Акутен и хроничен панкреатит Зм-онлајн
И акутниот и хроничниот панкреатит се едни од најчестите болести на гастроинтестиналниот тракт. Тие во никој случај не се секогаш предизвикани од прекумерна потрошувачка на алкохол, но можат да имаат сосема различни причини.
Задача на панкреасот во шемата за илустрација: Frank Geisler/lmedicalpicture
Инциденцата на акутен панкреатит во моментов се проценува на 10-46 нови случаи на 100.000 жители годишно, при што инциденцата на болеста покажува тренд на зголемување. Покрај потрошувачката на алкохол, најважни причини се жолчни камења и непожелни несакани ефекти од терапијата со лекови.
На пример, панкреатитисот е опишан како реакција на внесувањето на разни лекови, како што се валпроат, азатиоприн, метронидазол и исто така широко користени лекови како циметидин, еналаприл, хидрохлоротиазид или еритромицин и симвастатин, иако ова се само неколку примери.
Централниот симптом е болка во горниот дел на стомакот
Акутниот панкреатит станува забележлив со непријатност во горниот дел на стомакот во форма на појас и често многу силна висцерална болка, како и гадење и повраќање. Нарушувањето треба да се дијагностицира ако, во случај на такви симптоми, лабораториски тестови покажат дека серумските нивоа на дигестивните ензими липаза и амилаза формирани од панкреасот се до трипати повеќе од нормата.
Прогнозата на пациентот зависи од соодветната форма на болеста, при што мора да се направи разлика помеѓу акутен интерстицијален-едематозен и акутен хеморагичен-некротизирачки панкреатит. Додека интерстицијално-едематозната форма обично може да се излечи, а стапката на смртност е под еден процент, хеморагично-некротизирачката форма е многу опасна болест со стапка на смртност од 10 до 24 проценти.
Храната оставена сама по себе нема многу смисла
Замената на загубата на течност е терапевтски важна, при што исто така мора да се земе предвид и поместувањето на течноста во различните делови на телото. Покрај тоа, често се нарачува и отсуство за храна, што според професорот др. Маркус М. Лерч од Универзитетската болница во Грајфсвалд има смисла ако се појави паралитичен илеус како резултат на панкреатит.
Иако пациентите генерално прифаќаат апстиненција од храна поради гадење и повраќање, мерката нема никакво влијание врз прогнозата на пациентот, според Лерч. Според него, идејата дека панкреасот може да се „имобилизира“ со оваа мерка е погрешна. Наместо тоа, различни студии покажаа дека егзокрината функција на панкреасот е блокирана сама по себе во случај на панкреатит и затоа апстиненцијата од храна мора да се смета за бесмислена.
Лекарот, сепак, смета дека хранењето на ентералната цевка е најдобро решение. Бидејќи од гледна точка на гастроентерологот, парентералната исхрана исто така не е без проблеми. Тоа е поврзано со одреден ризик од компликации, бидејќи може да доведе до инфекции на централниот нервен катетер, како и до атрофија на цревните ресички со дополнителен ризик од преместување на бактериите од цревата. Особено се плаши од ваква реакција во случај на хеморагичен-некротизирачки панкреатит, бидејќи бактериите можат да ја колонизираат некротизираната област, што го зголемува ризикот од заразена некроза или панкреасен апсцес за заболениот пациент.
Бидејќи акутниот панкреатит е поврзан со масовна болка во висцералните органи, на пациентите им треба соодветно управување со болката. Според професорот Лерч, примарно се индицирани опиоидни аналгетици, бидејќи долготрајната континуирана инфузија на локални анестетици, која се користи во Германија подолго време, не е доволно ефикасна. Поради многу високиот интензитет на болка, торакалната перидурална анестезија во моментов се тестира во некои центри за лекување на болката, како што неодамна објави гастроентерологот на настан за медицинска обука организиран од Фолк Фондација.
Улогата на пробиотиците е контроверзна
Во моментов се дискутира за степенот до кој е индицирана општата профилактичка антибиотска терапија за акутен панкреатит. Тоа е затоа што додека пациентите со заразена некроза особено имаат корист од таквата мерка, антибиотиците можат да помогнат во изборот на отпорни микроби кај неинфицирани пациенти.
Исто така контроверзен е и долгиот пропагиран третман со пробиотици, кој ја следи идејата дека генералниот ризик од инфекција е намален од микроорганизмите. Бидејќи една неодамнешна студија од Холандија покажува дека администрацијата на пробиотици може дури и да го зголеми ризикот од смртност. „Затоа е застарено додека не се разјасни позадината на овие наоди“, вели Лерч.
Општо, според неговите изјави, терапевтскиот концепт се промени во текот на изминатите неколку години од поагресивен хируршки пристап кон конзервативно интервентно управување. Според сегашните идеи, постои само индикација за хируршка интервенција во случај на некротизирачки панкреатит. Дури и тогаш, според гастроентерологот, треба да се избегнува отворена некросектомија, ако е можно, бидејќи таквата операција е поврзана со висока смртност. Ако е можно, треба да се даде предност на лапароскопски помогнатата постапка и инсталирање на перкутана дренажа, со понови процедури како трансгастрична или трансдуоденална ендоскопска некросектомија се повеќе користени како алтернативи.
Хроничен панкреатит
Слично на акутниот панкреатит, хроничниот панкреатит е релативно вообичаено гастроентеролошко нарушување.Тоа е воспалително и фиброзно заболување што доведува до неповратно оштетување на панкреасот. Неговата инциденца е 8,2, а преваленцата е 27,4 на 100 000 жители. Во повеќето случаи, присутен е токсичен-метаболички панкреатит, главните причини се алкохолот, но исто така и пушењето, хиперкалцемијата и хиперлипидемијата. Може да биде и идиопатски хроничен панкреатит, генетско нарушување или автоимуно заболување. Сепак, и генетскиот и автоимуниот хроничен панкреатит се ретки. Околу 70 до 80 проценти од заболувањата се според професорот др. Јоаким Меснер, Лајпциг, предизвикан од алкохол; Во околу 20 проценти од случаите, причината не може да се утврди и идиопатски хроничен панкреатит е присутен.
Кај хроничен панкреатит, во панкреасот се јавуваат напади на воспалителни реакции, кои последователно се повеќе нарушени во нивните егзокрини и ендокрини функции.
Долгорочна висока смртност
Аналогно на акутен панкреатит, симптомите на хроничната форма на болеста се фокусираат на епигастрична болка во облик на појас. Покрај тоа, обично постои губење на тежината и други последици од нарушена функција на панкреасот, како што се стеатореја и дијабетес мелитус. Во понатамошниот тек на болеста, може да се појават уште посериозни компликации како што се стеноза на канали и стегања и, како последица на тоа, пречки и цистични лезии, некрози, инфекции, па дури и сепса и карцином на панкреас.
Болеста се дијагностицира врз основа на клиниката, при што дијагнозата се поставува со користење на слични методи како што се ултразвук и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (ERCP), метод за испитување на билијарни и панкреасни канали. Сепак, оваа постапка бара строги индикации бидејќи може за возврат да предизвика акутен панкреатит како компликација. Според професорот Лерч, ризикот за ова е пет до десет проценти.
Апстиненцијата од алкохол е најважната терапевтска мерка
Исто така, не постои каузална терапија за хроничен панкреатит, што ја објаснува високата смртност, што според приватниот предавач др. Ханс Сајферт од Олденбург е 50 проценти во текот на 25 години по дијагнозата. Главната причина за ова се компликациите што се јавуваат во пресрет на хронично воспаление.
Особено во случај на токсично-метаболички панкреатит, изоставувањето на штетни материи, а со тоа и апстиненцијата од алкохол е од централна терапевтска важност. Покрај тоа, апстиненцијата од никотин е прогностички значајна, бидејќи пушењето кај хроничен панкреатит е поврзано со значително зголемен ризик од развој на карцином на панкреас.
Слично на акутен панкреатит, симптоматската терапија првенствено се користи кај хронични заболувања. Фокусот е скоро секогаш на ефективен третман со аналгетик, при што обично треба да се следи режимот на третман на СЗО за хронична болка. Дадени се примарно периферни ефективни аналгетици, кои треба да се комбинираат во втората фаза со невролептици или едноставни опиоиди како што е трамадол. Доколку оваа терапија не е доволна, се користат и високо ефективни опиоиди кои не се администрираат како што се бара, но според фиксен распоред кој е прилагоден на симптомите на болка и времетраењето на дејството на соодветните лекови.
Терапија на компликации
Ако функцијата на панкреасот е веќе ограничена, тоа мора да се земе предвид терапевтски. Според професорот Лерч, панкреасните ензими мора да бидат заменети со лекови ако слабеењето е повеќе од десет проценти од телесната тежина, ако има стеатореја со излачување на фекални маснотии над 15 g/умре или пациентот страда од диспептични симптоми со тежок метеоризам и/или дијареја.
Обично се администрира панкреатин, екстракт од панкреас на свињи. Подготовките содржат разни ензими кои инаку се произведуваат од панкреасот и го регулираат варењето на храната. Овие вклучуваат липаза, амилаза, трипсин и хемотрипсин. На пациентите им се препорачува да имаат три главни оброци и три помали закуски помеѓу оброците. Покрај тоа, може да биде неопходна замена на витамини растворливи во масти и назначување на блокатор на гастрична киселина.
Третман како за дијабетес тип 1
Ако се појави дијабетес мелитус, ова се должи на апсолутен недостаток на инсулин како резултат на уништување на бета-клетките што произведуваат инсулин во панкреасот. Третманот со орални антидијабетични агенси кои присилуваат формирање на инсулин во бета клетките или го зголемуваат дејството на инсулин не е ефикасен. Наместо тоа, пациентите со хроничен панкреатит и дијабетес мора да бидат третирани како дијабетичари тип 1 со помош на замена на инсулин.
Исто така, се појавува страв од појава на цисти на панкреас како компликација. Доколку се развијат соодветните промени, нивниот облик, големина и локација мора да се разјаснат и внимателно да се следи нивниот понатамошен развој. Ова обично се прави со помош на ултразвук и, неодамна, сè повеќе, со користење на ендоскопски ултразвук. Иако оваа постапка обезбедува значително подобри резултати, останува тешко да се направи разлика помеѓу бенигни цистични лезии и малигни промени во смисла на карцином на панкреас. Сепак, ова е важно за долгорочната прогноза на пациентот, бидејќи карциномот на панкреас е најважната диференцијална дијагноза кај хроничен панкреатит.
Голем ризик од рак на панкреас
Исто така, треба да се има предвид дека хроничниот панкреатит сам по себе е поврзан со масовно зголемен ризик од карцином на панкреас. Ризикот е зголемен за околу 16 пати, па дури и поголем со автоимун и исто така со генетски хроничен панкреатит.
Ако се појави карцином на панкреас, тој мора да се открие и третира рано, бидејќи во спротивно, прогнозата на пациентот е многу ограничена. Според Сајферт, постои можност само за долгорочно преживување доколку туморот се ресецира во рана фаза. Ако ова не успее, хемотерапија со гемцитабин или 5-флуоро-урацил е стандардна и, доколку е потребно, палијативна хемотерапија за напреднат или нересективен тумор.
Покрај акумулацијата на течности и цистични промени, може да се појават и некроза и инфекции, како кај акутен панкреатит, и да се одреди понатамошниот терапевтски пристап. На пример, ако панкреасната циста крвари или пукне, може да биде неопходна итна операција. Во спротивно, кога ќе се појават цистични лезии, може да се почека да се види дали тие ќе се повлечат спонтано.
Ендоскопски и оперативни зафати
Понатамошен третман, обично хируршки или ендоскопски, е индициран, за големи цисти и псевдоцисти, за промени што предизвикуваат значителна болка кај пациентот и за инфекции.
Ако настане формирање камен или стенози и затегнувања на панкреатичниот канал или жолчниот канал, може да биде неопходна ендоскопска дренажа и евентуално поставување на стент. Општи препораки за тоа кога да се продолжи ендоскопски и кога хируршки не се можни при хроничен панкреатит. И двата методи можат да ги ублажат симптомите, но нема компаративни студии со поголем број случаи. Затоа е потребен индивидуален пристап кој се заснова на соодветната компликација. Секогаш кога е можно, на ендоскопските процедури обично им се дава приоритет, особено при подобрување на дренажата.
Ако симптомите и компликациите веќе не можат да се справат конзервативно и/или со минимално инвазивни интервенции, нема начин да се справи со операцијата. Идеално, третманот се одвива во соодветно искусен центар, во кој работи искусен ендоскопист, како и хирург искусен во хирургија на панкреас.
Кристин Ветер
Ул. Меркеничер 224
50735 Келн
Од гледна точка на стоматологијата
Акутен панкреатит предизвикан од лекови
Акутен панкреатит ретко може да се појави поради интеракции со лекови. Специфични бројки не се достапни за оваа болест, но се претпоставува дека акутен панкреатит предизвикан од лекови може да се појави почесто отколку што се очекуваше. Не постојат доволно специфични дијагностички тестови за оваа одредена етиологија. Критериуми кои укажуваат на таква болест се временската врска помеѓу употребата на лекови и воспаление на панкреасот, исклучување на други причини, престанок на проблемот по прекин на лекот и повторување на симптомите по повторно земање на фармацевтски препарати. Помладите луѓе, жени и пациенти со Кронова болест може да се идентификуваат како ризична група.
Подобни лекови
Повеќе од 100 различни лекови како што се азатиоприн (имуносупресив), еритромицин (антибиотик), карбамазепин (анти-епилептик) и рамиприл (ACE инхибитор) се поврзани со развој на акутен панкреатит во минатото. Како значење за забите тука, на пример, е дека преголема доза на парацетамол или, во ретки случаи, внес на клиндамицин, макролиден антибиотик што се препорачува за профилакса на ендокардитис во случај на алергии на пеницилин, може да доведе до оваа болест.
Појавата на поплаки во смисла на акутен панкреатит (клинички акутна болка во областа на горниот дел на стомакот, која може да зрачи во грбот во форма на појас, гадење, повраќање, запек и треска) исто така може да се припише на несаканите ефекти на пропишаните лекови. Лабораториски параметри (зголемена серумска концентрација на панкреасните ензими трипсин, амилаза и панкреасна липаза) се користат за да се заврши дијагнозата. Поради можниот драматичен тек на акутен панкреатит, овде е потребно брзо дејство. Од една страна, станува јасно дека анамнестичкиот поглед на лековите на пациентот може да биде одлучувачки. Од друга страна, лекарот што посетува треба да биде претпазлив за поплаки на панкреасот во тесна врска со новите лекови на пациентот.
Важноста на евидентирање на комплементарни и алтернативни лекови во предоперативниот амбиент
Употребата на комплементарна и алтернативна медицина (CAM) најде широко прифатено население во последните неколку децении. Причини за ова може да бидат често пониските трошоци, достапноста без лекарски рецепт и маркетингот како природен производ - со тоа наводно безбеден и промовира здравје. Сепак, потенцијално токсичните лекови (дигиталис - лисица, кинин - дрво кинхона, винкристин - розов катарант, паклитаксел - тропски даб) се добиваат директно од растенија. Етикетата „природен производ“ не секогаш значи безопасни препарати без несакани ефекти. Особено во случај на пациенти кои треба да се оперираат, важно е лекарот што лекува да добие преглед на лековите за да може да ги утврди овие ризици и несакани ефекти. Меѓутоа, во предоперативната анамнеза, пациентите често не се прашуваат за употребата на CAM, молчат за тоа или веруваат дека хербалните производи всушност не се лекови.
Како и да е, земањето CAM производи влијае на коагулација (зголемена тенденција за крварење со лук, гинко и женшен), крвен притисок (хипотензија со рибино масло и коензим Q-10), баланс на електролити (со препарати од палмето, зелен чај и трн од млеко) и хипогликемија ( со глукозамин) познат и не може да се исклучи. Можно е ненамерно продолжување на анестетичките ефекти (како на пример со женшен). Поради овие несакани ефекти, Американското здружение на анестезиолози препорачува сите производи за CAM да се прекинат две до три недели пред изборната хирургија.
Сумирајќи, поради обемната интеракција на производите КАМ, има потреба да се креираат прецизни упатства за предоперација и проширено едукација на пациентите.
ПД Др. Д-р Моника Даулбендер
Универзитетска медицина КöР на
Универзитетот Јоханес Гутенберг во Мајнц
Поликлиника за стоматолошка хирургија
Аугустплац 2, 55131 Мајнц
Д-р Пер В. Чембрлен
Клиника за орална и максилофацијална хирургија
Аугустплац 2, 55131 Мајнц