Терапија на атопичен дерматитис останува посебен предизвик

Хорнунг, Торстен; Бибер, Томас

Со доследна примена на концептот со 4 столба, многу пациенти можат да постигнат добра до многу добра контрола на болести, висок квалитет на живот и социјално учество.

Атопичен дерматитис (синоним: атопичен егзема, невродерматитис) е најчесто хронично заболување на кожата. Луѓето во сите фази од животот - околу 12% од училишните деца, околу 5% од возрасните и сè повеќе геријатриските пациенти - се засегнати (1). Атопичен дерматитис (АД) е многу хетерогена болест за која се потребни индивидуални концепти на терапија (2, 3). Новите насочени терапии имаат потенцијал да ги затворат постојните терапевтски празнини (4, 5).

Дефиниција: АД е хронично или хронично повторливо, незаразно заболување на кожата (6). Морфологијата и локализацијата се зависни од возраста. Карактеристични се пруритусот, нарушената бариера на кожата, расположението за алергии и хронично воспаление на кожата, како и нарушената флора на кожата (микробиом) (7).

Степен на сериозност: Основа за терапевтска одлука

Тежината на болеста е суштински критериум за одлука за избор на терапија. Во Европа е вообичаено да се измери сериозноста со помош на „Оценување на сериозноста на атопичен дерматитис“ (SCORAD). Ова ги вклучува погодените области, како и интензитетот на еритема, формирање Цdem/папула, влажни подрачја/формирање на кора, екскоријација, лихенизација и сувост (ксероза) на погодените области на кожата. Покрај тоа, постојат субјективни симптоми на пруритус и несоница (8). Вредностите над 50 се дефинираат како тешка АД, како умерени АД вредности од 25-50 и како благи АД вредности (9). Терапевтскиот третман на АД се заснова на 4 столба:

1. Идентификување и избегнување на провокативни фактори, вклучително и алергии

2. Конзистентна основна терапија (нега на кожата)

3. Контрола на епидемии со антиинфламаторна терапија и проактивна терапија

Идентификување и избегнување на провокативни фактори

Знаењето и избегнувањето на индивидуалните провокативни фактори се одлучувачки за успешно долгорочно следење. Само ова може значително да го продолжи интервалот без релапс или да ја доведе болеста во целосна ремисија (10). Факторите на провокација може да се поделат на неспецифични (иритирачки-токсични) и специфични (индивидуални, клинички релевантни сензибилизации) (10).

Нарушената бариера на кожата предизвикува значително зголемена чувствителност на иритации и неспецифични стимули. Покрај стресот, ова особено вклучува груба (волна) или оклузивна облека. Покрај тоа, големи или топли бањи, но исто така и пот, чад од тутун или издувни гасови од автомобили се потенцијални предизвикувачи (11). Специфична анамнеза и индивидуален совет се клучни.

Алергени на храна: Околу 1/3 од децата со умерена или тешка АД страдаат од алергии на храна (12). Во скоро 90% од потврдените случаи, виновниците се млеко, јајце, кикирики, соја, пченица, треска/ракови или индиски ореви (13). Добронамерните диети за елиминација честопати доведуваат до сериозно последично оштетување (14). Диетите за елиминација треба да следат само квалификувана алерголошка дијагноза и совети за исхрана (15, 16). Во првите 3 години од животот има голема шанса дека толеранцијата сепак ќе се развие. Реалната состојба на алергија треба да се проверува во интервали (17).

Други алергени: Алергии на храна не играат значајна улога кај возрасни пациенти со АД (18, 19). Улогата на контакт и аероалергени како предизвикувачи се зголемува (15). Мирисите и емулгаторите се најрелевантни контактни алергени. Алергии на активни супстанции се прилично ретки. Додека идентификацијата и избегнувањето се единствената одржлива опција за третман на контактни алергени, ова е тешко за аероалергените.

Специфична имунотерапија (СИТ) е каузална терапија за астма и алергиски ринитис.Поради недостаток на биомаркери за избор на пациент, ефективноста во АД досега била само ограничена (20). Упатствата препорачуваат само за алергија на грини од обична куќа, да се тестира SIT ако тоа исто така предизвикува јасни назални или бронхијални симптоми.

Толеранцијата на основната терапија е крајно хетерогена

Нарушената бариера на кожата е карактеристика на АД (21). Негата на кожата (22) е основа на секоја терапија. Во студиите, омекнувачите што содржат уреа особено доведуваат до значително подобрување на пруритусот, параметрите на активност и долгорочната контрола (23). Сепак, по можност кај деца, уреата може да предизвика чувство на убод на кожата. Во овој случај и пред 4-та година од животот, треба да се претпочита глицерин (24).

Интересно, толеранцијата на основните терапевтски агенси кај различни пациенти со АД е крајно хетерогена. Можеби поради хетерогени генетски и биохемиски причини за нарушување на бариерата - во секој случај важна причина за индивидуализирање на основната терапија и со тоа да се обезбеди придржување кон терапијата!

Бањи: Кожата треба редовно да се чисти темелно. Кратките, не премногу топли бањи, проследени со нежно прскање и кремарење на кожата се дел од основната терапија. Во случај на доенчиња, често е полесно прво нежно да ги измиете на масичката (9).

Пациентите со АД често се колонизирани од Staphylococcus aureus. Оваа колонизација е во корелација со сериозноста на егземата. Локалните антибиотици се проблематични; системските антибиотици се препорачуваат само ако има знаци на суперинфекција (25). Сепак, бањите за белење се испробани и тестирани (26).

Тематски стероиди: Врз основа на постојана нега на кожата, локалните стероиди (ТЦС) формираат камен-темелник на терапијата. Тие се од иманентно значење во потиснувањето, како и за долгорочна контрола. Основни барања за безбедна и ефективна локална терапија се: соодветна јачина и основа на стероидот, како и правилна примена. Потенцијата на TCS е поделена на класи I (слабо ефективна) до IV (многу силно ефективна) (27). Теоретски, посилните TCS носат поголем ризик од атрофија и системска апсорпција. Во пракса, сепак, нивниот ефект се јавува побрзо и побрзо се обновува бариерата на кожата, обезбедувајќи добра заштита од несакани ефекти (28). Следните принципи може да се користат како едноставна основа за индивидуално планирање на терапијата:

Во благи случаи, TCS од I - II класа често се доволни.
Како по правило, не треба да се користи посилен TCS во областа на лицето.
Во умерени и тешки случаи, употребата на ТЦС од класа III е соодветна на телото.
Класа IV TCS треба да се користи само во исклучителни случаи.
Треба да се внимава на наборите на кожата, каде што оклузијата ги влошува несаканите ефекти.
Во пределот на лицето, продолжената употреба се заканува на развој на екстремно непријатен таканаречен периорален дерматитис, во областа на пелени гранулом глутеален инфантус.
Децата и доенчињата лесно развиваат јатроген синдром на Кушинг поради поголемата површина на телото и послабата бариера на кожата во случај на неконтролирана, широка примена на TCS.

Особено, кремите и мастите може да се користат како основа за активните состојки. Кремите ја формираат 'рбетот на терапијата за акутни изгореници. Тие содржат помалку маснотии, полесно се применуваат, но бараат стабилизатори како што се цетостеарил алкохол со потенцијал за контактна алергија. Мастите се побогати со маснотии од кремите и се посоодветни за сувата, хронична фаза. Во случај на акутна егзема на плачење, може да развиете непожелен ефект на зафаќање.

„Единицата за врв на прстот“ (FTU) се утврди за да ја процени точната количина. Тоа одговара на лента со маст со должина на дисталната фаланга (кај возрасни приближно 0,5 g). Едната рака има потреба од 1 FTU. На возрасните затоа им требаат околу 20 g на апликација за целото тело. Апликацијата TCS повеќе од еднаш на ден тешко го зголемува антиинфламаторното дејство. За да се избегне скок, TCS не треба да се запре нагло.

Локални инхибитори на калцинеурин: Вториот столб на антиинфламаторната терапија се локалните инхибитори на калцинеурин (ТКИ). Богата со маснотии, поефикасна маст од такролимус и помалку ефикасен, но помалку масен крем за пимекролимус се на пазарот. За обете супстанции, безбедноста и ефикасноста се докажани за употреба до 1 година.

Врз основа на индивидуални извештаи за случаи за развој на малигни заболувања, постои известување од Комисијата за лекови за германската медицинска професија. Сепак, систематската работа и долгорочните студии не покажаа зголемен ризик од малигнитет. Кога се користат правилно, ТКИ се вредна компонента на АД терапијата.

Проактивна терапија: нарушувањето на бариерата и воспалението се хронични. Дури и ако не е воспаление макроскопски видливо, сепак може да се открие хистолошки (29). Затоа, откако ќе се смири акутната епизода на болеста, терапијата не е целосно завршена, туку продолжува проактивно на погодените делови од телото 2-3 дена неделно со TCS или TCI. Студиите покажуваат дека потрошувачката на активни состојки (и трошоците) не е поголема отколку кај чистата акутна терапија. Сепак, интервалот помеѓу потисоците е продолжен и квалитетот на животот е значително подобрен.

Терапија со влажно завиткување: Во случаи во кои TCS/TCI не се доволно ефикасни или не можат да се толерираат поради екстремно влажниот егзема, воспоставена е „терапија со влажни обвивки“ (30). Влажен завој се нанесува преку TCS или основна нега, што пак е покриено со сув завој.

Овој завој треба да се остави околу 2-3 часа, ако се толерира преку ноќ. По 2–14 дена и првото подобрување, терапијата се префрла на креми за TCS.

Фототерапија: Сончевата светлина подобрува многу пациенти со АД. Ова се користи во умерени и тешки случаи со помош на терапија со УВ-светло. УВ-Б светлината со тесен спектар од 311 nm (UVB-311) е поволна. Времетраењето на сесијата е кратко, а ризикот од рак на кожата е релативно низок. УВ-А светлост со долг бран, можеби како фотохемотерапија во комбинација со псорален (PUVA), нуди можност за ескалација на терапијата во тешки случаи.

Системски стероиди: Експертскиот консензус за системски стероиди може да се сумира накратко: „Не користете системски кортикоиди за долготраен третман на АД“ (31, 32). Не е корисно поради познатите несакани ефекти. Ако интензивна локална терапија не е можна во акутни случаи, може да се разгледа краткотрајна употреба; по прекинот, сепак, постои брз скок. Индикацијата треба да се гледа критички, особено кај деца и постари пациенти.

Циклоспорин А: Тешки случаи бараат системска терапија. За оваа цел, циклоспорин А (ЦСА) веќе долго време успешно се користи кај возрасни и деца (2, 25). Се карактеризира со брз почеток на дејство, но и враќање по прекинувањето. Редовните мерења на крвниот притисок и лабораториските контроли се задолжителни.

Долготрајната употреба е ограничена со нефротоксичност и значително зголемен ризик од рак на бела кожа. Комбинацијата со светлосна терапија е контраиндицирана.

Во отстапување од германското одобрување, упатствата препорачуваат почетна доза од 5 mg/kg телесна тежина (2) и намалување на дозата од 0,5-1,0 mg/недела по почетокот на дејството. Образложението на овој пристап е значително побрзиот почеток на ефектите.

Дупилумаб: Блокирачот на IL-4 рецептори, дупилумаб е првиот биолошки лек што е одобрен за терапија на умерена и тешка АД. По доза на вчитување од 600 mg s.c. се даваат на секои 14 дена 300 mg с.в. инјектира. Ефектот се јавува по околу 14 дена. Над една третина од пациентите постигнуваат скоро целосна ремисија.

Дупилумаб е особено погоден за секогаш предизвикувачка долгорочна контрола на АД. Приближно 5-25% од пациентите развиваат што е обично привремен конјунктивитис или блефаритис. Во еден серијал случаи, тие биле успешно третирани со 0,1% флуорометолонски капки за очи или 0,03% такролимус маст за очи (33).

Контрола на пруритус: Чешањето е главен клучен симптом на АД. Го мачи пациентот и доведува до големи ограничувања на ноќниот сон, квалитетот на животот (34) и зголемената појава на депресија до тенденцијата за самоубиство (35). Пруритусот поврзан со АД е со посредство на не-хистамин-чувствителни Ц-влакна; затоа не е изненадувачки што антихистаминиците покажаа мал ефект во студиите за АД (36). Смирувачките антихистаминици веројатно го подобруваат особено ноќниот сон.

Многу од антиинфламаторните мерки наведени погоре имаат добри анти-пруритни ефекти. Основните терапевтски агенси кои содржат 5% уреа и локалниот анестетик полидоканол можат да обезбедат понатамошно олеснување.

Во тешки случаи, ефективните терапии со антидепресив миртазапин предизвикан од спиење и антипруритик во субантидепресивни дози се покажаа ефикасни. За тешки случаи, дополнителни опции за терапија може да се најдат во упатството за пруритус (37).

Терапевтска обука и едукација на пациентот

Особено АД честопати доведува до болни кариери на пациенти. Покрај вистинскиот пациент, болеста ги погодува и родителите, браќата и сестрите и партнерите. Со текот на времето, засегнатите често развиваат свои, објективно едвај разбирливи модели на терапија и болест (38). Не е изненадувачки што почитувањето и усогласеноста со терапијата се честопати ниски (39).

Овде се покажа дека обуката во групи прилагодени на возраста е многу ефикасна (40). Идеално, преку мулти-професионален тим на обучувачи, пациентите и роднините треба да развијат ефикасни алатки за справување со болеста.

Содржината на обуката е особено (пато-) физиологија, психолошки фактори, тренинг за однесување, нега на кожата, социо-медицински и цкотрофолошки аспекти (40). И за возрасни (40) и за деца (41, 42) може да се докаже јасно подобрување на состојбата на кожата и квалитетот на животот. Овие курсеви за обука сега се широко достапни за деца (43).

Успешната терапија за АД продолжува да биде посебен предизвик за сите вклучени.
Преку доследна примена на концептот со 4 столба, многу пациенти можат да постигнат добра до многу добра контрола на болести, висок квалитет на живот и интензивно учество во општеството.
Тешки случаи, сепак, продолжуваат да бидат постојан терапевтски предизвик.
Новите терапевтски пристапи со биолошки и синтетички активни состојки се во клинички испитувања (4).
Пациентите може да имаат корист од вклучувањето во студиите за идните активни состојки. ▄

Проф. Д-р Проф. Ч. в Томас Бибер, МДРА

Клиника и поликлиника за дерматологија и алергологија,
Кристин Кене-Центар за истражување и едукација на алергии (ЦК-КАРЕ),
Универзитетска клиника Бон

Конфликт на интереси: Др. Хорнунг има акции во ББ-Биотек. Проф. Бибер доби консултантски такси од Санофи-Гензим, Фајзер, ЛЕО и АбВи, предавања од Санофи-Гензим и такси за клинички студии од Санофи-Гензим, ЛЕО, Рош, АбВи и Фајзер. Авторите укажуваат на материјална поддршка за истражувачки проекти од Фондацијата Kьhne.