Абдоминална парацентеза Медицински процедури
парацентеза е постапка со која се вметнува игла или катетер перитонеална празнина за берба течност од асцит за дијагностички или терапевтски цели.
Течност асцит може да се користи за да се утврди нејзината етиологија и да се процени присуството на инфекција или рак. Во однос на диференцијацијата помеѓу трансудат и ексудат, префериран метод за карактеризирање на асцити е градиумот на серумски асцити албумин (SAAG). SAAG се пресметува со одземање на концентрацијата на албумин од течноста на асцит од концентрацијата на албумин на примерок од серум добиен истиот ден.
Серумско-асцитниот градиент на албумин корелира директно со притисокот на порталот. Трансудативен асцит се јавува кога нивото на SAAG на пациентот е поголемо или еднакво на 1,1 g/dL (портална хипертензија). Ексудативен асцит се јавува кога нивото на SAAG на пациентот е помало од 1,1 g/dL. Постои и компјутер за да се добијат брзи резултати на градиентот на албумин во асцити.
Кои се причините за асцит?
а) Причини за трансудативен асцит
- Цироза на црниот дроб
- Алкохолен хепатитис
- Срцева слабост
- Ненадејна слабост на црниот дроб
- Портална венска тромбоза
б) Причини за ексудативен асцит
- Перитонеална карциноматоза
- Воспаление на панкреасот или билијарен систем
- Перитонитис
- Цревна опструкција или мезентеричен инфаркт
Што е спонтан бактериски перитонитис?
Асцитната инфекција на течности без интраабдоминална инфекција обично се јавува кај пациенти со хронично заболување на црниот дроб по преместување на ентерични бактерии. Најчести патогени микроорганизми се Ешерихија Коли, Клебсиела Пневмонија, ентерококни видови и Стрептококус Пневмонија. Пациенти со бубрежно оштетување кои користат абдоминална перитонеална дијализа се исто така ризична група, како и децата со нефроза или системски лупус еритематозус. Спонтаниот бактериски перитонитис не е предизвикан од анаеробни бактерии.
Асцитната течност што содржи повеќе од 250 полиморфонуклеарни (ПМН)/микролитри (неутроцитни асцити), со процент на ПМН во асцитната течност обично над 50%, се смета дека е доказ за спонтан бактериски перитонитис. Пациентите чии нивоа се како што е наведено погоре, треба да се третираат емпириски, без оглед на симптомите. Секундарниот бактериски перитонитис се дефинира како инфекција со течност од асцит поврзана со интраабдоминална инфекција.
Дијагностичката точка се користи во следниве ситуации:
- Асцит со ненадеен почеток. Евалуацијата на течностите помага да се утврди етиологијата, да се направи разлика помеѓу трансудат и ексудат, да се открие присуство на клетки на рак, итн.
- Сомневање за секундарен бактериски перитонитис
Пункција за терапевтски цели се користи во следниве ситуации:
- Респираторна инсуфициенција секундарна на асцитите
- Абдоминален притисок или притисок секундарно на асцит, со тешкотии/спречување на мокрење, дефекација
Кои се контраиндикациите за парацентеза?
Која е потребната опрема за да се изврши парацентеза?
- Антисептички стапчиња
- Стерилни материјали за реализација на полето за работа
- Лидокаин 1%
- Шприц 10 ml, 60 ml
- Игли со различна големина за шприцот
- Скалпел број 11 (скалпел со конвексен нож)
- Катетер
- Игла за пункција
- цевки
- Исцедете ја вреќата или садот за вакуум
- Стерилни епрувети или шише за собирање течност
- лепило
- Газа
Која е препорачаната област за парацентеза?
Двете препорачани области на абдоминалниот wallид се:
- 2 см под средната линија на папокот (на ниво на бела линија)
- Супер-медијален 5 см на горниот илијачен 'рбет од двете страни
Препораката е да се користи ултразвук за да се идентификува присуството на "џебот" на течност под избраниот регион, со цел да се зголеми стапката на успех на постапката.
Ултразвукот, исто така, му помага на лекарот да избегне релаксирани адхезии на мочниот меур или цревата под областа на влегување на иглата/да ја минимизира стапката на компликации, потребно е да се избегнат области со истакнати вени (глава на медуза), заразена кожа или ткиво со лузни.
Пациентите со тежок асцит може да бидат поставени во лежечка положба. Пациентите со умерен асцит треба да бидат поставени во лежечка положба, со областа на засекот близу до работ на креветот. Латералната позиција на декубитус е поволна бидејќи областите исполнети со воздух на цревата имаат тенденција да одат кон опуштената абдоминална празнина.
Кои се чекорите што треба да се следат при правењето на парацентезата?
Во зависност од клиничката состојба, течноста за асцит може да се испрати во лабораторијата за следниве тестови:
- Микробиолошки тестови: Грам метод за идентификување на Грам позитивни или Грам негативни бактерии
- Мобилноста (висока може да укажува на инфекција)
- Бактериски култури
- Вкупно ниво на протеини
- Нивоа на триглицерид (зголемено кај асцити на хипофизата)
- Ниво на билирубин
- Ниво на гликоза
- Ниво на албумин, кое се користи заедно со серумските нивоа добиени истиот ден (се пресметува SAAG)
- Ниво на амилаза (зголемено кај панкреасни заболувања)
- Ниво на LDH (лактат дехидрогеназа)
- цитологија
По соодветна обука со антисептик и локална анестезија, може да се направи дијагностички засек со шприц од 10-20 мл и игла со 18 мерачи.
По соодветна антисептичка подготовка и локална анестезија, може да се изврши пункција во терапевтски цели со интравенски катетер преку иглата поврзана со дренажната цевка.
За да се минимизира ризикот од постојан истекување од местото на пункција, користете мала игла или следете ја патеката „З“ при вметнување на игла (при отстранување на игла, поткожното ткиво се затвора самостојно).
Ограничувањето на диетите кај натриумот и диуретиците не секогаш обезбедува симптоматско ослободување на огноотпорни асцити кај пациенти со напреднат карцином. Иако парацентезата ефикасно ја испушта течноста асцит, таа секогаш се опоравува и оваа постапка мора да се повтори. Студија од 2008 година откри дека постојан катетер што ја исцедува абдоминалната течност значително ги намалува симптомите на асцит кај пациентите и ги избегнува трошоците и компликациите на повторената парацентеза.
Кои се можните компликации на парацентезата?
- Неприбирање на перитонеална течност
- Постојано истекување од местото на пункција
- Инфекција на засекот
- Хематом на абдоминалниот wallид
- Спонтан хемоперитонеум. Тоа е ретка компликација, предизвикана од проширени вени по отстранување на голема количина на течност од асцит (> 4L)
- Перфорација на цревата, желудникот или мочниот меур
- Лацерации на катетерот и загуба во абдоминалната празнина
- Лацерација на големи садови (аорта, мезентерична артерија, илијачна артерија)
- Пост-парацентеза хипотензија
- Разводна хипонатремија
- хепаторенален синдром
Идна студија на 171 пациент со парацентеза покажа дека големи компликации се случиле во 1,6% од процедурите и вклучиле пет епизоди на крварење, три инфекции и два смртни случаи.
Главните компликации се поврзани со терапевтската постапка, а не со дијагностичката и имаат тенденција да бидат позастапени кај пациенти со тромбоцитопенија, пациенти со стадиум Ц Child-Pugh (хронично заболување на црниот дроб) или кај пациенти со алкохолна цироза.
Во ситуации каде што се забележува постојано истекување на местото на инцизијата, единствен спој може да го реши проблемот.
Со нанесување торба за остомија околу местото на пункција, тоа истекува додека не се затвори засекот.
Пост-парацентеза хипотензија е доцна компликација што може да се појави повеќе од 12 часа по постапката во која се отстрануваат големи количини на течност. Пациентите може да се третираат превентивно со колоидни раствори, како што е албумин, за да се намали инциденцата на оваа компликација, иако не е покажана разлика во преживувањето во однос на оние со загуба на плазма.