Торзија на јајници кај деца и адолесценти-детска и адолесцентна гинекологија
Зачувајте го јајниците!
Торзија на јајниците во детството и адолесценцијата
од д-р. медицински Ингеборг Вос-Хајне
од корасија бр. 3, август 2012 година
Анексните торзии сочинуваат три проценти од сите акутни гинеколошки поплаки во сите возрасни групи. Тие се на петтото место во гинеколошките итни операции. Заради ризик од загуба на орган, тие секогаш мора да се сметаат за гинеколошки итни случаи (слика 1 и 2)! Најчесто се погодени жени во репродуктивна возраст. На крајот на краиштата, една четвртина од случаите веќе се појавуваат во детството. Затоа, анексната торзија секогаш треба да се земе предвид во диференцијалната дијагноза на акутна карлична болка кај мали девојчиња.
Тешкотијата со оваа дијагноза е дека торзија на јајниците и/или цевката е прилично ретка појава, а децата честопати се гледаат малку од различни специјалисти (општи лекари, педијатри, хирурзи, детски хирурзи, гинеколози) поради проблемот со симптомите Имајте искуство со конзистентна дијагностика и микроинвазивна терапија за зачувување на органи за затегнати наоди од анексот.
Варијабилноста на поплаките често доведува до одложена дијагноза и, поради несигурноста во врска со интраоперативните наоди, до непотребно губење на органите!
Болки во долниот дел на стомакот во детството и пубертетот
Болката во долниот дел на стомакот во детството и адолесценцијата може да биде гастроентеролошка, хируршка, уролошка, ортопедска, психосоматска и гинеколошка. Гинеколошки причини за абдоминална болка во детството се анексијални тумори и аднексални торзии. Само по пубертетот, асцендентните инфекции, поплаки од уништување на малформации, ендометриоза, дисменореја, бременост, абортус и вонбрачна бременост се доведуваат во прашање за диференцијална дијагноза (Таб. 1).
Патофизиологија на анексната торзија
Ротацијата на стеблото на аднекса е сложен процес. Цевката и јајниците можат да размрдаат посебно и заедно. Вториот е случај во 67 проценти (Чанг и сор. 2008). Најчесто, се јавува торзија на подот на јајниците патологии како што се цисти на јајниците (фоликуларни цисти, цистаденоми) и тумори на јајници (претежно бенигни тератоми или тумори на герминативни клетки), при што зголемениот јајчник излегува од карлицата и станува поподвижен. Повеќето тумори имаат дијаметар повеќе од пет см.
Во детството, јајниците се сè уште надвор од малата карлица, што ги прави особено подвижни и овозможува торзија во мезосалпинксот; дури и со непроменети јајници. Ова може да се зголеми со физички напор со нагли промени во интраабдоминалниот притисок (ainермен и сор. 1996, Крауч и др. 2003 година), како што е скок со брануваа (Монери-Ноче и сор. 2008) или гимнастика (случај 1). Цисти на јајниците кои се развиваат пренатално, особено оние со големина над два см, често се одговорни за торзии во детството и раното детство. Овие се вели дека доведуваат до торзија во 56 проценти од случаите (Монери-Ноче и сор. 2008) и затоа мора внимателно да се следат постнатално и, доколку е потребно, да се оперираат.
Студија на случај 1:
Герда, 9-годишен пациент и ентузијастички велосипедист во теретана со повторлива периодична торзија на јајниците
2009 година: Презентација на детската клиника заради акутна болка во карлицата десно. Сонографијата покажа зголемен јајник десно со нејасна внатрешна шема на денот на приемот; постои сомневање за тератома. Следниот ден, ова откритие повеќе не може да се забележи на МНР, јајниците се максимум малку зголемени, инаку нормални. Сепак, тој беше пренесен на одделот за детска хирургија, оттаму повторно отпуштен ако пациентот беше подобар и му беше дијагностициран запек. Во текот на следните две години, Герда постојано се жалеше на наизменична колики болка во карлицата.
2011 година: Акутно влошување на болката. Пациентот е примен во клиника за општа и висцерална хирургија и брза лапароскопија ако постои сомневање за воспаление на слепото црево. Интраоперативно, има некротичен јајник од десно со торзија на јајниците од десната страна. Гинекологот повикан ги отстранува некротичните структури при зачувување на рестовар. Хистолошки, откриено е дека обемна некроза и строма крварења се „кортикално ткиво на јајниците со исконски и примарни фоликули“. Три месеци подоцна, ултрасонографијата открива јајници 1,8 см со мали фоликули од двете страни кога фазата на развој е сè уште предпубертетска. Генерално, се чини дека повторената периодична торзија на јајниците со спонтани ретории го предизвикуваше проблемот со жалбата веќе две години.
Две третини од целосните анексни торзии се случуваат десно, левата аднекса е помалку подвижна поради сигмата што го исполнува карличниот простор. Изолирани торзии на цевките се исклучително ретки и две третини најверојатно се наоѓаат лево, често придружени со хидросалпинкс (Букаиди и сор. 2011). Асинхроната билатерална аднексална торзија, во која е прикажано овариопексијата за да ги заштити јајниците (Ozcan et al. 2002, Beaunoyer et al. 2004) (случај 2), претставува посебен услов за дијагноза и терапија. Делумна или целосна ротација на аднексите околу нивната оска на крвниот сад прво доведува до венска и лимфна дренажа. Поради мускулните артерии протокот на крв првично се задржува. Јајниците се зголемуваат поради едем, а фоликулите се туркаат до работ на капсулата. Зголемениот пораст на притисокот во јајниците доведува до ограничување и конечно до прекин на артерискиот прилив и на тој начин до исхемија, тромбоза и потоа некроза на ткивото.
Студија на случај 2:
Никол, 6 годишна и 4 месечна пациентка со билатерална асинхрона аднексална торзија со загуба на органи
Прием на пациентот во детската клиника по четири дена наизменично, силна болка во долниот дел на стомакот со повторено повраќање и губење на апетит. Во наодите за клинички прием, осетливост во десниот долен дел на стомакот без перитонитички знаци; сонографски, јајцева циста се наоѓа десно. Истиот ден, лапаротомија кај детска хирургија со интраоперативни откритија на торзија на јајниците, затоа салпинго-оваректомија десно!
Болка во долниот дел на стомакот повторно осум месеци подоцна. Презентација во клиника за гинеколошки ординации. Лапароскопија со доказ за торзија на левата аднекса и цевка (темно кафеава боја). Повторното пребарување се одвива со „непосредно враќање на промената на бојата на аднексата“. Уште еден месец подоцна, поради повторливи болки во карлицата, решив да ја напуштам јајниците. Интраоперативни наоди: "Јајчник (3х2 см) релативно голем по возраст, многу подвижен, без изолиран аднексален тумор". Фиксација на левиот јајчник на левиот лигамент на роторумот.
Симптоми
Аднексална торзија - колку што се помали децата - е тешка клиничка дијагноза, особено во детството (Ел-Сафади и Минстет 2010), која се карактеризира со (често ноќе) акутна, претежно еднострана, многу силна, а понекогаш и карлична болка како колика. Овие често се придружени со гадење од 70 до 80 проценти и повраќање, повремено со треска како знак на иритација на перитонеумот. Во две третини од случаите болката во долниот дел на стомакот се наоѓа на десната страна. Не е невообичаено симптомите на болка да бидат наизменични со интервали без болка, во зависност од моменталната состојба на проток на крв во јајниците и од фактот дека често има тенденција да се врати, што ја отежнува дијагнозата (случај 3).
Студија на случај 3:
Iaулија, 6 годишна и 8 месечна пациентка со торзија на јајниците и спонтано реторквација, но загуба на десниот јајчник
Прием со карлична болка во општа болница, првично четири дена третман во случај на сомневање за дијагноза на циститис. Потоа одеднаш се појави масивна карлична болка ноќе. Итна лапароскопија (општа хирургија) се спроведува со дијагноза на нејасен ливиден наод во областа на десниот јајчник, со сомневање за торзија на јајниците. Операцијата е откажана, а малиот пациент е префрлен во следниот гинеколошки оддел. Таму анестезиолозите ја одбиваат операцијата заради возраста на пациентот. Детето е префрлено во најблиската клиника за детска хирургија.
Итна лапаротомија се спроведува таму пет дена по појавата на болка и 16 часа по итна лапароскопија! Наоди in situ: „Обилна крв во абдоминалната празнина; Хеморагично инфарктиран, јасно затнат и зголемен, темно ливиден јајник десно (6x4 см) без торзија, лев јајник во големина 2x1,5 см “. „Цевката е отстранета од јајниците, самиот јајник не може да се сочува“ (овариектомија десно!). Хистологија: целосна (?) Хеморагична некроза на десниот јајчник, веројатно по торзија и реторзија.
Според студијата на Maschiach et al (2009), повраќањето е честопати индикативно за торзија: децата кои повраќале имале шест пати поголема веројатност да имаат торзија отколку без повраќање. Истото важеше и за ненадејниот почеток на симптомите ноќе. Сè на сè, дијагнозата на анексната торзија често е многу одложена поради неспецифичните симптоми (Милер и Улрих 2011); само во 30 проценти од случаите во рок од 24 часа (Хури и Абот 2001), често со задоцнување од неколку дена (12-126 часа помеѓу почетокот на болката и операцијата) (Челик и др. 2005) (случај 3, случај 4).
Студија на случај 4:
Клара стара 1 година и 11 месеци, додаток на торзија со загуба на јајниците и предоперативно сомневање за тератома
Презентација на педијатар со ноќни грчеви во стомакот. Сомнителен запек, администрација на Dulcolax® без подобрување. Затоа, презентација на детската клиника три дена подоцна со сонографска дијагноза на ретровезикален тумор. Следниот ден била пренесена на детска операција, четири дена по појавата на болка. Во ултразвукот имаше докази за „пректална 4х5х5 см овална нехомогена структура со две структури слични на фоликули, почнувајќи од десниот јајчник“. На МНР беше опишана „ретровезична хипоинтензна маса, очигледна виси на десната страна на јајниците“ и изразено сомневање за тератом. Лабораторија: леукоцити 12.800, ЦРП 6.5, бета-ЦГ и АФП негативно, дури петтиот ден по пренесувањето на детската хирургија - девет дена по појавата на болка - лапаротомија под „итно сомневање за тератома“. Наоди на самото место: „5 x 4 cm тумор, кој не може да се обележи од јајниците, со јасен инфаркт и топење на 360 степени близу до матката. Исто така, цевката е инфарктирана со крв и е синкаво во боја. Овариектомијата и тубектомијата се изведуваат десно! Интраоперативен засек за подготовка: „Нема чудни структури, туку крваво инфарктирано ткиво“.
Дијагностичка процедура
| Таб. 2: Ултразвучни наоди за адресна торзија |
| еднострано зголемување на јајниците> 4 см (> 20 мл) |
| фоликули слични на маргинални зрнца |
| Присуство на аднексален тумор |
| Доплер сонографски патолошки Реки |
| „Вителски знак“ |
| слободна течност (ретка) |
Дијагнозата се поставува првенствено клинички врз основа на специфичните симптоми, како и сонографски (Табела 2). Постојат цистични или цврсти маси во 73 проценти. Доколку нема одредена маса, најчестиот и најсигурен ултразвучен наод е значително зголемување на погодениот јајчник во споредба со спротивната страна (Милер и Улрих 2011). Зголемениот јајчник обично има дијаметар од над четири см. Јајниците строма често се појавува нехомогена како резултат на крварење и едем. Како и на сликата на полицистичен јајник (PCO), 74 проценти имаат фоликуларни цисти наредени на работ, понекогаш со формирање на огледало. Бесплатна течност се дава од 32 до 87 проценти (Чанг и сор. 2008, Шадингер и сор. 2008).
Доплер-сонографија
Доплер-сонографијата е предмет на голема варијабилност, во зависност од васкуларното ограничување. Во некои студии, 45-60 проценти од откриените торзии покажале нормални доплер-стапки (Пена и сор. 1990). Други, пак, пријавуваат абнормални наоди во однос на намален артериски и венски проток во 93 проценти (Албајрам и Хампер 2001). Во крајна линија е дека информативната вредност на доплер-сонографијата или нејзините наоди е ограничена: дури и незабележителен наод не исклучува целосно торзија. Нормалните или само малку променетите откритија го зголемуваат ризикот од одложување на дијагнозата и терапијата. „Знакот за вител“ треба да се смета како патогномоничен за вртењето на стеблото, во кое садовите се типично претставени во вкрстено стебло со обоена претстава. Претставата на засенетата дршка секогаш треба да укажува на брза оперативна терапија (Милер и Улрих 2011).
Компјутеризирана томографија (КТ)/магнетна резонанца (МРИ)
Промените во КТ или МРИ, кои не ретко се фактор во диференцијалната дијагноза, се прилично неспецифични. Тие покажуваат проширување на аднекса со мека граница, поместување на матката на погодената страна и поместување на самата аднекса (Чанг и сор. 2008).
Лабораториска дијагностика
Зголемени вредности на леукоцити и зголемен Ц-реактивен протеин (ЦРП) не ретко се среќаваат во анексијалните торзии (Ел-Сафади и Минстет 2010). Лабораториска дијагностика се користи за да се разликуваат од воспалителни болести или диференцијална дијагноза на туморски наоди.
Брза лапароскопска нега
Терапијата по избор е брз, лапароскопски хируршки третман со реторквирање и зачувување на органи! Во вториот чекор, аднексалниот тумор што доведува до ротација на стеблото може да се отстрани со голема претпазливост и да се избегне прекумерна терапија. Постојат дискусии за оставање на наоди кои засега изгледаат бенигни и нивно отстранување само во нова операција откако ќе се опорави јајниците. Ако функционалните цисти се јасни, може да се земе пробна ексцизија од wallидот на цистата во согласност со упатствата, при што цистата се распаѓа и се намалува ризикот од повторно вртење. Во случај на нејасни аднексални тумори, од друга страна, секогаш мора да се бара отстранување на туморот (види С1 упатство на Германското друштво за гинекологија и акушерство е.В. (ДГГГ), Берлин: Лапароскопска операција на Оваријатуморен 2010; www.dggg.de/leitlinien).
Ткивото кое се појавува макроскопски некротично, во никој случај не треба да биде критериум за оофоректомија!
Не е можно да се предвиди кој јајник сè уште има шанса да се опорави!
Студиите покажаа дека ако анексите се остават на место, јајниците се опоравуваат по 36-48 часа (Казез и сор. 2007), а кај 92 проценти од пациентите на раѓање, созревањето на фоликулите по осум до 12 недели можеше да се открие. Некротичниот материјал не доведе до никакви компликации. Не можеше да се забележи ниту претходно стравуваниот асептичен перитонитис, ниту тромбоемболизам (Oelsner et al. 2003). Дури и во случаи на изолирана торзија на цевката, цевката треба да се врати само и да се зачува цевката, бидејќи хистолошки ресецираните цевки покажуваат постојаност на непроменети цилии (Букаиди и сор. 2011).
Офоропекси за да се спречи релапс?
Фиксацијата на деторбираните јајници за да се спречи релапс е контроверзна. Може да биде индициран за невообичаени анатомски состојби како што се долги хипермобилни лигаменти на јајниците кај млади девојки или во случај на асинхрони билатерални анексни торзии (случај 2). Стандардна техника сè уште не е воспоставена. Сепак, постои можност за директна фиксација на јајниците на карличниот wallид или на задниот wallид на матката, како и скратување на лигавите. Ovarii proprium (Fuchs et al. 2010).
заклучок за пракса
Торзиите на јајниците претставуваат три проценти од целата акутна гинеколошка болка во карлицата. Околу 25 проценти од случаите веќе имаат новороденчиња и деца. На оваа возраст, зголемената подвижност поради посебната анатомска положба на јајниците, исто така, доведува до замаглување на нормалните јајници, главно десно. Од една страна, поплаките се неспецифични, но сепак покажуваат типични карактеристики како што се ненадејна појава на болка (често ноќе) или еднострана болка во карлицата со гадење и повраќање со периодично менување на интензитетот на болката. Дијагностички, едностраното изразено зголемување на јајниците со повеќе фоликули во периферијата е патогномонично. Доколку се сомневате во торзија, треба веднаш да се изврши лапароскопија со реторулација на аднекса и целосно зачувување на органите со цел да се зачува плодноста кај малиот пациент.