ТСХ покачување кај детето - Што е следно • Општ лекар преку Интернет
„Може ли тоа да биде тироидната жлезда? - Ова прашање го поставуваат одново и одново родителите чии деца страдаат од замор, недостаток на концентрација или дебелина. Лабораторијата открива зголемено ниво на ТСХ со нормални Т4 и Т3. Кои се последиците од ваквиот наод? Дали е потребна понатамошна дијагностика? Треба да биде заменет?
Нормалната функција на тироидната жлезда е неопходна за когнитивниот и моторниот развој на децата и адолесцентите. Ова е прикажано многу јасно кај тешкото развојно нарушување кај нетретиран вроден хипотироидизам [1] и растројството во растот во случај на автоимун хипотироидизам во адолесценцијата [2]. Нема прашање дека постои индикација за третман со Л-тироксин (LT4) за овие тешки - но ретки - функционални нарушувања. Во практиката на општите лекари, сепак, многу почесто се поставува прашањето дали треба да се започне со терапија во случај на само мала дисфункција на тироидната жлезда. Ова се однесува особено на честото откривање на изолирано зголемување на TSH со нормални вредности на T4 и T3, исто така познато како латентен хипотироидизам или хипертиреотропинемија.
Поради неспецифичните симптоми на манифестен хипотироидизам, вредноста на TSH се утврдува кај многу деца и адолесценти за да се исклучи болеста на тироидната жлезда; особено во контекст на испитот J1 и J2 Честопати се утврдуваат малку зголемени вредности на ТСХ, што доведува до прашањето дали во оваа ситуација е загрозен и нормалниот развој на децата или зголемените вредности на ТСХ предизвикуваат симптоми. Загриженоста за благосостојбата на пациентот и сигурноста за негативното влијание на хипотироидизам обично е причина да се започне третман со LT4. Оваа тенденција, заедно со многу честиот тест на ТСХ, доведе до нагло зголемување на рецептите за ЛТ4.
Многу од овие индикации веројатно нема да бидат оправдани. Бидејќи непотребниот третман треба да се избегнува, особено во детството и адолесценцијата, се поставува прашањето кога терапијата со LT4 навистина има смисла. Во следното, достапните податоци ќе бидат дискутирани врз основа на извештаи за случаи и ќе бидат развиени препораки за третман базиран на докази со LT4. Постапката за зголемување на TSH кај новороденчињата не се дискутира овде; ова е предмет на достапните упатства од DGNS и AWMF [3 - 5].
Што би направил понатаму?
Ова е целосно здраво момче со нормално ниво на ТСХ. Бидејќи при толкување на лабораториската вредност се користеше нормалниот опсег за возрасни, што доведе до погрешно толкување. Постојат одлични табели за нормална вредност на ТСХ за детството, кои беа собрани од повеќе од 15,000 деца како дел од студијата KiGGS од страна на институтот Роберт Кох. Ова покажува значително поголема горната нормална вредност кај децата; за момче на возраст од десет години ова е 5,3 mU/l [6].
Како би продолжил И што би им порачале на родителите кои се распрашувале за поврзаноста помеѓу симптомите на детето и нивото на ТСХ?
Одлучувачкиот наод, на кој се базира понатамошната постапка во овој случај, е нормалната вредност на Т4 кај девојчето, бидејќи укажува на нормален ефект на „еутироиден“ тироиден хормон. TSH делува исклучиво на тироидната жлезда со цел да го стимулира производството на T4 и T3 во тироидната жлезда. Нема друга функција освен тоа. Сè додека вредностите на Т3 и Т4 се во нормален опсег, изолираната зголемена или намалена ТСХ не доведува до клинички симптоми.
Во конкретниот случај, сигурно нема врска помеѓу клиничките симптоми и функцијата на тироидната жлезда, бидејќи вредностите на Т4 и Т3 се во нормалниот опсег.
Но, што кажува изолираната зголемена вредност на TSH?
Дефиницијата за нормалниот опсег на TSH ги следи само аритметичките правила на нормална дистрибуција и секоја вредност што е над две стандардни отстапувања или над 3-тиот перцентил на нормалниот колектив е означена како „зголемена“. Вкупно 3% од нормалното население има зголемено ниво на ТСХ, но не е болно самостојно (во Германија, околу 400.000 деца и адолесценти). Ако хипофизата е недопрена и тироидната жлезда е функционална, се воспоставува рамнотежа што ги регулира вредностите на Т4 и Т3 до генетски фиксиран, индивидуален оптимум; со силни флуктуации на вредностите со текот на времето и со можност вредноста на TSH да биде над референтниот опсег [7]. Само кога тироидната жлезда покажува клинички релевантна хипофункција, се случува декомпензација со тогаш ниски вредности на Т4 и Т3 и, се разбира, многу силни зголемувања на вредностите на ТСХ, обично над 50 mU/l.
Во огромното мнозинство на случаи, зголемената вредност на TSH претставува варијанта на нормална физиологија.Сепак, истите вредности исто така може да укажуваат на почетно, сè уште не клинички манифестирано нарушување. Со цел да се разликува ова, неопходни се контролни прегледи за време на курсот. Родителите на девојчето треба да бидат убедени дека зголеменото ниво на ТСХ веројатно нема да предизвика симптоми на девојчето и дека единствената мерка што треба да се преземе е да се проверат нивоата по околу шест недели.
Како продолжувате сега и што им порачувате на родителите кои претпоставуваат дека дебелината е предизвикана од недоволна тироидна жлезда и се надеваат на лек?
Во принцип, се применува истото во овој случај, како што веќе беше објаснето во вториот случај: само зголемениот ТСХ не ве прави болни (а исто така и не дебели). Во последниве години беа спроведени голем број студии кои покажаа, од една страна, дека дебелите адолесценти често имаат зголемена вредност на TSH - дури и со вредности над 10 mU/l - но дека во исто време се манифестира тежок хипотироидизам е причина за дебелина е исклучително редок. Во исто време може да се покаже дека зголемените вредности на TSH значително се намалија по успешното слабеење. Како резултат, зголемувањето на дебелината на TSH е последица на дебелината, а не на нејзината причина [8].
Како продолжувате?
Ова е девојка која јасно има фамилијарен тироидитис на Хашимото; Ова е поддржано од зголемените титри на антитела, типичната шема на сонографија на тироидната жлезда и семејната историја. Во оваа ситуација, зголемениот TSH може да укаже на дисфункција на тироидната жлезда без секогаш да се бара третман. И во оваа констелација, се применува основната изјава дека изолираниот покачен ТСХ не ве боли, така што вредностите мора да се проверат пред замена.
Ако тироидната жлезда се развива, е потешка и треба да се лекува, вредноста на ТСХ ќе биде значително поголема по три до четири недели со намалени вредности на Т4 и Т3. Сепак, клиничкото искуство покажува дека повеќето покачувања на ТСХ во текот на тироидитисот на Хашимото се регресивни или стабилни и дека администрацијата на ЛТ4 е неопходна само во исклучителни случаи.
Исклучок е брзото развивање на гушавост кај тироидитис на Хашимото, при што ефектот што го поттикнува растот на зголемениот TSH може да се потисне со администрација на LT4; во повеќето случаи ова не спречува натамошно зголемување на тироидната жлезда [9].
Како ја оценувате оваа констелација? Дали има врска со ретардација на детето?
И во оваа ситуација, пред сè, мора да забележиме дека малку зголемената вредност на ТСХ со нормален Т4 не го нарушува развојот на детето. Исто така, нема докази до денес дека зголемениот TSH го загрозува моторниот и когнитивниот развој, додека ова секако е случај со отворен хипотироидизам со низок T4. Нема индикации за третман ниту во оваа ситуација.
Зголемената вредност на TSH може да биде многу корисна во диференцијалната дијагноза, бидејќи некои вродени болести кои предизвикуваат тешка ретардација се поврзани со зголемена вредност на TSH (Табела 1). За овие синдромски клинички слики досега нема докази дека со изолиран покачен ТСХ и нормален Т4 ретардацијата може значително да се подобри со третман со ЛТ4 [10].
Заклучок
Клинички многу различните случаи дискутирани овде може да се сумираат на таков начин што без оглед на причината за зголемувањето на TSH - било да е тоа физиолошка варијанта или Хашимото - тироидитис - изјавата важи дека изолираниот зголемен TSH во нормален Т4 и Вредностите на Т3 не доведуваат до клинички симптоми и во огромното мнозинство на случаи не е потребен третман со ЛТ4.
И покрај досега споменатите докази, сега може да се забележи дека умерено лекување со LT4 не боли и затоа треба да се спроведе пробен третман. Тука мора да се има на ум дека студиите за супституција кај возрасни покажаа дека третманот со LT4 на малку покачени нивоа на TSH многу често доведува до предозирање и јатроген хипертироидизам. И треба да се сфати дека, особено во адолесценцијата, секое нарушување на здравјето, а особено дневниот внес на таблети, претставува голема несигурност и психолошки стрес кај младите луѓе во кревката фаза на развој на самодовербата. Одлуката за администрирање на LT4 треба да биде основана; постојните докази зборуваат против третманот во повеќето случаи.
Конфликт на интереси: Авторот не прогласи ниту еден.
Одобрено и изменето препечатено од Детска пракса 3/2015.
Објавено во: Општ лекар, 2015 година; 37 (14) страници 47-52