6 леукемија на влакнести клетки 6
Природниот тек на леукемијата на влакнести клетки е хроничен и полека прогресивен. Затоа, времето на преживување за повеќето пациенти без хемотерапија е 5 години по дијагнозата [Rummel 2007]. Многу пациенти дури и живеат речиси без симптоми неколку години. Кај околу 10% од пациентите, болеста трае многу благ тек, без симптоми со години и стабилна крвна слика.
6.7.1 Клинички изглед
Клинички, пациентите со ХЗЛ имаат спленомегалија, хепатомегалија и, во помала мера, и интраабдоминална лимфаденопатија [Полиак 2002]. Повторувачките инфекции се карактеристични за текот на болеста. Покрај тоа, постои зголемена тенденција за крварење кај болните. Понекогаш се наоѓаат и автоимуни феномени, поретко зафатеност на коските и повремено манифестации на други органи [Allsup, Cawley 2002; Polliack 2002]. Табелата 6.3 дава преглед на симптомите на ХЗЛ.
| Табела 6.3: Клинички симптоми на леукемија на влакнести клетки | |
| Симптоми | Клиничко значење |
| Рекурентни инфекции | Често, најчеста причина за смрт кај ХЗЛ |
| Спленомегалија | Често, до 90% од болните, честопати масивни |
| Хепатомегалија | До 35% од болните, главно благи |
| Интраабдоминална лимфаденопатија | До 15% од болните, доказ за агресивен тек на болеста |
| Тенденција на крварење | Ретко, но втора најчеста причина за смрт пред воведувањето на аналози на пурин во терапија |
| Автоимуни феномени | Ретко, може да влијае на скоро сите органски системи, најчесто васкулитис |
| Вклучување на коските | Поретко, можна е остеолиза и дифузна склероза и може да доведе до масивна болка во коските |
| HZL: леукемија на влакнести клетки | |
Спленомегалија
На првичната дијагноза на леукемија на влакнести клетки, до 90% од пациентите имаат спленомегалија. Зголемувањето на слезината може да биде масивно, а слезината тежи до 6000 g [Закарија, Петерсон, Талман 2003]. Спленомегалија може да доведе до чувство на исполнетост или ограничена непријатност во горниот дел на стомакот. Во случај на акутна болка, мора да се земе предвид спонтано раскинување.
Хепатомегалија
Хепатомегалија се наоѓа кај околу 35% од болните [Румел 2007]. Сепак, тоа обично не е многу изразено.
Интраабдоминална лимфаденопатија
Интраабдоминалната лимфаденопатија не е вообичаена при првичната дијагноза. Наместо тоа, се развива кај до 15% од пациентите за време на понатамошниот тек на болеста. Лимфаденопатија обично влијае на пара-аортните и ретроперитонеалните лимфни јазли. Оваа манифестација на леукемија на влакнести клетки се забележува сè повеќе во последниве години. Причината за ова е веројатно дека пациентите живеат подолго отколку порано од воведувањето на ефективни методи на лекување во средината на 80-тите години на минатиот век. Клетките на влакната кои се инфилтрираат во абдоминалните лимфни јазли, честопати се големи и незрели. Затоа се претпоставува дека тука се случила трансформација во поагресивен тек на болеста, слична на онаа опишана за другите индолентни лимфомни ентитети. Соодветно на тоа, овие курсеви за болести се исклучително тешки за лекување [Allsup, Cawley 2002; Polliack 2002].
Зголемување на периферните лимфни јазли ретко се среќава, така што во случај на периферни лимфаденопатии, други болести на лимфомот треба прво да се земат предвид во диференцијалната дијагноза.
Треска, ноќно потење или губење на тежината исто така не се дел од клиничката презентација на леукемија на влакнести клетки. Кога ќе се појават овие симптоми, тие укажуваат на компликации, обично инфекции или автоимуни феномени [Rummel 2007]. Повторувачките инфекции го карактеризираат и често го одредуваат природниот тек на болеста ХЗЛ. Бидејќи тие често се одговорни за фаталниот тек на болеста [Ричиони, Галимберти, Петринин 2007]. Инфекциите најчесто се предизвикани од грам-негативни бактерии, легионела, микобактерии и атипични микобактерии, листерија, токсоплазмоза, габи, особено Aspergillus spp и Pneumocystis carinii [Polliack 2002]. Особено забележителни се инфекциите предизвикани од атипични микобактерии, бидејќи тие често се тешки за дијагностицирање [Allsup, Cawley 2002]. Инфекцијата може да се појави и доколку има доволен број неутрофили бидејќи имунолошкиот систем на пациентот е компромитиран на повеќе начини. Често се присутни моноцитопенија, дисфункција на Т-клетките и намален број на дендритични клетки и антиген-клетки [Polliack 2002; Закарија, Петерсон, Талман 2003].
Тенденција на крварење
Зголемената тенденција за крварење кај пациенти со леукемија на влакнести клетки не се должи само на тромбоцитопенија. Исто така, често има дефект во агрегацијата на тромбоцити [Allsup, Cawley 2002]. Конечно, автоимуните феномени се исто така причина за тенденција за крварење кај некои пациенти со ХЗЛ. Како што беше дискутирано подолу, HZL е поврзана со разни автоимуни болести. Овие исто така вклучуваат идиопатска тромбоцитопенија, тромботична тромбоцитопенична пурпура (ТТП) и стекнати антитела против коагулациониот фактор VIII [Полиак 2002]. Во периодот пред да се воведат аналози на интерферон-α и пурин во третманот на леукемија на влакнести клетки, крварењето по инфекцијата беше втора најчеста причина за смрт кај пациентите [Закарија, Петерсон, Талман 2003]. Сепак, настаните со крварење беа прилично ретки. Со воведувањето на новите терапии, тие играат само подредена улога [Allsup, Cawley 2002].
Автоимуни феномени
Бројни автоимуни феномени се опишани кај пациенти со ХЗЛ [Полиак 2002]. Најчест е генерализиран васкулитис со треска и артралгија или артритис. Различни органи, особено кожата, се погодени од васкулитис. Лабораториската хемија покажува зголемена седиментација на крв, како и антинуклеарни антитела, ревматоиден фактор и имунолошки комплекси во серумот [Вестбрук, Голде 1985]. Кај пациенти со леукемија на влакнести клетки со треска од непознато потекло, може да биде дијагностички предизвик да се направи разлика помеѓу инфекција и васкулитис [Allsup, Cawley 2002]. Следниве автоимуни феномени се поретки: временски артеритис, гломерулонефритис, автоимуна хемолитичка анемија, ревматоиден артритис, склеродерма, CREST синдром, полимиозитис, тироидитис, мијастенија гравис, улцеративен колитис, синдром на антикардиолипин и антитела антитела против синдром на антибидило против 2002 г.
Други манифестации на органи
Полиак ги наведе понатамошните манифестации на органи во написот за преглед [Полиак 2002].
Зафатеноста на кожата во леукемија на влакнести клетки не е невообичаена. Сепак, ова е само ретко инфилтрација од леукемични клетки. Честопати кожата е заразена од бактерии или габи. Покрај тоа, кожата е под влијание на автоимуни феномени, на пример, како резултат на васкулитис. Вклучувањето на очите е многу ретко. Опишан е панувеитис со оштетен вид и индивидуални случаи на оклузија на мрежницата во централната артерија, е можно предизвикан од хипергамаглобулинемија. Симптоматско вклучување на гастроинтестиналниот тракт е исто така многу ретко. Опишани се индивидуални случаи со синдром на губење на ентеропатичен протеин и руптура на хранопроводот предизвикана од инфилтрација на клетките на влакната. Исто така, беа објавени извештаи за индивидуални случаи со вклучување на нервниот систем. Меѓутоа, во повеќето случаи, нема инфилтрација од леукемични клетки, туку невролошките симптоми се резултат на опортунистичка инфекција.
Вклучување на коските
Коскената зафатеност е ретка, но се јавува повремено [Allsup, Cawley 2002]. Потоа може да доведе до силна болка под одредени околности. Се појавува и остеолиза и дифузна склероза. Освен болка, коските може да доведат и до патолошки фрактури. Остеолизите почесто се наоѓаат на главата на бедрената коска, а склерозата се манифестира на 'рбетот и карлицата. Сликата со магнетна резонанца е особено добро прилагодена за проценка на коскената зафатеност и нејзиниот тек за време на терапијата [Allsup, Cawley 2002].
Во лабораториски тестови, пациентите со леукемија на влакнести клетки покажуваат цитопенија од различен степен. Панцитопенија постојат (околу 50% од пациентите) и цитопенија на одделните редови на клетките [Allsup, Cawley 2002; Мечеви, ilesајлс 2007]. Често постои моноцитопенија [Полиак 2002; Мечеви, ilesајлс 2007]. Цитопениите доведуваат до симптоми кои зависат од погодените редови на клетките (види Дел 6.7.1). Анемијата се манифестира во замор и отежнато дишење, додека тромбоцитопенијата доведува до тенденција за крварење. Како резултат на леукопенија, ризикот од инфекции се зголемува (види Дел 6.7.1); сепак, овие може да се појават и ако крвната слика е нормална.
LDH во серумот е намален кај повеќето пациенти.
Во основа, HZL треба да се разгледа во спленомегалија со придружна панцитопенија, особено кај мажи од 40 до 60 години.
Клиничките откритија и крвната слика кај леукемијата на влакнести клетки може да се објаснат со интеракцијата на активираните рецептори на интегрин на површината на клетките на косата и соодветната молекула на адхезија на васкуларните клетки 1 (VCAM1) [Swords, Giles 2007]. VCAM1 се изразува со ендотелијални клетки на слезината и црниот дроб и со стромални клетки на коскената срцевина и слезината, но не и со други ендотелијални клетки. Затоа, леукемичните клетки мигрираат во ткивата што изразуваат VCAM1, како што се слезината, коскената срцевина и црниот дроб [Закарија, Петерсон, Талман 2003]. Овој процес е познат како "дома".
Покрај тоа, блокирани се и матрикс металопротеиназите, кои обично се одговорни за метастазата на туморските клетки. Причината за ова е прекумерна експресија на протеини како што се "ткивен инхибитор на металопротеиназа 1" (TIMP), TIMP4 и тромбосподин 1 [Мечеви, ilesајлс 2007].
Овие набудувања помагаат да се објасни зошто инфилтрацијата на леукемичните клетки во ХЗЛ е во голема мера ограничена на ретикулоендотелниот систем. Покрај тоа, важните протеини кои се одговорни за „вдомување“ во лимфното ткиво, како што се Л-селектин, рецептор на лимфом Буркит 1 (BLR1 или CXCR5) и CCR7, се регулирани во недоволна мерка [Swords, Giles 2007]. Ова го прави разбирливо зошто пациентите со леукемија на влакнести клетки практично немаат зголемени периферни лимфни јазли.
Неколку студии укажуваат на зголемен ризик од секундарни неоплазми кај пациенти со ХЗЛ. Сепак, овие податоци не се спорни [Полиак 2002].
Курцрок и сор. испитана инциденца на секундарни неоплазми кај 350 пациенти со ХЗЛ [Курцрок и сор. 1997]. По просечно набудување од 6 години, имаше зголемена инциденца на плазмацитоми и лимфоми, но не и на цврсти тумори. Во анализата на британската Агенција за карцином на Колумбија со 117 пациенти, втора неоплазма е откриена кај 30,7%. Околу 30% од туморите биле откриени пред дијагнозата на леукемија на влакнести клетки, 7,5% во исто време и 62,5% биле дијагностицирани по HZL [Au et al. 1998]. Нејасно е дали секундарните неоплазми се поврзани и со терапија. Причината може да биде и подолготрајно преживување на пациентот како резултат на третманот на ХЗЛ [Алсуп, Каули 2002].
Покрај класичната леукемија на влакнести клетки, постои и ретка варијанта која за првпат ја опиша Каули во 1980 година [Каули 1980]. Варијантната форма има клинички, морфолошки и лабораториски сличности со леукемија на влакнести клетки, но исто така покажува јасни разлики и покажува сличности со леукемијата на Б-пролимфоцитите и лимфомот на спленичната маргинална зона. Четири различни форми на варијанта на леукемија на влакнести клетки (HZLV) се опишани во литературата: пролимфоцитен HZLV [Катовски и сор. 1984], пластичната форма [Diez, Li, Blanks 1987], мултилобуларната форма [Hanson, Ward, Schnitzer 1989] и хибридниот HZLV [Sun et al. 1990].
Варијантата на леукемија на влакнести клетки сочинува околу 10% од сите случаи на ХЗЛ. Средната возраст на појавата е 71 година. Мажите имаат само малку поголема веројатност да се разболат отколку жените. Како и кај класичната HZL, пациентите имаат спленомегалија и хепатомегалија, поретко абдоминална лимфаденопатија или цитопенија.
Како по правило, варијантната форма се карактеризира со леукемичен тек со вредности на леукоцити до 100,000/μl. Не постои неутропенија или моноцитопенија. Анемија и тромбоцитопенија се резултат на хиперспленизам, а не од инсуфициенција на коскена срцевина. Бидејќи инфилтрацијата на коскената срцевина од леукемичните клетки е обично мала. Затоа, аспирацијата на коскената срцевина е обично успешна [Matutes, Wotherspoon, Catovsky 2003].
Морфолошки, циркулирачките леукемични клетки изгледаат како мешавина од клетки на косата и пролимфоцити (Слика 6.2). Клетките од варијантната форма ги изразуваат маркерите на Б-клетките CD19, CD20, CD22 и обично се позитивни на CD103 и CD11c. За разлика од класичната леукемија на влакнести клетки, тие се негативни за CD25 и HC2 [Matutes et al. 1994а; Matutes et al. 2001 година; Саинати и сор. 1990].
Варијантата на леукемија на влакнести клетки има поагресивен тек од класичната форма. Како и да е, текот на варијантната форма е исто така хроничен. Времето на удвојување на лимфоцитите е долго, а кај некои пациенти бројот на бели крвни клетки се менува нешто повеќе од неколку години. Најважните клинички проблеми за пациентите произлегуваат од хиперспленизам и како резултат на цитопенија. Во написот за преглед, Matutes, Wotherspoon и Catovsky даваат просечно преживување на 52 пациенти на 9 години; 15% од пациентите живееле подолго од 17 години [Matutes, Wotherspoon, Catovsky 2003]. Табелата 6.4 ги споредува најважните одлики на разликување на леукемијата на влакнести клетки и варијанта на леукемија на влакнести клетки.