Руптурирана аневризма на абдоминална аорта

Инвентар

Руптурирана аневризма на абдоминална аорта - состојба на игра

Гавенда, Мајкл; Брунквал, јан

Позадина: Руптурираната аневризма на абдоминална аорта (rAAA) со 2410 случаи на третман (во 2010 година во Германија) сè уште е предизвик. Треба да се претпостави кај пациенти (> 50 години) кои се жалат на болки во стомакот или болки во грбот со истовремено „пулсирачко“ Абдоминален тумор ". Со фреквенција на стационарен третман во Германија (2010) од 12/100 000 жители (> 65 години), прекинот е поврзан со вкупна смртност од 80%.

Метод: За да се документираат сегашните сознанија за rAAA, беше извршен селективен преглед на литературата по електронско истражување во бази на податоци (PubMed, Web of Science, библиотека Кохран) на клучните зборови „аневризма на абдоминална аорта“, „разбранувана“, „отворена поправка“, „ендоваскуларна“, земајќи го предвид англискиот јазик - и литература на германски јазик до март 2012 година. Упатствата за клиничка пракса на Европското друштво за васкуларна хирургија (1) исто така беа земени во предвид.

Резултати и заклучоци: Тековните резултати од третманот зборуваат во насока на централизација на грижата во специјализираните васкуларни центри со спроведени патишта за третман. Целта е да се подобрат резултатите од третманот, кои сè уште се незадоволителни, во однос на високата смртност и високиот периоперативен морбидитет. Се чини дека систематскиот скрининг игра тука посебна улога. Во литературата се зголемуваат првите индикации дека ендоваскуларната терапија со употреба на протетски протези доведува до подобрување на третманот на пациентите со rAAA. Дали ендоваскуларните техники навистина можат да постигнат подобрување на состојбата со снабдување мора да покажат резултати од тековните потенцијални рандомизирани студии.

Аневризмата на абдоминалната аорта (ААА) е дилатација на главната артерија на нејзиниот пат низ стомакот. Во 2000 година, вкупно 11.697 пациенти биле третирани во германските болници за асимптоматска, не-пукната ААА (МКБ 10: I71.4); во 2010 година имало 13.586 случаи. Пропорцијата на жени беше 13% (извор: Федерално здравствено известување, гбе-бунд). Бројот на третмани за пациенти со прекин на ААА (rAAA, ICD 10: I71.3) се зголеми од 1.899 случаи (во 2000 година) на 2.410 случаи (во 2010 година); процентот на жени беше 19% (извор: гбе- Федерација). Во статистиката за смртта на rAAA во 2010 година се дадени вкупно 1.251 смртни случаи (мажи: жени = 891: 360) (извор: gbe-bund).

Пукнатата аневризма на абдоминалната аорта (rAAA) се карактеризира со доказ за крв надвор од адвентицијата на проширениот aид на аортата. Слободната руптура со проток на крв во слободната перитонеална празнина мора да се разликува од покриената руптура. Има помала загуба на крв, ретроперитонеалното ткиво го ограничува периаортниот хематом (Слика 1) .

Покрај тоа, постојат и состојби со ретроперитонеална перфорација во соседните структури, како што се во долната шуплива вена (аорто-кавална фистула) и во тенкото и дебелото црево (аорто-ентерична фистула). Таканаречената симптоматска аневризма на абдоминалната аорта треба да се разликува од руптурата на аневризмата. Во случај на слична симптоматологија со абдоминална болка, почнувајќи од благо чувство на напнатост до болка при уништување, од суштинско значење е да нема крв што може да се открие надвор од адвентицијата (слика 2) .

Развојот на болката се објаснува со акутно ширење на wallидот и крварење во интраваскуларна тромбоза. Во диференцијалната дијагноза, оваа болка мора да се разликува од болката кај други абдоминални заболувања (на пр. Холециститис, дивертикулитис, панкреатит).

Инциденцата на асимптоматски аневризми на абдоминална аорта, пријавена во литературата, варира помеѓу 3,0 и 117,2 на 100 000 лица-години. Пријавената инциденца на руптурирани аневризми на абдоминална аорта варира помеѓу 1 и 21 на 100 000 лица-години (2). Документирани фактори на ризик за аневризма на абдоминална аорта може да се најдат во зголемување на возраста, машки пол (однос на пол 1: 3 до 1: 8), фамилијарна појава, хипертензија, злоупотреба на никотин и хиперхолестеролемија (2).

Клинички, rAAA се претставува со класична тријада:

Пациент> 50 години со болки во стомакот и/или грбот,
Хипотензија и
„Пулсатилен абдоминален тумор“.

Врз основа на селективно пребарување на литература во електронски бази на податоци (PubMed, Web of Science, библиотека Кохран) за клучните зборови „аневризма на абдоминална аорта“, „разурната“, „отворена поправка“, „ендоваскуларна“, земајќи ја предвид литературата на англиски и германски јазик до март 2012 година презентирани се моменталното знаење во третманот на rAAA. Особено се разгледуваа тековно објавените упатства на Европското друштво за васкуларна хирургија (Упатства за клиничка пракса на Европското друштво за васкуларна хирургија [1]).

За примарната медицинска нега на овие пациенти, се поставува прашањето дали да се вози до најблиската болница или да се пресели во специјализиран центар („болница со голем волумен“, „васкуларен хирург со голем волумен“). Соодветните студии од САД, Канада и Велика Британија покажаа значително (p = 0,001) пониска стапка на смртност во случај на централизирана нега на пациенти со rAAA во специјализирани центри со висок број на случаи во болница и висока лична експертиза на васкуларниот хирург (3). Во Финска, помеѓу 1996 и 2004 година, централизираната грижа за пациентите со rAAA ја намали смртноста за 20% (4).

Откако пациентот е примен во болница според најавената сомнителна дијагноза „rAAA“, итниот ултразвучен преглед во собата за итни случаи треба да ја потврди дијагнозата или да исклучи други причини. Пациентот што треба да се води под дозволена хипотензија (вредности на систолниот крвен притисок од 50 до 80 mm Hg), доколку е можно, треба да биде подложен на компјутерска томографија со помош на контрастно средство. Ова ги надминува сите сомнежи за ограничена ултразвучна дијагноза (5) и обезбедува сигурни информации за индивидуалната анатомија. Оваа информација дава основа за одлучување за видот на хируршки третман (опција за отворен наспроти ендоваскуларен третман). Индивидуалните работни групи претпочитаат да го пренесат пациентот во операционата сала ако дијагнозата на rAAA е потврдена со сонографија без понатамошна КТ дијагностика. Тие се однесуваат на доволна можност за интраоперативна проценка на дијаметарот и должината за избор на протеза на стент во предвидената ендоваскуларна постапка (6).

Концептот на попустлива хипотензија се заснова на експерименти врз животни врз акутен хеморагичен шок и успешно е пренесен во клиничката рутина за нега на политраума (7). Во споредба со нормотензивните мерки за реанимација, животните под дозволена хипотензија покажаа значително поголема веројатност за преживување (8). Примената на концептот на дозволена хипотензија е докажана за rAAA (9). Избегнувањето на хипер- и нормотензивни услови на крвен притисок треба да избегне дислокација на тромб и повторливо крварење („појавување на тромб“) и со тоа да се ограничи загубата на ретроперитонеална крв (9). Покрај тоа, ограничувањето на количината на инфузија на минимум ги намалува негативните ефекти од разредувањето на кожата и последователната хипотермија и коагулопатија (10). Понатаму, неодамнешното резиме на литературата (1990 до 2009 година) покажа дека раната администрација на „свежа замрзната плазма“ (FFP) и тромбоцити во комбинација со концентрати на црвени крвни клетки кај пациенти со хеморагичен шок е поврзана со значително помала смртност (11, e1).

По преселбата во операционата сала, по можност во таканаречената хибридна операциона сала со можност за интраоперативно снимање за снабдување со ендоваскуларна аневризма, со продолжена попустлива хипотензија, пациентот се поставува на загреана површина (избегнување на хипотермија), мерење на артериски крвен притисок, вметнување на назогастрична цевка инсталација на централен венски катетер (CVC) и голем периферен венски пристап (ако тоа не е веќе направено во шок просторијата).

Постоперативниот тек на пациентите со rAAA се карактеризира со високи стапки на морбидитет (табела) .

Интра и постоперативна хеморагија е значаен проблем кај пациенти со rAAA. Коагулопатијата што ја предизвикува може да се спречи преку рана употреба и замена на „свежа замрзната плазма“, концентрат на протромбин (ППСБ) и антифибринолитици (16). Ако, по исклучувањето на аневризмата, се најде дифузна, неконтролирана тенденција за крварење, интраабдоминалното пакување (тампонада на ретроперитонумот преку компактно стерилно абдоминално ткиво) понекогаш е корисно како последно средство. Сепак, ова се карактеризира со значителна стапка на интраабдоминална инфекција (13 и 18%, соодветно) во раната и доцната фаза (17).

Постоперативна бубрежна инсуфициенција се јавува кај 26-42% од пациентите со rAAA. Дијализата, која е неопходна од 11 до 40%, е поврзана со стапка на смртност од 76 до 89% (18). Оваа бубрежна дисфункција е поврзана со супрацелијачно вкрстено стегање, вкрстено стегање> 30 мин, претходно постоење на оштетување на функцијата на бубрезите, возраст> 80 години, периоперативен шок и синдром на централна хиповолемија („шок за декларирање“). Ако етиологијата е мултифакториелна како целина, инфрареналното вкрстено стегање исто така предизвикува намалување на бубрежниот проток на крв со намалување на стапката на гломеруларна филтрација и последователно намалување на производството на урина. Стимулацијата на производството на ренин преку системот на ренин-ангиотензин или симпатичкиот нервен систем е веројатно причина (12, 19). Мерките за заштита на овие дисфункции на бубрезите досега се покажаа помалку од успешни, освен оптимизацијата на статусот на волумен. За ниту една од употребените супстанции (манитол, фуросемид, фенолдопам, допамин, попексамин, антагонисти на калциумови канали, натриуретичен пептид) ефективноста може да биде докажана (12).

Постоперативна колонијална исхемија, која може да се движи од само мукозна исхемија до уништување на трансмуралното ткиво, покажува висока смртност (73-100%) доколку е неопходен третман со ресекција. Причините се периоперативна хипотензија, ретроперитонеален хематом, поделба на долната мезентерична артерија и изменета колатерализација на горната мезентерична артерија и/или внатрешна илијачна артерија. Постоперативна колоноскопија, доколку постои сомневање, може рано да ја открие оваа компликација и да го доведе пациентот до терапија со ресекција (20). Синдром на абдоминален оддел (абдоминален притисок [интравезикален]> 20 mmHg со истовремена дисфункција на органот [бубрежна дисфункција, зголемување на притисоците во вентилацијата]) (21, 22) бара терапија со абдоминална декомпресија (23, 24). Привремено затворање на абдоминалниот wallид („затворање на решетката“, „затворање со помош на вакуум“) веќе се залагаат од одделни автори, пред сè, во случај на отворено хируршко лекување на rAAA (24).

Земајќи предвид дека околу 50% од пациентите со rAAA умираат пред да стигнат во болница (25), околу 25% од пациентите кои стапуваат живи во болницата умираат пред да се спроведе терапијата (25) и околу 40% од пациентите оперирани со умре на rAAA (25), вкупната смртност е околу 80% (25). Овие стапки на смртност се чини дека се подобрија само маргинално во последните пет децении (намалување на периоперативната смртност за 3,5% на десет години) (26). Постои десет процентна предност за преживување кај мажите со rAAA (27).

Вкупните незадоволителни резултати од третманот за пациенти со rAAA подразбираат прашање за можно подобрување. Може да се прикажат два начина:

Прво, се поставува прашањето дали скринингот може да ја смени стапката на rAAA во корист на изборен третман со аневризма со подобри резултати од третманот (e3).
Второ, сомнително е дали ендоваскуларните третмани кои се покажале успешни во изборниот третман на асимптоматска ААА, можат да го подобрат третманот на rAAA.

Екштајн и коавторите можеа позитивно да одговорат на првото прашање во написот за рецензија во Дојчес Дрстелат (29) Користејќи меѓународни студии во Велика Британија, Австралија и Данска, тие покажаа дека систематскиот ултразвучен скрининг (мажи,> 65 години) може да ја намали стапката на ААА на среден (3-5 години) и долгорочно (7-15 години) придружни смртни случаи, стапката на изборни операции со ААА значително се зголемува и стапката на итни операции значително се намалува (29-31). Бројот на испитаници кои треба да се испитаат за да се спречи смртта специфична за болеста е 350 (ННС, „број што е потребен за скрининг“), далеку под броевите за мамографија (1.000-2000 ННС), колоноскопија (ННС 862) Hдmoccult (NNS 808) (32).

Додека ендоваскуларниот третман на аневризми на абдоминална аорта се покажа како успешен терапевтски метод за изборен третман на аневризми на асимптоматска абдоминална аорта по првите публикации (e4 - e6) (33–35), по првата употреба во 1994 година за rAAA, има зголемени индикации во минатото во литературата дека овој терапевтски метод може исто така да покаже предности за rAAA (36). Поради анатомијата, само 60% (18-83%) од пациентите со rAAA се чини дека се лекуваат со ендоваскуларно лекување (1). Методот доживува дополнително ограничување како резултат на големата логистичка, опрема и персонална потрошувачка, која, сепак, може да се надмине со локалното спроведување на мултидисциплинарен, меѓупрофесионален протокол rAAA (37).

RAAA продолжува да биде предизвик Резултатите зборуваат во прилог на централизирање на грижата. Целта е да се подобрат резултатите од третманот, кои се уште се незадоволителни во целина. Се чини дека систематскиот скрининг игра тука посебна улога. Идните студии мора да покажат до кој степен ендоваскуларните техники можат да ја подобрат состојбата на снабдување.

Авторите изјавуваат дека немаат судир на интереси.

Датуми на ракописи
Преземено во: 7 март 2012 година, прифатена ревидирана верзија: 6 јуни 2012 година

Адреса за авторот
Проф. медицински Мајкл Гавенда
Виш консултант на Клиниката за васкуларна хирургија
Центар за срце, универзитетска клиника Келн
Универзитет во Келн
Керпенер Страсе 62
50937 Келн
[email protected]

Како да цитирам
Гавенда М, Брунквал Jеј: Руптурирана аневризма на абдоминална аорта - состојба на игра.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (43): 727-32.
ДОИ: 10.3238/arztebl.2012.0727