Терапија со полицистичен јајници (PCOS)

Мелани Хенес, Сибил Лесман-Бехл, Свен Бекер и Барбара Лоренц, Тибинген

Синдром на полицистични јајници (PCOS) е една од најчестите болести кај жените во менопауза [1] и главната причина за неплодност кај оваа популација, со преваленца од 6 до 10%. Сепак, не само стерилитетот, туку и до три пати повисоките стапки на абортус отколку здравите жени се проблем [2]. Бидејќи дебелината игра одлучувачка улога во патогенезата на PCOS, мора да се очекува натамошно зголемување на инциденцата на болеста поради зголемениот број жени со прекумерна тежина. Една важна причина е комбинацијата на диета со многу маснотии и недостаток на вежбање што е вообичаено во нашето индустриско општество.

PCOS е фактор на ризик за кардиоваскуларни заболувања, дијабетес мелитус тип 2 и ментални болести (на пр. Депресија) [3, 4]. Ова е причината зошто мерките како што се намалување на телесната тежина, промени во исхраната и физичка активност играат особено важна улога во третманот на PCOS.

Клиника и дијагностички критериуми

Уште во 1721 година, италијанскиот лекар Антонио Валиснери спомна пациент со прекумерна тежина со примарна стерилност и полицистични јајници. Во 1935 година, лекарите Ирвинг Штајн и Мајкл Левентал ја опишаа комбинираната појава на симптоми на прекумерна тежина (дебелина), машка влакнетост (хирзутизам), зголемени јајници со многу мали фоликули (полицистични јајници) и продолжување на менструалниот циклус на повеќе од 35 дена (олигоменореја). По нив, болеста долго време се нарекуваше Stein-Leventhal синдром.

На конференцијата за консензус во раните 90-ти, Националниот институт за здравство ги утврди следниве дијагностички критериуми за PCOS (двете точки мора да бидат исполнети):

Олиго- или аменореа и
Хиперандрогенемија (лабораториско зголемување на андрогени) или хиперандрогенизам (појава на вирилизација феномени како хирзутизам, акни и алопеција без лабораториска детекција на хиперандрогенемија) (во литературата, честопати се зборува за лабораториски и клинички хиперандрогенизам.)

Таканаречените критериуми од Ротердам, кои беа договорени на состанокот на Европското друштво за човечка репродукција и ембриологија (ESHRE) и Американското друштво за репродуктивна медицина (ASRM) во 2003 година, исто така, земаат предвид сонографско откривање на полицистични јајници [5] (Таб. 1). И двете дефиниции за PCOS претпоставуваат исклучување на други ендокрини заболувања на хипофизата, јајниците и надбубрежните жлезди (на пр. AGS со доцен почеток) (адреногенитален синдром), Кушингов синдром.

Табела 1. Дијагностички критериуми за PCOS (по меѓународната конференција за консензус во Ротердам, 2003 година)

Олиго- и/или ановулација

Хиперандрогенемија и/или клинички знаци на покачување на андрогенот

Најмалку 2 од 3 критериуми мора да бидат исполнети и други причини (на пример, Кушингов синдром, AGS со доцен почеток [адреногенитален синдром], тумори кои произведуваат андрогени) мора да бидат исклучени

Патогенеза

Етиологијата на клиничката слика е нејасна, се претпоставува семејно потекло. Андрогените и инсулинот играат клучна улога. Метаболниот синдром, комбинацијата на дебелина на трупот, дислипопротеинемија, есенцијална хипертензија и нарушена толеранција на глукоза, игра голема улога во овој контекст, бидејќи се јавува до двапати почесто кај жени со ПЦОС [6]. Околу 25% од пациентите со ПЦОС имаат прекумерна тежина, околу 40% дебели [7]. Како метаболичка причина, инсулинската резистенција со придружната хиперинсулинемија е се поголемо внимание. Околу 50 до 100% од жените со прекумерна тежина со PCOS и околу 22% од жените со нормална тежина имаат инсулинска резистенција [8].

Инсулинот има потентен ефект врз производството на андрогени во организмот. Од една страна, директно ги стимулира тека клетките на јајниците за синтеза на андрогени [9], од друга страна го потиснува формирањето на глобулин што се врзува за половиот хормон (SHBG) во црниот дроб (Слика 1). Како резултат, процентот на слободен, биолошки активен андроген се зголемува [10], при што нивото на андрогени е во корелација со степенот на хиперинсулинемија. Можни клинички знаци на зголемено производство на андрогени се симптоми на вирилизација, како што се хирзутизам, акни и алопеција.

Сл. 1. Однос помеѓу хиперинсулинемија и хиперандрогенемија [мод. по 14] LH: лутеинизирачки хормон; SHBG: врзувачки глобулин за полови хормони

Покрај тоа, пациентите со ПЦОС често имаат поголема амплитуда и пулсирачка фреквенција на ослободување на гонадотропин-ослободувачки хормон и, следствено, повисоко ниво на серум LH (лутеинизирачки хормон) [11]. За возврат ги стимулира клетките на тека да синтетизираат андрогени (слика 1). Како резултат на зголемените нивоа на андрогени и LH и релативно ниското ниво на FSH (фоликуло-стимулирачки хормон) (количник на LH/FSH> 2), се формираат повеќе мали фоликули. Бројните, претежно маргинални (како бисери) распоредени фоликули ја карактеризираат типичната сонографска слика на PCOS (слика 2). Фоликулите обично стануваат атретични, нарушен е развојот во доминантен фоликул и не се јавува овулација. Последиците се нарушувања на циклусот, како што се олиго- и аменореа и примарна или секундарна стерилност.

Сл. 2. Сонографска претстава на полицистичен јајчник. Јајчникот е зголемен и има бројни фоликули распоредени на работ (како низа бисери).

Докажан е уште еден важен аспект дека пациентите со PCOS имаат стапка на абортус до три пати поголема од здравите жени [12]. Се чини дека причината е комбинација од различни фактори како што се зголемено ниво на LH, честопати со прекумерна тежина, хиперандрогенемија и отпорност на инсулин. Изненадувачки, немаше разлики во ризикот од абортус кај пациенти со ПЦОС со почеток на бременост по асистирана репродукција (АРТ) во споредба со пациенти без ПЦОС по АРТ [13].

Терапија на ПЦОС

Терапијата со ПЦОС се заснова на симптомите и мора да се утврди индивидуално. Постојат различни пристапи за терапија со лекови и не-лекови за лекување на репродуктивни и метаболички нарушувања, како и кожни симптоми.

Најважниот и првиот чекор треба да биде губење на тежината со промена на исхраната. Губење на тежината од само 5% од телесната тежина може да доведе до нормализирање на циклусот со овулација, намалување на нивото на андрогени и спонтани концепции кај пациенти со ПЦОС [14].

Исто така е многу важно да се зафати физичка активност за да се оптимизира тежината, но исто така и да се подобрат другите фактори на ризик поврзани со ПЦОС. Вежбањето ја подобрува чувствителноста на инсулинот во организмот и значително го намалува нивото на инсулин. Важна е долгорочната стабилизација на телесната тежина.

Понатамошните терапевтски мерки зависат од тоа дали сакате да имате деца или не.

Терапија за пациенти кои не сакаат да имаат деца

Постојат две работи што треба да се земат предвид кај пациентите со ПЦОС кои не сакаат да имаат деца:

Постојаната неконтролирана стимулација на ендометриумот од страна на естрогените без соодветна трансформација за време на ановулаторните циклуси може да доведе до ендометријална хиперплазија, која е поврзана со зголемен ризик од рак на ендометриумот [15].
Клинички откритија како изразена хиперандрогенемија или со constвездие на метаболички ризик се клучни параметри за избор на метод на терапија кај пациенти со ПЦОС кои не сакаат да имаат деца.

Орални контрацептиви

За да се заштити од ендометријална хиперплазија и да се создаде „нормална“ ендокринолошка средина, може да се користи комбинирана орална контрацепција, инхибитор на овулација. Денес, по исклучување на контраиндикации, ова е терапија по избор. Инхибиторите на овулација се ефикасни во подобрувањето на клиничките знаци на хиперандрогенемија (акни, себореја и хирзутизам). Контрацептиви работат v. а Преку компонентата гестаген, поддржана од компонентата естроген, го инхибира производството на хипофизата, што доведува до сузбивање на синтезата на јајниците стероиди. Инхибиторите на овулација исто така го стимулираат формирањето на SHBG во црниот дроб и со тоа го намалуваат процентот на слободни, биолошки активни андрогени во крвта. Анти-андрогениот ефект може значително да се оптимизира со избирање на прогестоген со анти-андроген ефект, кој ја инхибира 5α-редуктазата и го блокира рецепторот на стероидниот хормон. Гестагени кои често се користат во орални контрацептиви или терапии за замена на хормони се (класифицирани според намалувањето на потенцијата на антиандрогениот ефект):

Ципротерон ацетат (на пример, во Дајан 35®, Бела Хексал35®)
Диеногест (на пример, во Валетеш, Лафаме®)
Дроспиренон (на пр. Во Јасминлеш, Петибел®, Ангелиќ)
Хлормадинон ацетат (на пример, во Баланка, Белараш, Нео-Еуномин)

Како една од најновите антиандрогени контрацептиви, би сакал да се осврнам на Јазик. Содржи прогестин дроспиренон во комбинација со мала доза на етинилестрадиол и е првиот инхибитор на овулацијата во Европа со нов распоред за внесување: таблетите со комбинација на естроген-прогестоген се земаат 24 дена, проследено со плацебо 4 дена, видете погоре дека нема потреба да се прави „пауза за апчиња“. Намалувањето на предменструалниот синдром е предност [16].

При избор на контрацепција, мора да се земат предвид индивидуалните клинички симптоми и сите постоечки контраиндикации. На пример, може да се избере помалку потентен прогестоген за лесна хиперандрогенемија. Ако се појават несакани ефекти (на пример, намалување на либидото), може да се користи послаб антиандроген прогестин. Важно е да се извести пациентот дека намалувањето на акните или подобрувањето на хирзутизмот не може да се очекува само по 3-6 месеци од третманот.

Еден терапевтски пристап за контраиндикации за внес на естроген е континуирана администрација на препарат само прогестоген. Само Cerazette® влијае на оската на хипофизата, а со тоа и на хиперандрогенемијата како резултат на дозата-инхибиција на овулацијата. Подготовките само со прогестоген со ниски дози (на пример, Mini 28®) го немаат овој ефект. Сепак, тие штитат од хиперплазија на ендометриумот.

Антиандрогени прогестини

Ако хирзутизмот опстојува и покрај терапијата со орална антиандрогена контрацепција, антиандроген, како што е прогестин ципротерон ацетат, исто така може да се користи во комбинација со орална контрацепција [17]. Лековите не треба да надминуваат една година. Додека најмоќната антиандрогена контрацепција содржи 2 мг ципротерон ацетат, антиандрогените содржат од 10 до 50 мг ципротерон ацетат. Несакани ефекти како што се губење на либидото, зголемување на телесната тежина, промени во расположението и метрорагија може да бидат многу изразени. Ефективна контрацепција треба да се користи при земање на таква супстанца. Треба да се споменат следниве препарати:

Androcur® 10 mg, Androcur® 50 mg
Кипротерон ацетат-ГРИ® 50 mg
Вирилит®

Повеќе антиандрогени

Флутамидот е блокатор на андрогинот рецептор кој го инхибира навлегувањето на андрогинот во клетката. Анти-андрогената ефикасност е опишана како многу добра.

Лековите со финастерид, инхибитор на 5α-редуктаза, се помалку ефикасни [18]. Има антиандрогено дејство со спречување на конверзија на тестостерон од 5α-редуктаза во биолошки помоќен 5α-дихидротестостерон. Голем проблем и со финастерид и со флутамид е тератогеноста. Ниту еден лек не е одобрен во Германија за третман на клинички манифестации на хиперандрогенемија.

Спиронолактон

Спиронолактон, антагонист на алдостерон со анти-андрогени ефекти, го инхибира надбубрежното и јајниците формирањето на андрогени, се врзува за рецепторот на андрогени, делува како инхибитор на 5α-редуктаза и предизвикува формирање на SHBG во црниот дроб. Спиронолактонот покажува ефикасен ефект против симптомите на вирилизација, но треба да се комбинира со друг лек во третманот на пациенти со ПЦОС за да се подобри метаболичката состојба [19]. Во Германија, спиронолактонот во моментов не е одобрен за третман на хиперандрогенемија и хиперандрогенизам.

Дексаметазон

Друга алтернативна терапија е сузбивање на зголеменото производство на андрогени во надбубрежниот кортекс со администрација на дексаметазон во доза од 0,5 mg на ден.Ова е ефикасна и одобрена терапија за хиперандрогенемија во контекст на AGS со доцен почеток. Континуираното потиснување на надбубрежниот кортекс не може да покаже постојана индукција на овулација кај пациенти со ПЦОС [20]. Од друга страна, постојат несакани ефекти од терапијата со глукокортикоиди (намалена толеранција на глукоза, зголемување на телесната тежина, хиперхолестеролемија, хипертриглицеридемија, зголемен крвен притисок, зголемен ризик од артериосклероза и тромбоза). Овие се особено непожелни за пациенти со ПЦОС со прекумерна тежина и/или инсулинска резистенција.

Метформин

Метформин, кој вообичаено се користи кај дијабетес мелитус тип 2, исто така се повеќе се користи за регулирање на циклусот во ановулаторни циклуси и за намалување на нивото на андрогени [21]. Метформин е алтернативна терапија за пациенти со прекумерна тежина PCOS кои не сакаат да имаат деца, кои имаат контраиндикации за орална контрацепција (на пример, тромбофилија) и кои имаат докажана отпорност на инсулин. Сепак, не е одобрен за третман на PCOS („Оф-етикета“ -Користете "). Метформин доведува до намалување на ослободувањето на инсулин со зголемување на чувствителноста на инсулин со последователно намалување на нивото на гликоза во крвта (со инхибиција на хепаталната глуконеогенеза и гликогенолиза и подобрување на употребата на гликоза во периферното ткиво). Како резултат, намалено е зголеменото ниво на LH, тотален тестостерон, слободни андрогени, андростендион, дихидроепиандростерон и бесплатен индекс на андрогени. Метформин исто така фаворизира формирање на FSH и SHBG. Метформин, исто така, има ефект на намалување на апетитот, што може да има позитивно влијание врз целта на слабеењето. Контраиндикациите за земање метформин се дадени во Табела 2.

Табела 2. Контраиндикации за земање метформин

Дијабетична кетоацидоза, дијабетичен прекома