Развој на колоректален карцином

Различни патеки и прелиминарни фази - диференцирана номенклатура

Потеклото на колоректалниот карцином: Специфична номенклатура за различни патеки и лезии на претходници

Танафефел, Андреа; Завист, Матијас; Авст, Даниела; Бареттон, Густаво

Позадина: Разбирањето за развој на колоректални карциноми постојано се шири преку широко применети молекуларни патолошки методи. На овој начин, различните развојни патеки не само што можеа да се демонстрираат на молекуларно ниво, туку и да се направат видливи хистопатолошки. Со цел да се дефинираат униформни стандарди во дијагностиката - особено за претходните верзии - СЗО предложи нови термини и термини, кои треба да се спроведат со непосреден ефект.

Метод: Во оваа статија е објаснет концептот на интраепителна неоплазија, кој го заменува терминот дисплазија. Покрај тоа, користејќи го овој концепт, нов механизам за развој на колоректален карцином е опишан врз основа на селективен преглед на литературата. Прашањето за тоа колку често прелиминарните лезии што се јавуваат како резултат на ново опишаниот механизам се појавуваат во секојдневната клиничка пракса надвор од скринингот, се анализира со употреба на податоци од нашиот колектив на пациенти. Како резултат на клиничките последици се дискутира земајќи го предвид упатството за S3 „Колоректален карцином“.

Резултат: Новите типови на претходници на лезии (ССА, „седечки назабени аденоми“) сочинуваат околу 7% од сите аденоми во нашата сопствена група на пациенти. Тие се претежно во десниот хемиколон. Традиционалните назабени аденоми (TSA) се дијагностицираат во околу 1-3% од случаите. ТСА по можност се отстрануваат во левиот хемиколон, како и во ректумот.

Заклучок: Опишаните фреквенции и локализации се согласуваат со податоците првично објавени на меѓународно ниво. Поради ризик од побрза прогресија на назабените лезии, целосно отстранување и скратен контролен интервал - според сегашните упатства, ова е три години - се препорачува.

Терминологијата за претходници на аденокарциноми во гастроинтестиналниот тракт значително се промени во последниве години. Додека некои новини влијаат на целиот гастроинтестинален тракт, други, нови субјекти - на пример во колоректумот - се додадени. Во продолжение, ќе се дискутира за терминот „интраепителна неоплазија (ИЕН)“, што генерално треба да се однесува на целиот гастроинтестинал. Покрај тоа, опишан е нов ентитет на претходниците на колоректален карцином, за кој се дискутира врз основа на нашите сопствени податоци и резултатите од селективниот преглед на литературата.

Додека терминот „дисплазија“ се користеше релативно неконзистентно во минатото од патолози и клиничари, во последниве години постои национална и меѓународна желба да се користи јасна номенклатура. Термините "дисплазија", атипија или "регенеративна хиперплазија со атипија" треба да исчезнат од наодите и да бидат заменети со униформно дефинирани термини.

Затоа СЗО предложи да се замени терминот „дисплазија“ со „интраепителна неоплазија“. Терминот интраепителна неоплазија треба да се сфати како несомнено неопластична епителна пролиферација, која е поврзана со зголемен ризик од карцином (= лек пред карцином) (1). Концептот на несомнена неоплазија е јасно спротивставен на регенеративните или метапластичните промени. При дијагностицирање на интраепителна неоплазија, патологот утврдува дека нема воспалително-регенеративни или хиперпластични промени, но дека веќе постои „вистинска неоплазма“ - што, сепак, сè уште не е инвазивна.

Терминот „интраепителна неоплазија“ (IEN) се применува не само - следејќи ја препораката на СЗО - за лезии во хранопроводот, мукозата на Барет, стомакот и дуоденумот, но исто така и за оние во колоректумот. Во продолжение, се дискутира за посебната состојба во колоректумот, каде прекурзори (аденоми) со различно изразени интраепителни неоплазми се меѓу најчестите ентитети испитани во патологијата.

Аденокарцином во колоректумот

Аденоми (IEN) на гастроинтестиналниот тракт (желудник, тенкото црево, колоректум) се претходници од кои аденокарциномите можат да се развиваат во различни интервали (од неколку месеци до години). Според СЗО, аденомите се поделени во форма на низок степен (LGIEN = лесна интраепителна неоплазија) и високо квалитетна (HGIEN = висока степен на интраепителна неоплазија).

Ако не се отстрани аденом, клетките на аденомот продолжуваат да се размножуваат. Во просек, аденомите се зголемуваат во обемот за 52% во рок од 2 години (2). Повеќето аденоми се наоѓаат во ректосигмоиден (66-77%).

Во зависност од хистолошката шема на раст, најчестите форми се тубуларни аденоми со> 80% тубуларен тип (70-80% од сите аденоми и околу 90% од аденоми 80% вилозни структури) или тубуло-вилус (20-80% просивни вили) аденоми околу 20% од сите аденоми).

Инциденцата на ХГИЕН или инвазивен карцином во аденомот е во корелација со зголемување на големината на аденомот, зголемување на вилозната архитектура (околу 20% од вили/тубуловилозни аденоми покажуваат ХГИЕН), како и со појава на повеќе аденоми и возраста на пациентот (3, 4 ) На пример, инциденцата на инвазивни карциноми во тубуларни аденоми 2 см се зголемува на> 50% (4).

Нови патишта за колоректален карцином: назабена карциногенеза

Патолошки опишано од Морсон (6) и од Ферон и сор. (7) „Редоследот на аденом-карцином“ со карактеристични молекуларни промени се смета за одлучувачки пат на спорадична карциногенеза во колоректумот уште од доцните 1980-ти. Примарната мутација на клучот за низата аденом-карцином се однесува на генот АПЦ. Секундарните генетски промени се мутации на TP53 и KRAS, како и развој на хромозомска нестабилност (CIN). Статусот на микросателитот е стабилен (MSS) (5). Според сегашните сознанија, околу 60% од спорадичните карциноми произлегуваат од секвенцата на аденом-карцином. Претходниците на овој мултистепен концепт се тубуларни, тубуловилови и вилозни аденоми со различен степен на интраепителна неоплазија.

Во последниве години, молекуларните генетски откритија покажаа дека покрај низата аденом-карцином, постојат и други патишта:

таканаречена назабена карциногенеза, како претходник на кој се смета за релативно новиот ентитет на "седечки назабен аденом (ССА)"
мешан тип кој ги комбинира молекуларните карактеристики на другите две канцерогени патишта и чии претходници можат да бидат „традиционалниот назабен аденом (ТСА)“ или вилозен аденом (8, 9).

Примарната клучна мутација за алтернативната назабена рута лежи во BRAF генот со нарушување на апоптозата на епителијата на криптата, проследена со стареење со метилации на епигенетскиот промотор (CpG) и последователни дефекти на гени (на пример, hMLH1, MGMT, p16) и развој на претежно високо ниво Микросателитска нестабилност (MSI-H). Кај „мешаниот тип“ примарна генетска аберација е мутација на KRAS со секундарни епигенетски промотори (CpG) метилации и неуспеси на гените, а присутни се и мутации на APC и TP53; статусот на микросателит е или низок нестабилен (MSI-L) или стабилен (MSS). Оваа диференцијација е клинички релевантна бидејќи карциномите кои настанале со алтернативниот назабен пат најчесто се наоѓаат на десната/проксималната страна и имаат добра прогноза со 5-годишна стапка на преживување>> 70%, додека вториот подтип е претежно левостран/дистален се јавува и неповолна прогноза со 5-годишна стапка на преживување од (графички gif ppt) .

Бидејќи назабениот пат на развој на колоректален карцином може да биде побрз, познавањето и дијагностицирањето на претходниците на лезиите се од клучна важност.

Хистолошки дефинирани претходници

Новите ентитети (седечки назабени аденоми [SSA] и традиционални назабени аденоми ([TSA])) се дефинирани неодамна. Тие се сметаат за претходници на карциноми што се јавуваат по назабената карциногенеза. Хиперпластичните полипи (HP) се формално не-неопластични лезии Врз основа на единствените сега познати податоци и релативно сличната, но не иста морфологија на хиперпластичните полипи и седечките назабени аденоми (ССА), може да се претпостави дека ССА претходно биле погрешно класифицирани како хиперпластични полипи.

Седечки назабени аденоми

Сесивните назабени аденоми (ССА) се типично> 5 мм, лежат во десната страна на дебелото црево и се рамно подигнати, така што тие не излегуваат од полипи во цревниот лумен (10-13). ССА е релативно тешко да се види ендоскопски. Тие се одделени од нивната околина со слој на слуз. Поради нивната морфологија и локализација, тие би можеле да бидат главна причина за таканаречените карциноми на интервал.

Сега е неспорно дека ССА е претходник на назапната карциногенеза. Диференцијалното дијагностичко разграничување помеѓу HP и SSA се заснова на типична целокупна слика со карактеристични SSA критериуми како што се

Гранки во форма на L и Т во основата на криптата
Серија до основата на криптата
проширени, базални често „аголни“ крипти
повремено се случуваат „превртени крипти“ кои достигнуваат под мукозните L. muscularis.

Традиционални назабени аденоми

Традиционалните назабени аденоми (TSA), за разлика од SSA, се полипоидни лезии што излегуваат во цревниот лумен. Тие ја комбинираат архитектурата на хиперпластичните полипи слична на забниот заб со IEN на класичните аденоми. Тие сочинуваат околу 1% од сите колоректални аденоми и претежно се наоѓаат во левиот едностран дебело црево и ректум.

TSA се молекуларно карактеризирани со висока фреквенција на мутации на KRAS (12).

Хетерогена група на лезии е поднесена под терминот „мешан полип“, кој може да содржи делови од назабени аденоми, хиперпластични полипи, како и класични аденоми на тубуларни, тубуло-вилуси или вили.

Генерално, терминот „полип“ е несреќен избор бидејќи прнеопластичниот карактер на овие лезии не е земен во предвид. Сепак, меѓународната литература го користи овој термин. Затоа, работната група „Патологија на гастроинтестиналниот тракт“ во Германското друштво за патологија препорачува прво да се именуваат морфолошките компоненти на лезијата и да се стави терминот „мешан полип“ во загради по нив; На пример: седечки назабен аденом и тубуларен аденом со лесна интраепителна неоплазија (мешан полип) (лична комуникација).

Хиперпластичните полипи (HP) се најчестите колоректални полипи. Тие главно се наоѓаат во ректумот и во левиот колон и обично имаат дијаметар од (Табела 1 gif ppt) .

Во 8% од случаите на аденом во Бохум (n = 657) и во 3% од случаите во Дрезден (n = 79) имало седечки назабени аденоми (ССА), како и во 3% од случаите од Бохум (n = 246) и 1% од случаите (n = 26) од Дрезден откри традиционални назабени аденоми (TSA). Мешани полипи биле откриени во 82 случаи од групата Бохум (1%) и во 10 случаи од група Дрезден (0,5%).

Во колективот Бохум, 482 од 657 седечки назабени аденоми (73%) биле лоцирани во цекумот, растечки дебело црево и попречно дебело црево. 131 од лезиите (20%) беа отстранети од опаѓачкото црево, сигмоидниот дебело црево и ректумот. Во 44 случаи (7%) локацијата не можеше да се одреди ретроспективно.

55 од 79 (70%) неподвижни назабени аденоми (ССА) од Дрезден беа лоцирани во цекумот, растечки дебело црево и попречно дебело црево. 14% од преостанатата ССА (n = 11) се наоѓале во преостанатиот дебело црево и 4% (n = 3) во ректумот. Во 7 случаи (9%) локацијата не можеше да се одреди ретроспективно. Така, 73% од Бохум ССА и 70% од Дрезден ССА беа во цекумот, растечки дебело црево и попречно дебело црево (Табела 2 gif ppt) .

Од ТСА од колективот Дрезден, само 15,5% (n = 4) биле лоцирани во цекумот, растечки дебело црево и попречно дебело црево. 19% (n = 5) биле во остатокот на дебелото црево. 46% од TSA (n = 12) биле лоцирани во ректумот. Во 5 случаи (19%) локализацијата не можеше да се разјасни ретроспективно (Табела 3 gif ppt) .

6,5% од ССА и 34,5% од ТСА во Дрезден изложени на длабоки интраепителни неоплазии/епителни дисплазии.

Споредбата на фреквенциите на ентитетите во двата колектива покажува дека дијагнозата на „седечки назабен аденом“ (ССА) се чини дека се зголемува, особено во десниот хемиколон. Ова зголемување на инциденцата секако се должи и на променетото биопсиско однесување на ендоскопистите, кои ја препознаваат важноста на лезиите порано нарекувани „хиперпластични полипи“.

Клинички последици за терапија и превенција

Според сегашното упатство за S3 на DGVS, полипите (дијаметар 5 mm) треба целосно да се отстранат и да се испраќаат одделно за хистолошки преглед. Треба да се даде локацијата на полипите.

По отстранување на рамни или седечки аденоми со употреба на парче-техника, стапката на повторување е значително зголемена (9-28%), особено во случај на поголеми аденоми. Специјалната група на пациенти кои биле третирани на овој начин треба да добијат контролна колоноскопија во пократки интервали поради зголемената стапка на локално повторување или зголемената стапка на метахронични лезии: првично по 2-6 месеци, потоа по 3 години, потоа по 5 години, во поединечни случаи доколку е потребно порано.

Во случај на поголеми (≥ 1 см) и особено десно-седечки назабени аденоми (претходно класифицирани како хиперпластични полипи), се чини дека постои потенцијален ризик од забрзана прогресија на карциномот (преку засечен пат на карциногенеза), така што во овие случаи целосно отстранување и пократок контролен интервал се препорачува (според сегашното знаење по 3 години).

Дури и по отстранувањето на ТСА, што претежно се јавува во левиот колон, индицирана е последователна нега слична на ССА како резултат на зголемениот ризик од прогресија.

Во случај на нецелосно отстранување или отстранување со употреба на парче техника (рабовите не можат со сигурност да се проценат хистолошки), местото на биопсија мора да се провери на кратко известување. И тука треба да се стремите кон временски интервал од 2 до 6 месеци за контроли.

Во студиите од англиско-американскиот јазик, повеќепати се дискутира за корисноста на препораката за германско упатство и се препорачува биопсија/отстранување на претходни лезии поголеми од 1 см во колоректумот. Особено, треба да се асфалтира научниот пат за методите на виртуелна колоноскопија, што недостатокот на хистолошки докази спречува прифаќање, барем во Германија. Во тековната студија (14), која препорачува лезии помали од 1 см во големина да не се биопсираат или да се оставаат на самото место, хистолошките резултати се екстремно тешки за толкување, бидејќи групата на серирани лезии претходници е под 1%.

Авторите изјавуваат дека нема судир на интереси во смисла на упатствата на Меѓународниот комитет на уредници на медицински журнали.

Датуми на ракописи
доставено: 20 ноември 2009 година, прифатена ревидирана верзија: 20 април 2010 година

Адреса за авторот
Проф. медицински Андреа Танапфел
Институт за патологија
Рур универзитет Бохум
Место 1 во Буркл-де-ла-Камп
44789 Бохум

Потеклото на колоректалниот карцином: Специфична номенклатура за различни патеки и лезии на претходници

Позадина: Широката примена на молекуларните методи во патологијата даде постојан напредок во нашето разбирање за потеклото на колоректалниот карцином. Повеќе патишта на карциногенеза се докажани на молекуларно ниво и се визуелизираат на хистопатолошко ниво. СЗО, соодветно, предложи голем број нови назнаки и термини, особено за лезии претходници, со цел да се воспостави единствен стандард за клиничка дијагноза. Овие треба да се применат во пракса одеднаш.

Методи: Во оваа статија, ние го објаснуваме концептот на интраепителна неоплазија, кој го заменува постариот концепт на дисплазија. Покрај тоа, ние го користиме овој концепт при опишување на нов механизам на карциногенеза за колоректален карцином, врз основа на селективен преглед на литературата. Ние користиме податоци од нашиот колектив на пациенти за да ја процениме фреквенцијата во клиничката пракса (но не и скрининг) на лезии претходници што произлегуваат од ново предложениот механизам. Конечно, ние разговараме за клиничките последици, кои беа решени во германското упатство за С3 за колоректален карцином.

Резултати: Новиот вид на претходници на лезии, наречен „седечки назабен аденом“ (ССА), сочинува околу 7% од сите аденоми во нашиот колектив на пациенти и обично се наоѓа во десниот хемиколон. Традиционално назабените аденоми (TSA) сочинуваат 1% до 3% од нашите случаи и се наоѓаат главно во левиот хемиколон и ректумот.

Заклучок: Нашите набудувања за фреквенцијата и локацијата на серирани аденоми се во согласност со првичните откритија објавени во меѓународната литература. Со оглед на ризикот дека назалните лезии ќе напредуваат побрзо, се препорачува тие да бидат целосно отстранети, со следење во краток интервал после тоа (3 години според германските упатства за S3).

Како да цитирам
Tannapfel A, Neid M, Aust D, Baretton G: Потеклото на колоректалниот карцином: специфична номенклатура за различни патишта и претходници на лезии.
Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (43): 760-66. ДОИ: 10.3238/arztebl.2010.0760