Абдоминална траума SpringerLink

Терапија на повреди на паренхимните органи

Третман на повреди на цврсти органи

Резиме

Абдоминалната траума продолжува да биде предизвик во секојдневната клиничка пракса, бара структурирано управување со цел брза дијагностика и терапија за намалување на морбидитетот и морталитетот. Особено, кршењето на паренхимните органи ја одредува прогнозата и текот на пациентот. Во случај на повреди на црниот дроб и слезината, примарен предизвик е да се контролира крварење од витално значење, во случај на повреди на панкреасот, особено треба да се избегнуваат септички компликации. Важно е да се прилагоди хируршката терапија според моделот на повреди и општата состојба на пациентот.

Апстракт

Абдоминална траума е сè уште предизвик во клиничката пракса. Потребна е структурирана рутина за управување за да се обезбеди брзо дијагностицирање и лекување за да се намали морбидитетот и морталитетот. Повредите на цврстите органи имаат особено силно влијание врз прогнозата и клиничкиот тек на пациентот. Во случај на хепатобилијарна и слезина траума главниот предизвик лежи во потребата да се контролира опасно по крварење, додека кај повредите на панкреасот примарна цел е избегнување на септички компликации. Од суштинско значење е да се прилагоди оперативниот третман на повредите на пациентот и општата хемодинамичка состојба.

Инциденцата на абдоминална траума кај пациенти со повеќе трауми е околу 20% во Германија, а 95% од случаите се тапи повреди [3]. Паренхимните органи се најчесто повредени, со слезината и црниот дроб почесто погодени, додека повредите на шупливите органи или панкреасот се поретки [3, 17] (Таб. 1).

Бидејќи трауматските повреди на абдоменот се оптоварени со висок морбидитет и леталитет, брзата дијагноза и насочената терапија на повредите на органите се од одлучувачка важност. Причините за високата смртност лежат од една страна во фаталните компликации на крварење, од друга страна кај постоперативните септички компликации и зголемените стапки на откажување на органите [13].

Целта на управувањето со траумата е брзо да се дефинираат степенот и прогнозата на абдоминалната траума со цел да се утврдат приоритетите и редоследот во дијагностицирањето и терапијата. Особено, третманот на повредите на паренхимните органи бара диференцирана хируршка и/или конзервативна терапија во зависност од тежината на повредата на органот и целокупната состојба на пациентот. Во продолжение, претставени се типичните повреди на органите, како и концептите за соодветна терапија за повредите.

Концепти за општа терапија

Пенетрирачка абдоминална траума

Локацијата и големината на влезната рана никогаш не смеат да се користат за да се утврди обемот и локализацијата на интраабдоминалната повреда.

Сонографијата се користи како основна дијагноза за откривање на слободна интраабдоминална течност. Ако течноста е слободна и циркулаторниот систем е нестабилен, веднаш треба да се изврши лапаротомија.

Прострелни рани

Ако циркулаторниот систем е стабилен, може да се извршат понатамошни прегледи за сликање (КТ на абдомен/градниот кош, Х-зраци на стомакот/градниот кош) со цел да се локализира евентуален проектил и да се исклучат перфорациите на шупливи органи и други придружни повреди.

Убодни рани

Абдоминална траума од овој тип се јавува во 30% од случаите без повреда на перитонеумот. Затоа, ако циркулаторниот систем е стабилен, подетална, дипломирана дијагноза е оправдана. Во случај на површни рани, треба да се изврши локална ревизија на рани со последователен мониторинг на пациентите. Доколку повредата на предниот лист на фасција е очигледна за време на истражувањето на раната и слободната абдоминална течност може да се открие со ултразвук, треба да се изврши истражна лапароскопија. Ова може да обезбеди решителни дијагностички информации и исто така ја вклучува можноста за истовремена терапија. Во случај на циркулаторна нестабилност без ултразвучно откривање на интраабдоминална течност, мора да се разгледа и торакална повреда, без оглед на локацијата на пункција и поврзана соодветна дијагностика (слика 1).

Шема за третман концепт на продорна абдоминална траума

Тапа абдоминална траума

Во Европа, продорните абдоминални повреди се убедливо најчести. Водечка причина за повреда на тапа абдоминална траума се сообраќајни несреќи и паѓања од големи височини.

Главната цел во дијагностиката е непосреден третман на витално загрозени пациенти. Пред сè, треба да се изврши ултразвук и да се разјасни циркулаторната состојба на пациентот. Во отсуство на слободна течност и стабилни циркулаторни услови, клиничкото следење со повторна проценка на сликата е оправдано по завршувањето на примарната дијагноза. Ако циркулаторниот систем е нестабилен и покрај нормалната сонографија, мора да се извршат дополнителни прегледи со цел да се исклучат понатамошните трауматски причини (на пр. Торакални повреди, фрактури на карличен прстен). Ако има докази за слободна абдоминална течност и циркулаторна нестабилност, во принцип постои индикација за итна лапаротомија.

Ако циркулацијата на пациентот е стабилна, но може да се открие слободна течност во абдоминалниот ултразвук за итни случаи, треба да се изврши КТ преглед на абдоменот за да може попрецизно да се класифицираат и лекуваат можните повреди (евентуално и со помош на лапароскопија). Ако може да се исклучи повреда која бара хируршка интервенција, можен е конзервативен третман со постојан мониторинг на болнички пациенти (Слика 2).

Шема за третман концепт за тапи абдоминална траума

Специјална терапија на паренхимните органи

Тој е најчесто оштетен орган при тапа абдоминална траума. Повредите на слезината се класифицирани според „Американското здружение за хирургија на траума“ (Таб. 2), при што 75% може да бидат доделени на I - III одделение [11].

Околу половина од пациентите со повреди на слезината првенствено се лекуваат хируршки. Ако слезината не е целосно фрагментирана или хиларните садови се искинати (одделение V), треба да се побара концепт за терапија за зачувување на органи. Околу 30% маса на слезината е доволна за да се избегнат компликациите на аспленијата [21].

Губењето на слезината значи, без оглед на возраста, зголемување на ризикот од инфекција (на пр. Рекурентен пиелонефритис, пневмонија, хепатитис и сл.) До „огромниот пост спленектомија“ (синдром ОПСИ) [5], кој има инциденца до се јавува кај 1% по спленектомијата и има стапка на смртност од 50-70% [20].

Не секоја трауматска повреда на слезината треба да се третира хируршки. Механизмот на несреќата, степенот на слезината и вкупната повреда, состојбата и возраста на пациентот се одлучувачки критериум за или против лапаротомија. Помладите пациенти со изолирана траума на слезината и стабилни циркулаторни состојби се особено погодни за конзервативна терапија. Условот за трансфузија не смее да надмине 30 ml/kg телесна тежина. Сепак, основен предуслов за конзервативна терапија е тесната клиничка, лабораториска и сонографска контрола на пациентот за 1-2 недели. Покрај тоа, оперативната подготвеност мора да се одржува во секое време, за да може да се изврши лапаротомија без одлагање во случај на секундарна руптура на слезината [14].

Различни хируршки техники и материјали се користат за лекување на трауматско раскинување на слезината, при што постапката секогаш мора да се прилагоди на моделот на повреди и на целокупната состојба на пациентот. Супкапсуларните хематоми помали од 10% од површината на органите и солзите на капсулата што не крварат, не подлабоко од 1 см во паренхимот (I степен), обично може да се третираат конзервативно. Во избрани случаи, на пр. Б. кај нестабилни пациенти, може да биде неопходна хируршка терапија со поврзување на фибрин или примена на руно од колаген за да се обезбеди хемостаза. Ова може да се изврши лапароскопски во центрите и доколку хирургот има соодветно искуство. Хируршката хемостаза е обично неопходна за поголеми субкапсуларни хематоми и солзи на капсули кои крварат (степен II). Како по правило, за ова се користат коагулации со употреба на зраци на аргон, инфрацрвен или топол воздух [8]. Покрај тоа, дефектот може да се запечати со лепак од фибрин или руно од колаген. И во овие случаи, лапароскопскиот третман треба да се смета како алтернатива на лапаротомијата кај слезат монотрауми (Слика 3).

Лапароскопски третман на трауматска лезија на слезината со употреба на лепило за фибрин и руно од колаген

Ако субкапсуларниот хематом надминува 50% од површината на органот, има длабоки паренхимски солзи или поголем интрапаренхимален хематом (III степен), слезината може да се снабди со конци или апсорбирачка мрежа по третманот со техниките опишани погоре [10]. Повредените трабекуларни садови мора да бидат селективно изложени и лигирани.

Руптираните интрапаренхимални хематоми или солзи на сегментални или хилусни садови (IV степен) бараат, покрај лигатура на повредените садови, и делумна ресекција на трауматизирано и деваскуларизирано ткиво на слезината, земајќи го предвид сегменталниот проток на крв во слезината. Ресекцијата може да се изврши со употреба на техника на фрактура на прст, ултразвук или дисекција на воден млаз, ласер и спојувач. Во специјализирани центри, како и за одредени пациенти, лапароскопскиот третман, вклучително и делумна ресекција, исто така е можен за повреди од IV степен.

Со целосна деваскуларизација или тотална фрагментација на слезината (степен V), можна е само спленектомија [4] (дијаграм 3).

Шема за третман на концепт на трауматска руптура на слезината

Обидот за хетерототопско автотрансплантација на функционални фрагменти на слезината во поголемиот оментум по спленектомијата не се докажа во клиничката пракса и се спроведува само повремено [20].

црн дроб

По слезината, тој е втор најчесто заболен орган при тапи абдоминални повреди. Леталноста кај траумата на црниот дроб е висока како резултат на компликации во крварењето и истовремени интраабдоминални повреди, кои се јавуваат во 50% од случаите, и е помеѓу 10 и 25% [2, 19].

Терапијата зависи од сериозноста на повредата (Таб. 3).

65-80% од повредите на црниот дроб можат да бидат доделени на I и II одделение [9]. Ако циркулацијата на пациентот е стабилна, можна е конзервативна терапија под интензивен медицински надзор. Треба да се изврши лапаротомија ако класификацијата е нејасна, циркулаторниот систем е нестабилен или постои сомневање за интраабдоминално крварење. Едноставна обезглавување и површни паренхимални солзи (I, II и можеби III степен) може да се третираат со привремена компресија, паренхимски конци, инфрацрвена или аргонска коагулација, како и руно од колаген или лепак од фибрин. Доколку горенаведените мерки не обезбедат соодветна хемостаза, артерискиот и порталниот венски прилив може да биде задушен со оклузија на хепатодододеналниот лигамент (т.н. маневар на Прингл). Пред да се изврши маневарот Прингл, мора да се исклучат придружните повреди на слезината и панкреасот за да се избегнат компликации поврзани со метеж во крварењето. Ако крварењето опстојува дури и по оклузија на црниот дроб при проток, мора да се земе предвид повреда на вените на црниот дроб и/или ретрохепатичната вена кава. Хируршки третман на повреди во оваа област бара целосна васкуларна изолација на црниот дроб перфузија.

Генерално, по примарната нега на трауматската руптура на црниот дроб, се очекуваат 30% доцни компликации, при што секундарно крварење, апсцеси, билиоми и билијарни фистули се главниот фокус.

панкреас

Неговите повреди се ретки во абдоминална траума поради ретроперитонеалната локација под повредите на паренхимните органи. Тие се движат од контузии и лацерации без вклучување на канал до руптура на органи и уништување на паренхим со вклучување на канал [11] (Таб. 4).

Посебно се проблематични повредите со учество на бандата поради септички компликации. Повредите на панкреасот честопати бегаат од дијагностика на слики, што меѓу другото. го објаснува високиот морбидитет и морталитет на овие трауми. Најчести компликации се апсцеси, фистули и панкреатит [6].

Формирање на псевдоцисти на панкреас се очекува како долгорочна последица на панкреасна траума, но овие спонтано се повлекуваат во над половина од случаите.

литература

Ангштат Ј, arарел Б, Мориц М и др. (1989) Хируршко управување со сериозна траума на црниот дроб: улога за трансплантација на црн дроб. Ј Траума 29: 606-608

Ауфмолк М, Наст-Колбе Д (2001) Траума на стомакот. Хирург за траума 72: 861-875

Барденхеер М, Обертаке У, Вајдас Ц и др. (2000) АГ политраума на ДГУ - Епидемиологија на сериозно повредените. Хирург за траума 103: 355-363

Buntain WL, Lynn HB (1979) Спленорафија: промена на концептите за трауматизирана слезина. Хирургија 86: 748-760

Chattopadhyay B (1989) Спленектомија, пневмококна вакцинација и антибиотска профилакса. Br J Hosp Med 41: 172-174

Cogbill GL, Moore EE, Morris JA et al. (1991) Дистална панкреатектомија за траума. Мултицентрично искуство. Ј Траума 31: 1600-1606

Cue J, Cryer G, Miller F et al. (1990) Пакување и планирано повторно истражување за хепатално и ретроперитонеално крварење: критично рафинирање на корисна техника. Ј Траума 30: 1007-1011

Dunham CM, Cornwell EE, Militello P (1991) Улогата на коагулаторот на зракот на аргон во спасувањето на слезината. Surg Gynecol Obstet 173: 179-182

Фелисијано ДВ, Jordanордан ГЛ, Битондо ЦГ и др. (1986) Управување со 1000 последователни случаи на хепатална траума. Ен Сург 204: 438-445

Lange DA, Zaret P, Merlotti GJ et al. (1988) Употребата на апсорбирачка мрежа кај слезината траума. Ј Траума 28: 269-275

Мур ЕЕ, Когбил ТХ, Малангони м-р и др. (1990) Скалирање на повреди на органи. II: панкреас, дуоденум, тенкото црево, дебелото црево и ректумот. Ј Траума 30: 1427-1429

Мур ЕЕ, Когбил Т.Х., Јуркович Г.Ј. и др. (1995) Скалирање на повреди на органи: слезината и црниот дроб. Ј Траума 38: 323-324

Наст-Колб Д, Трупка А, Руххолц С и др. (1998) Абдоминална траума. Хирург за траума 101: 82-91

Patcher HL, Guth AA, Hofstetter SR et al. (1998) Промена на моделите во управувањето со слезината траума: влијанието на неоперативното управување. Ен Сург 227: 708-719

Patton JH, Lyden SP, Croce MA et al. (1997) Траума на панкреасот. Поедноставено упатство за управување. Ј Траума 43: 234-241

Рид Р, Мерел Р, Мејерс В и др. (1992) Континуирана еволуција во пристапот до сериозна траума на црниот дроб. Ен Сург 26: 524

Schiefers K, Gerometta P (1981) Тапа и продорна абдоминална повреда. Лангенбек Арх Сург 355: 354-360

Сидо Б, Гренахер Л, Фриес Х и др. (2005) Абдоминална траума. Ортопед 34: 880-888

Staib L, Aschoff AJ, Henne-Bruns D (2004) Абдоминална траума - управување насочено кон повреди. Хирург 75: 447-467

Трауб А, Гибинк Г.С., Смит Ц и др. (1987) Слезична ретикулоендотелијална функција по спленектомија, поправка на слезината и автотрансплантација на слезината. N Engl J Med 317: 1559-1564

Treutner KH, Bertram P, Schumpelick V (1993) Принципи на одржување на слезината кај тапа абдоминална траума. Хирург 64: 860-886

Конфликт на интереси

Нема судир на интереси. Соодветниот автор уверува дека нема никакви врски со компанија чиј производ е именуван во статијата или компанија што продава конкурентски производ. Презентацијата на темата е независна, а презентацијата на содржината е неутрална за производот.

Информации за авторот

Придружници

Оддел за хирургија, Универзитетски медицински центар Шлезвиг-Холштајн, кампус Либек, Рацебургер Але 160, 23538, Либек, Германија

П. Хилдебранд, Ц. Хиндел, У.Ј. Роблик и Х.П. фрактура

Може да го барате овој автор и во PubMed Google Scholar