Современ аспект во хируршки третман на гастродуоденален улкус - 25 јули 2016 година -

Современ аспект во хируршки третман на гастродуоденален улкус

Најчесто (над 80% од пациентите) болеста се лекува со медицински (конзервативен) третман. Од овие причини, целата грижа за откривање, лекување, издавање на овие пациенти паѓа почесто на рамениците на интернистот. До неодамна, хирургот се појави пред пациентот, кој имаше чир, кога покажа знаци на една од компликациите на чир: перфорација на чир, крварење, пенетрација, малигнитет или деформација на желудникот од типот Смиден. Подоцна, хируршкиот метод започна да се применува кај пациенти кои не чувствуваат дека состојбата се подобрува по безброј обиди за конзервативен третман, вклучително и санаториум. Бројот на пациенти кои бараат хируршки третман се движи од 25-30%.

Во моментов, оперативните индикации на гастричен и дуоденален улкус можат да бидат разликата во апсолутните индикации и главните индикации.

Апсолутните индикации се:

Перфорирачки чир;
Чир комплициран со стеноза;
Продирачки чир (слепа перфорација);
Чир комплициран од крварење што не се подложува на третман со лекови;
Чир на желудник „осомничен“ за малигни заболувања.

Главните индикации за хируршки третман се утврдуваат кога медицинскиот третман поминат во болнички услови 6-8 недели секако не дал резултати и чирот станува хроничен. Неуспехот на медицински третман не е апсолутна индикација и не наметнува
, сепак, хируршкиот третман останува единственото решение и мора да се изврши без многу одлагање.

По аргументирањето на индикациите за хируршки третман на хирургот, останува да се утврди во други важни моменти, како што се: времето на интервенцијата и видот на операцијата. Од овој момент (меѓу другите околности: состојбата на пациентот, времетраењето на болеста, итн.) Willе се земе предвид локацијата на чир, бидејќи во овој аспект ставот кон чир на желудник се разликува од оној на дуоденален улкус. На пример, во моментот се смета дека чир на желудник бара хируршка интервенција доколку соодветен медицински третман за 4-6 недели остане без ефект. Што се однесува до дуоденален улкус, со оглед на фактот дека не постои опасност од малигни заболувања, во отсуство на други компликации, може да се оперира по долго време - од 6-7 недели по почетокот на неуспешниот медицински третман неколку години. Во секојдневната пракса, тоа често се прави како што напиша С.С. Јудин во 30-тите години: „Кај чир на желудник, условите за медицински третман треба да бидат ограничени толку посигурно, колку е поголем чирот, толку подлабока ниша, толку е постар пациентот и помала киселост. Кај дуоденален улкус, операцијата е индицирана кога на пациентот му е досадно медицински третман, диета и диета… "

Посебен проблем од големо значење е видот на операцијата означен во секој случај.

Првата операција на желудникот беше ресекција, прва направена во 1879 година од Пин. Во 1881 година оваа операција ја изврши големиот германски хирург во Виена - Теодор Билрот. Во исто време, ресекцијата на желудникот ја вршат други хирурзи, како Дојен, Кохер, кои ја подобруваат техниката. Но, овие први ресекции беа направени во третманот на рак на желудник и само Ридигиер ја изврши првата гастрична ресекција кај пациент со чир во 1880 година. Но, комплицираната техника на извршување, сериозните обиди за пациентот, недостатокот на соодветна анестезија направи оваа операција да се напушти сè за третман на долготраен чир на гастродуоденден.

Од овие причини се шири насекаде во третманот на улцеративна болест гастроентероанастомоза (ГЕА) изведена од Валфлер (1881) - предна преколична ГЕА и модифицирана од Хакер (1885) - заден ретроколонски ГЕА, Бренер (1891) - грбна преколична ГЕА, Браун (1892) ) - Предна ГЕА со ентеро-ентероанастомоза, Билрот-Бренер (1892) - Вентрална трансмесоколична ГЕА, итн.

Бидејќи е операција која лесно се изведува и е добро поддржана од пациентите, ГЕА преовладуваше 50 години (1881-1930) меѓу методите на хируршки третман на оваа состојба.

Мислењето на хирурзите од тоа време е јасно од одговорот на главниот уредник на списанието Зауербрух под наслов на статијата на Ридигиер со наслов: „Првата ресекција на желудник кај улкусна болест“ - овој голем хирург од своето време напишал: „Редакцијата го објавува овој напис со надеж дека ова ќе биде последната ресекција кај улкусна болест “.

Само откако се акумулираше богат материјал за дискредитација на оваа постапка (евакуаторни нарушувања - „циркулус витизус“ и особено повторување на пептичен улкус - во повеќе од 35% од случаите) постепено се воспостави доминација - дистална ресекција (1930-1950).

Дисталната ресекција на желудникот е утврдена како патоген метод за лекување на чиреви со следново:

отстранување на улцеративната лезија со елиминирање на ризикот од повторна појава или малигност;
максимално намалување на гастричната секреција со отстранување на суштински дел на мукозната течност и мало искривување, држење на клетки кои лачат киселина, како и со отстранување на антрумот, со потиснување на гастричната фаза на киселинската гастрична секреција.

Враќањето на дигестивниот транзит може да се изврши со гастродуодено-анастомоза (процедури Пин-Билрот-I, Кохер, Хаберер) или гастројехуно-анастомоза (постапка Билрот-II-Хофмајстер-Финстерер, Рајхел-Полја, Ру, Балфур и др.).

Да се изврши правилно и според вистински индикации, дисталната ресекција на желудникот обезбеди големи успеси во третманот на улкусна болест (S.S.Iudin, 1938 - 95% добри и задоволителни резултати). Меѓутоа, кога се изведува во големи размери, без соодветни индикации и честопати со технички потешкотии, ресекцијата доведува до анатомски и физиолошки осакатувања, создавајќи нова патологија материјализирана во „синдром на опериран стомак“, кој опфаќа над 20-25% од масата. оперирани пациенти. Во овој поглед, многу е попосакувана постапката Билрот-I, која го преместува дуодено-билио-панкреатичниот блок при транзит на храна.

Уште од почетокот на хируршкиот третман на дастродуоденалниот улкус, интересот за операциите за зачувување на желудникот на овој „орган што му носи најголемо и најдолго задоволство на човекот“ - И.И. janанелиџе. Оваа операција, која речиси целосно ја намалува неврогената киселост на желудникот и во голема мера киселоста предизвикана од гастричната фаза, одговорна за интердигестивната секреција, е ваготомија.

Вагутомијата на трупот прво извршена во 1900 година од abабулеј и модифицирана и усовршена од Биркер (1912), Латарјет (1924) и Драгштет (1943) вклучува пресекување на вагалните стебла во долниот хранопровод и може да се изврши торакално ( многу ретко) или абдоминална.
Во 1948 година, acksексон и Франксон со цел да ги отстранат несаканите ефекти од ваготомијата на трупот (дијареја, стеатореја) воведоа селективна ваготомија, која ја зачувува хепаталната гранка на предниот вагус и целијачна гранка на задниот вагус. Овие 2 вида ваготомија влијаат и на подвижноста на желудникот (атонија на желудник и пилорна хипертензија), поради што овие операции мора да бидат поврзани со операции на гастрична дренажа: Хајнкек-Микулич (1886-1887), Браун (1892), Фини (1902)., Dад (1923), Д.Бурлуи (1969).
Супраселективно (Холендер, 1967) или проксимална селективна ваготомија (Холе, Харт, 1967) постигнува денервација на желудникот, но само за секторот за секреција на киселина, одржувајќи ја антропилоричната подвижност недопрена; процедурите за одводнување повеќе не се потребни.

Ако дуоденален улкус е комплициран (крварење, продор и сл.) Лоциран на задното лице на дуоденталната сијалица или ако хормоналната активност, гастрин, е многу зголемена (тест со висок хистамин) е поврзана билатерална вагутомија на трупот со булбантректомија (операција во Јордан) што се состои во отстранување на дуоденталната сијалица, вклучително и улцеративна лезија и отстранување на гастричниот антрум (5-7 сантиметри препилоричен), а дигестивниот транзит е обновен со терминално-терминално гастродуоденална анастомоза од типот на Пин или гастроејунална форма Билрот II термино-страничен.

Сумирајќи го горенаведеното, ќе споменеме дека општ тренд во третманот на улкусна болест е да се примени хируршкиот метод што е можно порано кај чиреви отпорни на точен и повторен конзервативен третман со склоност кон процедури што го зачувуваат стомакот.

Како одговор на секуларниот тренд кон мини-агресија и зачувување на стомакот, денес се практикуваат низа техники на лапароскопска ваготомија:

билатерална вагутомија на трупот, поврзана со ендоскопско пневматско проширување на пилорусот;
вагоотомија на задниот дел од трупот со претходна серомиотомија (операција на Тејлор);
ваготомија на задниот дел од трупот со претходна супраселективна ваготомија.