случај на дијабетес кој не се вклопува во типичната фенотипска мрежа од тип 1 или тип 2, исто така е важно да се размислува за секундарен дијабетес во диференцијалната дијагноза и да се иницира соодветна понатамошна дијагноза на насочен начин. ▄

Проф. медицински Баптистот Галвиц

Одделение за интерна медицина, оддел IV, универзитетска болница во Тобинген

Изјава за конфликт на интереси: Авторот добил такси за предавања и консултантски услуги од Астра Зенека, Боерингер Ингелхајм, Лили, МСД и Ново-диск, како и надомест на трошоците за конгресот и патните трошоци од Лили.