Примарна и болничка нега - Дел 1 Менопауза

ДОИ: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01736
Публикација: 09.05.2018
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2018; 18 (09): 160-163

Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу

Клиника за интерна медицина, болница Золикерберг, Золикерберг

Менопаузата влијае на секоја жена и означува крај на нејзиниот репродуктивен живот. Поголемиот дел од жените доживуваат симптоми на менопауза, кои обично траат околу четири години. Како резултат на резултатите од Иницијативата за здравје на жените објавени во 2002 година, во кои се пријавува зголемен ризик од карцином на дојка, срцев удар, мозочен удар, длабока венска тромбоза и белодробна емболија со хормонска терапија во постменопауза (ХРТ), таа не се пофалува. Во ноември 2015 година беа објавени ревидираните упатства на Националниот институт за здравствена и здравствена извонредност и на Ендокриното друштво, со што се потврди ХРТ како најефикасна терапија за вазомоторни симптоми. Зголемувањето на квалитетот на животот го надминува ризикот од ХРТ ако третманот започне на возраст под 60 години или во првите десет години по почетокот на менопаузата. Дел 2 ќе го опфати хипогонадизмот.

дефиниција

Почетокот на менопаузата се дефинира како време дванаесет месеци по последната менструација; перименопаузата започнува околу четири години порано. Во просек, менопаузата започнува околу 50-та година од животот. Предвремена менопауза е губење на функцијата на јајниците пред 40-та година од животот. Симптомите во менопауза влијаат на поголемиот дел од сите жени и траат околу четири години, кај една десетина од жените до дванаесет години.

Симптоми

Падот на половите хормони може да влијае на физичката и емоционалната благосостојба. Типични симптоми на пери- и менопауза се вазомоторни симптоми како што се топлотни удари или ноќно потење, нарушувања на спиењето, замор, опаѓање на косата, болка во зглобовите, тежина и флуктуации на расположението (раздразливост до депресивно расположение), намалено либидо и суви мукозни мембрани, како и повторливи инфекции на уринарниот тракт. Долгорочните промени предизвикани од недостаток на естроген влијаат на коските (остеопенија и пороза).

дијагноза

Дијагнозата се поставува со појава на вазомоторни симптоми и отсуство на менструација, а не со крвни тестови. Мерењето на FSH (фоликул-стимулирачки хормон) не се препорачува (освен за жени под 45 години), бидејќи FSH е пулситилен хормон и има значителни флуктуации на нивото на естроген и прогестерон, така што измерените вредности не дозволуваат веродостојни информации.

Историјат на терапија за замена на хормони

Американската иницијатива за здравје на жените (www.whi.org) имаше за цел да ги испита ефектите на постменопаузалната терапија за замена на хормони (ХРТ), додатоците на калциум и витамин Д и промените во исхраната на коронарните срцеви заболувања, фрактури, рак на дојка и дојка во различни студии Да се ​​испита ракот на дебелото црево. Над 161 000 жени во менопауза, на возраст од 50 до 79 години, биле следени повеќе од 15 години. Првите резултати беа објавени во 2002 година, како дел од привремена анализа. Покажа зголемен ризик од рак на дојка, срцев удар, мозочен удар, длабока венска тромбоза и белодробна емболија, предизвикувајќи драматично опаѓање на рецептите за ХРТ.

Сепак, резултатите беа повторно анализирани во следните години. Во првичната привремена анализа, просечната возраст на жените била 63 години, само 3,5% биле 50-54 години. Кога резултатите беа поделени според возраста и времето по почетокот на менопаузата, сликата беше поинаква. Ако ХРТ започне на возраст под 60 години или во првите десет години по почетокот на менопаузата (поволен прозорец), преовладуваат позитивните ефекти врз вазомоторните симптоми, а со тоа и квалитетот на животот, ризиците се ниски.

Тековна состојба: предности и несакани ефекти на ХРТ

Тековната состојба на придобивките и ризиците од ХРТ на целиот екран кај жените Илустрација 1: Предности и ризици од хормонска заместителна терапија ХРТ. Кратенки: БМИ = индекс на телесна маса; Е = естроген; E + P = естроген + прогестерон; CHD = коронарна артериска болест. Извор: Стуенкел Калифорнија и др. Третман на симптоми на менопауза: Упатство за клиничка пракса за ендокрино општество. Ј Клин Ендокринол Метаб. 2015 ноември; 100 (11): 3975-4011, со дозвола на Универзитетскиот печат во Оксфорд.

Вазомоторни и урогенитални симптоми

ХРТ е далеку најефективната терапија. Во случај на симптоматска вагинална атрофија (сувост, чешање, флуор, диспареунија, вагинални инфекции), локалната терапија со ниски дози со естроген е често доволна; ако ефектот е недоволен, може да се комбинира со системски ХРТ.

Коронарна срцева болест

Комбинираната администрација на естроген-прогестаген, почнувајќи од поволниот прозорец, не го зголемува кардиоваскуларниот ризик, или само го зголемува минимално; монотерапија со естроген дури и го намалува ризикот од коронарна артериска болест (КСБ). Примарната превенција на коронарна артериска болест не е индикација за ХРТ.

Рак на дојка

Ризикот од рак на дојка варира од жена до жена. Комбинирана администрација на естроген и прогестин може да го зголеми ризикот од рак на дојка, но ризикот се зголемува колку подолго се зема ХРТ. Според упатствата на NICE (Национален институт за извонредност на здравјето и здравјето) (Велика Британија), инциденцата на рак на дојка кај 1000 жени во менопауза во текот на 7,5 години комбинирана употреба на ХРТ се зголемува за 5 (во рандомизирани студии) на 17 случаи (во наб observудувачки студии). Естрогенската монотерапија не го зголемува ризикот. Податоците за безбедноста на ХРТ кај преживеани од карцином на дојка се спротивставени, затоа ХРТ не се препорачува. Сепак, може да се разгледа во случај на неприфатливо слаб квалитет на живот и неуспех на нехормонални алтернативи по консултација со лекарот-онколог.

Цереброваскуларна болест (мозочен удар)

Ризикот од мозочен удар се зголемува со комбиниран орален ХРТ; според упатствата на NICE, инциденцата на 1000 жени во менопауза за време на 7,5 години комбинирана употреба на ХРТ е зголемена за 6 (во рандомизирани студии) до 4 случаи (во набationalудувачки студии). Со трансдермален ХРТ, ризикот од мозочен удар не се зголемува, затоа трансдермалниот ХРТ треба да се претпочита кај жени со поголем основен ризик.

Длабока венска тромбоза и белодробна емболија

Ризикот е зголемен за обете болести. Повторно, ризикот со трансдермален ХРТ е помал отколку со орален ХРТ, затоа треба да се претпочита трансдермален ХРТ (особено за жени со БМИ> 30 кг/м 2).

Ракови

Рак на дебелото црево: Постои намалување под ХРТ.

Рак на белите дробови: има намалување со комбиниран ХРТ.

Рак на ендометриумот: Целата естрогенска терапија предизвикува дозно зависна стимулација на ендометриумот, што го зголемува ризикот од рак на ендометриумот. Ова зголемување е спречено со адекватно додавање на прогестин, поради што на жените со матка им треба системски прогестин или интраутерина спирала.

Рак на јајници: Ризикот е малку зголемен со комбиниран ХРТ. Во Колаборативната група за епидемиолошки студии за карцином на јајници, апсолутен дополнителен ризик за жени на возраст од 50-54 години е 0,55 случаи на 1000 жени на 5 години.

Скршеници

Womenените со ХРТ имаат помалку фрактури кои го користат (16 до 23 помалку фрактури на 1000 жени во менопауза).

Дијабетес тип 2

ХРТ не е поврзана со зголемен ризик од дијабетес тип 2; напротив, тој е заштитен.

Мерки на претпазливост/Контраиндикации

HRT треба да се дискутира добро, да се измери со пациентот и прво да се разјасни дали е нејасно крварење од вагината, состојба по длабока венска тромбоза или белодробна емболија, карцином на дојка или ендометриум, ангина пекторис или статус по срцев удар, неконтролирана хипертензија и заболување на црниот дроб. Често се прави мамограф и, доколку е потребно, вагинален ултразвук пред да се започне со ХРТ. Во случај на многу високо ниво на страдање како резултат на вазомоторни симптоми и неуспех на нехормонални терапии, ХРТ може во одредени случаи да се разгледа и покрај присуството на фактори на ризик.

ХРТ за предвремена менопауза или предвремено откажување на јајниците

Во случај на предвремена менопауза (менопауза пред 40-та година од животот) или предвремена инсуфициенција на јајниците, ХРТ секогаш треба да се дава за профилакса на остеопороза до просечната возраст на менопаузата (во Швајцарија ± 50 години).

Избор на подготовка

Откако ќе се одлучите за ХРТ, мора да одговорите на двете прашања за тоа дали пациентот сè уште има матка (хистеректомија да/не) и пред колку години започна менопаузата.

Важно е дека комбинираната терапија (естроген + прогестерон) е секогаш пропишана доколку е присутна матката. Кај хистеректомизирани жени, доволна е монотерапија со естроген.

Ако менопаузата започна пред помалку од три години, се препорачува последователен ХРТ, во спротивно ќе има повеќе интерменструално крварење бидејќи функцијата на јајниците сè уште не е целосно престаната. Континуиран ХРТ може да се препише ако менопаузата била пред повеќе од три години.

Примери за препарати се наведени во Табела 1. Општо, започнува мала доза. Доколку постои зголемен ризик од длабока венска тромбоза, белодробна емболија, мозочен удар или прекумерна тежина/дебелина, се препорачува трансдермална наместо орална ХРТ.

Ако пациентот е вознемирен главно од атрофија на гениталиите со суви мукозни мембрани и рекурентни инфекции на уринарниот тракт, обид за терапија се прави првенствено со локални препарати пред да се користи системски ХРТ.

Табела 1: Примери за додатоци на ХРТ на швајцарскиот пазар.
ХРТ	Презиме
Естроген + прогестерон последователно	усно	Климен ®, Циклакур ®, Фемостон, Новофем, Трисекуенс
	трансдермални	Estracomb TTS®, Sequidot®, Systen® Sequi
Естроген + прогестерон континуирано	усно	Activelle®, Angeliq®, Femoston® conti, Indivina®, Kliogest®
	трансдермални	Есталис ® ТТС, Систен ® Конти
естроген	усно	Естрофем ®, Фемостон ® моно, Овестин, Прогинова
	трансдермални	Климараш, Дивигелш, Естрадоти, Естрогелш, Сандренаќ
Атрофија на гениталиите	Blissel®, Estring®, Oestrogynaedron®, Ovestin®, Vagifem®
Губење на либидото	Ливијал ® (тиболон)

Ако ризикот е многу висок, ако има контраиндикации за ХРТ или ако пациентот не сака да зема хормони, може да се испробаат фитоестрогени или други нехормонални терапии. Примерите се наведени во Табела 2.

Табела 2: Примери на нехормонална фармакотерапија за симптоми на менопауза.
производ	Презиме
Фитоестрогени	Cimicifuga racemosa (црн кохош)
	соја
	Црвена детелина
	хоп
	мудрец
Антидепресиви	SSRIs: пароксетин, флуоксетин, циталопрам СНРИ: венлафаксин
Невротрансмитери	Габапентин, прегабалин

Контроли

Препорачуваме да се провери ефикасноста и несаканите ефекти на терапијата за прв пат по три месеци. Неправилностите во крварењето се чести во првите три месеци од терапијата, но ако тие продолжат, треба да се исклучат ендометријална хиперплазија или рак на ендометриум.

Ако пациентот пријави добар одговор и неколку несакани ефекти, тогаш проверките еднаш годишно се доволни. Индикацијата за ХРТ треба да се дискутира годишно, особено по пет години употреба. Општо, не е потребно или корисно да се ограничи времетраењето на употребата на ХРТ доколку е ефективно, под услов пациентот да биде информиран за можните долгорочни последици од земањето (на пример, зголемен ризик од рак на дојка).

заклучок за пракса

• Ако жена во менопауза има вазомоторни и други симптоми кои влијаат на нејзиниот квалитет на живот, може да се препише ХРТ, под услов пациентот

Адреса за преписка

Д-р медицински Сибиле Колер
Болница Золикерберг, Трихтенхаустерстрасе 20
CH-8125 Zollikerberg
sibskohler [на] gmx.ch

литература

- Менопауза: дијагноза и управување. Упатство за NICE (NG 23), ноември 2015 година.

- Стуенкел и др. Третман на симптоми на менопауза: Упатство за клиничка пракса за ендокрино друштво. Ј Клин Ендокринол Метаб. 2015; 100 (11): 3975-4011.

Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/

---