Примарна и болничка нега - Кратко ажурирање на нарушувањата на жолчното кесе и билијарниот тракт
ДОИ: https://doi.org/10.4414/phc-d.2019.10114
Публикација: 04.09.2019 година
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2019; 19 (09): 278-281
Стефан Вавричка а, Регула Капаул б
Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу
центар за гастроентерологија и хепатологија АГ, Цирих; б Лекари во Стернен Оерликон, Цирих
Црниот дроб произведува 700-1300 мл жолчка секој ден, кој е одговорен за варење на маснотии и излачување на разни слабо растворливи во вода супстанции како што е билирубин. Theолчката се чува во жолчното кесе и се ослободува во дванаесетпалечното јадење. Најчестите болести и лабораториски параметри во пракса во овој тесно координиран систем се дискутирани подолу.
Полипи во жолчното кесе
Полипи во жолчното кесе се среќаваат кај 1,5-5% од сите пациенти на абдоминален ултразвучен преглед. Во ресецирани жолчни меурчиња тие се опишани во 13,8-26%. Одлучувачки фактор за откривање на полипи во жолчното кесе е големината. Штом полипот стане поголем од 1 см, упатствата за S3 на Германското друштво за гастроентерологија, дигестивни и метаболички болести (DGVS) препорачуваат холецистектомија [1]. Студиите покажуваат дека веројатноста за развој на карцином е до 50% поголема со осамени полипи ≥ 1 см [2].
Меѓутоа, во повеќето случаи, полипите на жолчното кесе се бенигни, од кои 60% се полипи на холестерол (во случај на повеќе полипи на холестерол, жолчното кесе во патологијата се нарекува „жолчно меурче од јагода“). Полипите во жолчното кесе се разликуваат од камењата во жолчката по тоа што не формираат акустична сенка и остануваат прицврстени на wallидот на жолчното ќесе кога пациентот се репозиционира.
Втората најчеста форма на бенигна формација на полип е аденомиоматоза, која се јавува претежно кај жени и често се поврзува со камења во жолчката. Сè уште е нејасно до која мера аденомиоматозите придонесуваат за малигни развој. На прашањето дали треба да се препорача холецистектомија, податоците се нејасни.
Аденомите, од друга страна, се релативно ретки со 4%, но претставуваат потенцијална опасност поради секвенцата на карцином на аденом (споредлива со полипи на дебелото црево), особено затоа што карциномот на аденом е најчеста форма на малигни полипи (Таб. 1).
| Табела 1: Фреквенција на разни полипи на жолчното кесе [6]. | |
| Уметност | фреквенција |
| Бенигни полипи | |
| Холестерол полипи | 60% |
| Аденомиоматоза | 25% |
| Воспалителни полипи | 10% |
| Аденоми | 4% |
| Различни: леомиоми, фиброми, липоми | 1% |
| Малигни полипи | |
| Аденокарциноми | 80% |
| Различни: муцинозни цистаденоми, сквамозен карцином, аденоакантом | 20% |
Во принцип, ако полипот е 1 см напред, се применува горенаведената индикација за холецистектомија и пациентот треба да биде холецистектомизиран, без оглед на симптомите.
Итна холецистектомија е индицирана ако пациентите имаат акутен холециститис: Постои ризик од перфорација и ризик од сериозно формирање на апсцес. Ако анамнезата се одложи со денови, терапијата се состои првенствено во администрација на антибиотици пред холецистектомијата да може да се изврши подоцна. Како и да е, ваквите случаи треба да бидат упатени на хируршки оддел за итни случаи за појаснување.
Холедохолитијаза
Дијагнозата на холедохолитијаза (камења во жолчните канали) варира во зависност од нивото на ризик (Слика 1). Ако вредностите на функцијата на црниот дроб и големината на жолчниот канал се нормални, не треба да се вршат дополнителни истражувања. Постои среден ризик ако пациентот е постар од 55 години и има други компликации како што се зголемен жолчен канал, зголемени вредности на билирубин или холецистолитијаза. Покажано е понатамошно разјаснување со помош на ендосонографски ултразвучен преглед (EUS) или холангиопанкреатографија со магнетна резонанца (MRCP). Особено во случај на микролитијаза, прегледот EUS е супериорен во однос на испитувањето MRCP. Дијагнозата е тешка кога има периодична опструкција поради мигрирање на камења во жолчните канали.
цел екран Илустрација 1: Фактори на ризик за појава на камења во жолчните канали во дуктус хепатохоледокус. Пациентите можат да бидат поделени во три ризични групи: низок ризик, среден ризик или висок ризик од камења во жолчните канали. Оваа класификација се заснова на комбинација на клинички и лабораториски параметри. Како резултат на терапијата може да се утврди [10, 13].
Доколку се потврди сомневање за камења во жолчните канали, се спроведува ERCP (ендоскопска ретроградна холангио-панкреатографија), што треба да се изврши само со оглед на можните несакани ефекти ако ризикот од камења во жолчните канали е повеќе од 50% или осомничен холангитис.
Холангитисот е страшна последица од холедохолитијаза. Холангитисот може брзо да стане опасен по живот, особено за постари пациенти. Затоа, ERCP од прва линија треба да се спроведе кај пациенти со холангитис, со проширен хепатален жолчен канал (DHC)> 6 mm, доказ во ултразвук на стомакот на жолчен камен во DHC или во случај на зголемување на билирубин> 4 mg/dl.
Примарен билијарен холангитис и примарен склерозирачки холангитис
Холестатските хепатопатии вклучуваат примарен билијарен холангитис (ПБЦ), кој влијае на 80-90% жени и примарен склерозирачки холангитис (ПСЦ), што е 60-80% болест кај мажите. Клиничко сомневање за примарен билијарен холангитис постои кај пруритус, хроничен замор, хепатомегалија, како и стеатореја и ксантелазма. Серолошки дијагностички критериуми се зголемени вредности на АП (алкална фосфатаза) и зголемени вредности на АМА (антимитохондријални антитела) (АМА-М2> 1:40) за повеќе од една и пол пати од нормата. Биопсија на црн дроб, доколку е потребно, може да ги исклучи коморбидитетите како што се автоимун хепатитис и безалкохолен стеатохепатитис. Поради големиот број можни придружни болести (Таб. 2), треба активно да се бараат други коморбидитети.
| Табела 2: Поврзани болести и можни истовремени заболувања кај пациенти со примарен билијарен холангитис (ПХБ). | ||
| Автоимуни заболувања | ||
| Синдром на Сјогрен | → Ксантелазма | |
| остеопороза | > 75% | |
| Бубрежна тубуларна ацидоза | 3 × ULN | Алкална фосфатаза> 1,5 ULN за> 6 месеци |
| Автоантитела | 80% PANCA (анти-неутрофилни цитоплазматски антитела), не патогенетски релевантни | Антимитохондријални антитела (АМА), АМА-М2> 1:40 |
| Биопсија на црн дроб | индикација - Незабележителен холангиограм и постојано сомневање во ПСЦ - Исклучување на коморбидитети (автоимун хепатитис, безалкохолен стеатохепатит) хистологија - wallидови на жолчниот тракт слични на кожата на кромид | индикација - алкална фосфатаза или антимитохондријални антитела (АМА) кои не се индикативни - Исклучување на коморбидитети (автоимун хепатитис, безалкохолен стеатохепатит) |
Зголемени вредности на црниот дроб
цел екран Слика 2: Интерпретација на лабораториски параметри. цел екран Слика 3: Појаснување на зголемените параметри на холестаза [11, 14].
Кредити
Адреса за преписка
Проф. медицински Стефан Вавричка
Центар за гастроентерологија и хепатологија АГ
Вулканплац 8
CH-8048 Цирих
vavricka [at] zgh.ch
литература
1 Lammert F, Neubrand MW, Bittner R, Feussner H, Greiner L, Hagenmüller F, et al. S3 упатства за дијагностицирање и третман на жолчни камења. Германско друштво за дигестивни и метаболички болести и германско друштво за хирургија на алиментарниот тракт. Z гастроентерол. 2007 септември; 45 (9): 971-1001.
2 Каријати А, Пиромали Е, Цета Ф. Рак на жолчното кесе: придружни состојби, хистолошки типови, прогноза и превенција. Еу Ј Гастроентерол Хепатол. 2014 мај; 26 (5): 562-9.
3 Волнерхансен Б, Петерли Р. Gолчни камења - асимптоматска: холецистектомија! - реплика. Форум за швајцарски Мед. 2005; 05 (28): 753-4.
4 Фреј М, Крајлиц Д. Холецистолитијаза. Форум за швајцарски Мед. 2001; 01 (32): 805-9.
5 Портинкаса П, Вака М, Мошета А, Петруцели М, Паласијано Г, ван Ерпекум КJ, ван Берге-Хенегувен ГП. Примарен склерозирачки холангитис: новости во дијагнозата и терапијата. Светски J гастроентерол. 2005 година 7 јануари; 11 (1): 7-16.
6 Laitio M. Хистогенеза на епителни неоплазми на хуман жолчен меур II. Класификација на карцином врз основа на морфолошки карактеристики. Pathol Res Pract. 1983 август; 178 (1): 57-66.
7 Weedon D, ed. Патологија на жолчното кесе. Newујорк, NYујорк: Издаваштво Масон; 1984 година.
8 Gershwin ME, Selmi C, Worman HJ, Gold EB, Watnik M, Utts J, et al. Фактори на ризик и коморбидитети кај примарна билијарна цироза: контролирана студија базирана на интервју врз 1032 пациенти. Хепатологија. 2005 ноември; 42 (5): 1194-202.
9 Талвалкар Ј.А., Линдор К.Д. Примарна билијарна цироза. Лансет. 2003 5 јули; 362 (9377): 53-61.
10 Frossard JL, Spahr L. ERCP за панкреатит на жолчни камења. N Engl J Med. 2014 15 мај; 370 (20): 1954-5.
11 Прат ДС, Каплан М.М. Евалуација на абнормални резултати на црниот дроб-ензим кај асимптоматски пациенти. N Engl J Med. 2000 април 27; 342 (17): 1266-71.
12 Чо СР, Лим ЈА, Ли РГ. Невообичаено висока алкална фосфатаза како резултат на цревни изоензими кај здраво возрасно лице. Clin Chem Lab Med. 2005; 43 (11): 1274-5.
13 Лоу А.С., Кеј КЛ. Неинвазивна конкуренција за ендоскопски ултразвук. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2005; 15 (1): 209-24, xi.
14 Чо СР, Лим ЈА, Ли РГ. Невообичаено висока алкална фосфатаза како резултат на цревни изоензими кај здраво возрасно лице. Clin Chem Lab Med. 2005; 43 (11): 1274-5.
Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/